Решение № 10409 от 6.08.2018 г. на ВАС по адм. д. № 5890/2017 г.

Решение № 10409 от 6.08.2018 г. на ВАС по адм. д. № 5890/2017 г., VI о., докладчик съдията Николай Гунчев Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административно-процесуалния кодекс (АПК) . Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - Б., подадена от процесуалния представител по пълномощно Т. С.-Х. (служител с юридическо образование) против решение № 372 от 07.03.2017 г., постановено по административно дело № 447/2016 г. по описа на Административен съд - Б.. П. съображения, относими към касационните основания по чл. 209, т. 3, предл. 1 и 3 от АПК - нарушение на материалния закон и необоснованост, касаторът моли за отмяна на съдебното решение. Обосновава и теза за законосъобразност на отменената с него писмена покана, поради което иска същата да бъде потвърдена. Претендира и присъждане на юрисконсултско възнаграждение и направените съдебно-деловодни разноски за двете съдебни инстанции. Ответникът по касация - "МБАЛ (Многопрофилна болница за активно лечение) Д. М." ЕООД гр. Б., чрез повереника си адв. Кокаларова в писмен отговор аргументира теза за неоснователност на касационната жалба и моли същата бъде оставена без уважение, а решението на първоинстанционния съд да се потвърди като правилно. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост и основателност на касационната жалба и неправилност на оспореното с нея съдебно решение като постановено при съществено нарушаване на съдопроизводствените правила (касационно основание по чл. 209, т. 3, предл. второ от АПК), поради което предлага отмяна на обжалвания съдебен акт и връщане на делото за ново разглеждане от друг състав с указания по прилагане на закона. Върховният административен съд, шесто отделение, счита касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество, касационната жалба е основателна. С подложеното на касация съдебно решение Административен съд - Б. е отменил като незаконосъобразна писмена покана изх. № 29-02-120/05.02.2016 г., издадена от директора на РЗОК - Б., и е осъдил РЗОК - Б. да заплати на "МБАЛ Д. М." ЕООД със седалище и адрес на управление в гр. Б., кв. В., ул. "А. С.", представлявано от управителя д-р Д. П. Б., съдебно-деловодни разноски в размер на 738 лева. С решение № 620 от 10.04.2017 г., постановено по същото дело, съдът е допуснал поправка на очевидна фактическа грешка в решение № 372/07.03.2017 г., като е постановил текстът в диспозитива "738" да се чете "1 738 (хиляда седемстотин тридесет и осем". С отменения административен акт "МБАЛ Д. М." ЕООД гр. Б. на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО (Закона за здравното осигуряване) е приканено да възстанови заплатените от РЗОК - Б. на изпълнителя на болнична медицинска помощ неоснователно получени суми за лечение на пет здравноосигурени лица (ЗОЛ) по КП (клинична пътека) № 190, в общ размер от 17 500 лева (5х3 500 лв.). За да постанови този резултат, първоинстанционният съд е приел, че оспорената пред него писмена покана е незаконосъобразна, защото е издадена в противоречие с материалния закон. В мотивите на проверяваното решение е отразено, че от представените от лечебното заведение доказателства - истории на заболяването с температурни листи и снимки от ехографско изследване и от допълнителното заключение на съдебно-медицинската експертиза се установява, че алгоритъмът по клинична пътека № 190 е изпълнен в описаните в поканата случаи. В решението си първоинстанционният съд е приел, че според основното заключение на съдебно-медицинската експертиза достъпът до абдоминалните вени е или през корема или чрез така наречените ретроперитонеални достъпи, като и в двата случая има остатъчен белег по предната коремна стена. Достъпът до най-долната част на външната илиачна артерия и вена е възможен чрез повдигане и надрязване на ингвиналния лигамент. Чрез този кожен разрез, разположен под нивото на ингвиналния лигамент, може да се достигне и до сафено-феморалното съустие. При тези интервенции е задължително използването на хепарин. Премахването на пресни и/или стари тромботични маси според допълнителното заключение на вещото лице може да се извърши и чрез минимално инвазивен достъп с апаратура за аспирационна катетърна тромбектомия на фирма S. M., при която се работи постоянно с хепаринизиран серум и не се изисква допълнително използване на хепарин и попълването на температурни листи за изписването му. Според заключението на вещото лице, "МБАЛ Д. М." ЕООД разполага с такава апаратура Rotarex и Aspirex, която сама въвежда хепаринизиран разтвор. Тази техника позволява да се достигне до илиачните вени чрез достъп в подбедрицата или в задколянната ямка, както и да се използва комбиниран достъп с пункция или разрез в слабинната гънка - т. нар. "надрязване на ингвиналния лигамент". Административен съд - Б. е направил извод, че това опровергава твърдението на административния орган за непълен обем от дейности. Прието е, че описаните в медицинските документи дейности са реално извършени и сумите за тях не са получени без основание. Изводът на съда за материална незаконосъобразност на атакувания пред него индивидуален административен акт е необоснован и в противоречие с материалния закон, като има за последица постановяването на неправилно по смисъла на чл. 209, т. 3, предл. 1 и 3 от АПК решение. В процесният казус неправилно в нарушение на изискването на чл. 202 от Гражданския процесуален кодекс (ГПК), чиято приложимост в съдебно-административния процес е обусловена от препращащата разпоредба на чл. 144 от АПК, административният съд е основал решението си само и единствено на изготвените по делото основна и допълнителна съдебно-медицинска експертиза, без да вземе в предвид дали си кореспондират помежду си и дали не противоречат, а се потвърждават от писмените доказателства по делото. В хода на съдебно-административното производство пред първата инстанция е установено, че между "Многопрофилна болница за активно лечение Д. М." ЕООД и Националната здравноосигурителна каса е сключен договор № 020903/24.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, описани в чл. 1 от договора. Със заповед № РД-09-473/08.05.2015 г. директорът на РЗОК - Б. е разпоредил да се извърши проверка на "Многопрофилна болница за активно лечение "Д. М." ЕООД по изпълнението на договора за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 1, № 45, № 51, № 141 и № 190 за медицинските дейности през месец март 2015 г., които са отчетени и заплатени от НЗОК. Впоследствие заповедта е изменяна няколко пъти с последващи заповеди № РД-09-496/15.05.2015 г., № РД-09-592/08.06.2015 г. и № РД-09-729/02.07.2015 г. Лекари-контрольори в отдел "ДКИОД" в РЗОК - Б. са извършили проверката и са обективирали резултатите от нея в констативен протокол № 1031/07.08.2015 г., в който е прието за установено следното: 1) В лечебното заведение е хоспитализирано ЗОЛ А. Д. К. по КП № 190 с ИЗ 2072 от 04.03.2015 г. до 07.03.2015 г. Поставена е диагноза флебит и тромбофлебит с друга локация, флеботромбоза, илиофеморалис синистра, варицес крурис синистра. Към ИЗ е приложен оперативен протокол № 1170/05.03.2015 г., от който е видно, че ".... след надрязване на ингвиналния лигамент, мобилизация и под проксимален и дистален контрол се инцизира на ВИЕ и се евакуира субстрат с пролонгирана давност". С оглед установеното проверяващите приемат, че тази дейност не е извършена на пациента по време на хоспитализацията. Позовават се на медицинските документи, в които не се съдържат убедителни данни за тромбоза на вена илиака екстерна (ВИЕ) и на факта, че при изследването Е. Д. тромбозата е описана шаблонно като "субтотална оклузия на ВИЕ", без да се посочи видът й. Излагат довод, че тромбозата на ВИЕ е състояние с потенциално висока опасност за живота на пациента поради възможността от тромбоемболия на белодробната артерия, и подчертават, че подобна опасност не е обсъждана в диагностично-лечебен план. Посочват и, че не са взети мерки за предотвратяване на опасността чрез прилагане на антикоагуланти от хепаринов тип, което е в противоречие с изискванията за такава тежка диагноза. (В мотивите на съда е прието, че фактическите констатации се подкрепят от приложените към протокола анкетна карта от здравноосигуреното лице Костов, ИЗ № 2072, оперативен протокол № 1170/05.03.2015 г., предоперативна епикриза, ехографско изследване с поставена следоперативна диагноза, направление за хоспитализация, епикриза от отделение по съдова хирургия и формуляр за извършената операция, с описание на анамнеза, обективно състояние, хематологични и биохимични изследвания на кръвта.) Предвид установените данни проверяващите са формирали извод, че дейността по КП № 190 за този пациент не е извършена в пълен обем. 2) В лечебното заведение е хоспитализирано ЗОЛ Ж. И. С. по КП № 190 с ИЗ № 2068 от 04.03.2015 г. до 07.03.2015 г. Поставена е диагноза флеботромбоза илиофеморалис декстра, варицес крурис декстра. Приложен е оперативен протокол № 176/04.03.2015 г., в който е вписано, че ".. ... след надрязване на ингвиналния лигамент, мобилизация и под проксимален и дистален контрол се инцизира на ВИЕ и се евакуирани пресни тромботични маси". Проверяващите са стигнали до извода, че тази дейност не е извършена на пациента по време на хоспитализацията. Позовават се на медицинските документи, като според тях те не съдържат убедителни данни за тромбоза на вена илиака екстерна и на обстоятелството, че при изследването Е. Д. тромбозата е описана шаблонно като "субтотална оклузия на ВИЕ", без да се посочи видът й. Излагат извод, че тромбозата на ВИЕ е състояние с потенциално висока опасност за живота на пациента поради възможността от тромбоемболия на белодробната артерия, и подчертават, че подобна опасност не е обсъждана в диагностично-лечебен план. Посочват и, че не са взети мерки за предотвратяване на опасността чрез прилагане на антикоагуланти от хепаринов тип, което е в противоречие с изискванията за такава тежка диагноза. (В мотивите на съда е прието, че фактическите констатации се подкрепят от приложените към протокола анкетна карта от здравноосигуреното лице Столева, ИЗ № 2068, оперативен протокол № 176/04.03.2015 г., предоперативна епикриза, ехографско изследване с поставена следоперативна диагноза, направление за хоспитализация, епикриза от отделение по съдова хирургия и формуляр за извършената операция, където са описани анамнеза, обективно състояние, хематологични и биохимични изследвания на кръвта.) С оглед установеното проверяващите са формирали извод, че дейността по КП № 190 за този пациент не е извършена в пълен обем. 3) В лечебното заведение е хоспитализирано ЗОЛ В. М. В. по КП № 190 с ИЗ № 2074 от 04.03.2015 г. до 07.03.2015 г. Диагностициран е с флебит и тромбофлебит с друга локация, флеботромбоза илиофеморалис декстра, варицес крурис синистра. Приложен е бил оперативен протокол № 1150/04.03.2015 г., от който е видно, че "..... след надрязване на ингвиналния лигамент, мобилизация и под проксимален и дистален контрол се инцизира на ВИЕ и са евакуирани пресни тромботични маси. Направен е извод, че тази дейност не е извършена на пациента по време на хоспитализацията. Проверяващите се позовават на медицинските документи, като считат, че те не се съдържат убедителни данни за тромбоза на вена илиака екстерна и на факта, че при изследването Е. Д. тромбозата е описана шаблонно като "субтотална оклузия на ВИЕ", без да се посочи видът й. Извеждат довод, че тромбозата на ВИЕ е състояние с потенциално висока опасност за живота на пациента поради възможността от тромбоемболия на белодробната артерия, и подчертават, че подобна опасност не е обсъждана в диагностично-лечебен план. Посочват и, че не са взети мерки за предотвратяване на опасността чрез прилагане на антикоагуланти от хепаринов тип, което е в противоречие с изискванията за такава тежка диагноза. (В мотивите на съда е прието, че фактическите констатации се подкрепят от приложените към протокола анкетна карта от здравноосигуреното лице Великов, ИЗ № 2074, оперативен протокол № 1150/04.03.2015 г., предоперативна епикриза, ехографско изследване с поставена следоперативна диагноза, направление за хоспитализация, епикриза от отделение по съдова хирургия и формуляр за извършената операция, където са описани анамнеза, обективно състояние, хематологични и биохимични изследвания на кръвта.) Лекарите-контрольори са формирали извод, че дейността по КП № 190 за този пациент не е извършена в пълен обем. 4.) В лечебното заведение е хоспитализирано ЗОЛ С. М. К. по КП № 190 с ИЗ № 2273 от 10.03.2015 г. до 13.03.2015 г. Диагностицирана е с флебит и тромбофлебит с друга локация, флеботромбоза илиофеморалис декстра, варицес крурис синистра. Приложен е оперативен протокол № 195/10.03.2015 г., от който е видно, че "... .. след надрязване на ингвиналния лигамент, мобилизация и под проксимален и дистален контрол се инцизира на ВИЕ и са евакуирани пресни тромботични маси". Изведен е извод, че тази дейност не е извършена на пациента по време на хоспитализацията, тъй като в медицинските документи не се съдържат убедителни данни за тромбоза на вена илиака екстерна и на факта, че при изследването Е. Д. тромбозата е описана шаблонно като "субтотална оклузия на ВИЕ", без да се посочи видът й. Има мотиви, че тромбозата на ВИЕ е състояние с потенциално висока опасност за живота на пациента поради възможността от тромбоемболия на белодробната артерия и е подчертано, че подобна опасност не е обсъждана в диагностично-лечебен план. Посочено е, че в случая не са взети мерки за предотвратяване на опасността чрез прилагане на антикоагуланти от хепаринов тип, което е в противоречие с изискванията за такава тежка диагноза. (В мотивите на съда е прието, че така установените обстоятелства се подкрепят от приложените към протокола анкетна карта от здравноосигуреното лице Кучкова, ИЗ № 2273, оперативен протокол № 195/10.03.2015 г., предоперативна епикриза, ехографско изследване с поставена следоперативна диагноза, направление за хоспитализация, епикриза от отделение по съдова хирургия и формуляр за извършената операция, където са описани анамнеза, обективно състояние, хематологични и биохимични изследвания на кръвта.) С оглед така описаната фактическа обстановка проверяващите са формирали извод, че дейността по КП № 190 за този пациент не е извършена в пълен обем. 5.) В лечебното заведение е хоспитализирано ЗОЛ Д. В. К. по КП № 190 с ИЗ № 2234 от 09.03.2015 г. до 12.03.2015 г. Поставена е диагноза флебит и тромбофлебит с друга локация, флеботромбоза илиофеморалис декстра, варицес крурис синистра. Приложен е оперативен протокол № 194/09.03.2015 г., от който е видно, че "..... след надрязване на ингвиналния лигамент, мобилизация и под проксимален и дистален контрол се инцизира на ВИЕ и са евакуирани пресни тромботични маси. Лекарите-контрольори са приели, че тази дейност не е извършена на пациента по време на хоспитализацията. Позовали са се на медицинските документи, като считат, че в тях не се съдържат убедителни данни за тромбоза на вена илиака екстерна, и на факта, че при изследването Е. Д. тромбозата е описана шаблонно като "субтотална оклузия на ВИЕ", без да се посочи видът й. Посочили са, че тромбозата на ВИЕ е състояние с потенциално висока опасност за живота на пациента поради възможността от тромбоемболия на белодробната артерия, и са подчертали, че подобна опасност не е обсъждана в диагностично-лечебен план, както и, че не са взети мерки за предотвратяване на опасността чрез прилагане на антиколугаланти от хепаринов тип, което е в противоречие с изискванията за такава тежка диагноза. (В мотивите на съда е прието, че така описаната фактическа обстановка се подкрепя от приложените към протокола анкетна карта от здравноосигуреното лице Калудова, ИЗ № 2234, оперативен протокол № 194/09.03.2015 г., предоперативна епикриза, ехографско изследване с поставена следоперативна диагноза, направление за хоспитализация, епикриза от отделение по съдова хирургия и формуляр за извършената операция, където са описани анамнеза, обективно състояние, хематологични и биохимични изследвания на кръвта). Предвид гореизложеното проверяващите са формирали извод, че дейността по КП № 190 за този пациент не е извършена в пълен обем. Фактическите констатации от проверката са закрепени и в протокол за неоснователно получени суми № 1032/07.08.2015 г. В него е прието, че за всяка една от хоспитализациите е получена неоснователно от лечебното заведение сума в размер на 3 500 лева. Въз основа на този протокол директорът на РЗОК - Б. е издал процесната писмена покана по чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО за възстановяване на неоснователно получена сума в общ размер на 17 500 лева. Атакуваният пред Бургаския административен съд акт представлява писмена покана по смисъла на чл. 76а, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване, за възстановяване на суми, получени без правно основание. Съгласно чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил от НЗОК суми без правно основание и това е установено от контролните органи на РЗОК, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. В разпоредбите на чл. 76а от ЗЗО е посочена процедурата за установяване на посочените задължения, както и редът за обжалване. Втората алинея на този чл. предвижда съставянето на протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. След изтичане на срока за възражение по ал. 2 директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска помощ - ал. 3 от същия член. Чл. 76, ал. 4 от ЗЗО предвижда, че поканата за възстановяване на сумите подлежи на обжалване по реда на АПК . Така посочените норми на чл. 76а от ЗЗО създават процедура, която е задължителна за административния орган. В случая визираните разпоредби са били спазени. Налице е заповед за извършване на финансова проверка и протокол за неоснователно получени суми (чиято формална доказателствена сила не е опровергана както в административното, така и в съдебното производство), който предшества процесната писмена покана. Последната съдържа достатъчно ясни фактически и правни основания, а административният орган се е позовал на протокола за неоснователно получени суми, констатациите в който представляват допълнително фактическо основание за издаване на поканата за доброволно изпълнение. Протоколът за неоснователно получени суми съдържа подробно изложение на фактическите основания за издаване на оспорената писмена покана. Дадена е възможност на лечебното заведение, изпълнител на болнична медицинска помощ, да направи възражение пред директора на РЗОК - Б. по тези констатации. В процесният случай лечебното заведение е упражнило правото си на възражение. С оглед на изложеното следва, че оспорваната писмена покана не е издадена при съществено нарушение на административнопроизводствените правила. Процесната писмена покана не е издадена и в противоречие с приложимите материалноправни разпоредби, противно на приетото от първоинстанционния съд, чиито изводи от правна страна са необосновани. По делото са били изготвени две съдебно-медицински експертизи: една основна и една допълнителна, като и двете са изготвени от вещото лице д-р А. Б. А. - експерт съдов хирург, д. м. главен асистент по съдова хирургия на МУ - В.. От основната съдебно-медицинска експертиза се установява, че в обхвата на КП № 190 попадат десцендентната аорта от ниво диафрагма до нейната бифуркация (разделянето й на две); трите нечифтни висцерални артерии и техните клонове: тринкьос цьолиакус, който се разделя на артерии към слезката, към стомаха, към дванадесетопръстника, към панкреаса и към черния дроб; горна мезентериална артерия и долна мезентериална артерия. Обект на лечение по КП № 190 са и т. нар. париетални артерии. Това са лумбалните кръвоносни съдове, основните от които са илиачните артерии. След бифукация на аортата надолу към двата крака се спускат вдясно и вляво по една обща илиачна артерия, като след няколко сантиметра всяка от тях се разделя на вътрешна и външна илиачна артерия. Вътрешната илиачна артерия има много клонове към органите в малкия таз, а външната се насочва надолу и напред, преминава под ингвиналния лигамент и продължава като обща феморална артерия. Последната се разделя само на няколко сантиметра под ингвиналната гънка на повърхностна и на дълбоко феморална артерия. Успоредно на всички тези артерии преминават венозни съдове, които носят същите имена с изключение на голямата долна празна вена, която преминава успоредно на аортата, но вдясно от нея. Всички тези вени се намират в перитонеалното и в ретроперитонеалното пространство на абдомена (корема) и се наричат абдоминални вени. Непосредствено под нивото на ингвиналния лигамент в посока надолу се намира феморален триъгълник, през който преминават феморална артерия и вена и се влива вена сафена магна в дълбоката венозна система. От представените към административната преписка оперативни протоколи, направления за хоспитализация и епикризи е видно, че на четири от лицата е поставена диагноза I80.8 флебит и тромбофлебит с друга локация, а на едно от тях - диагноза I74.5 емболия и тромбоза на илиачна артерия. Според основното заключение на съдебно-медицинската експертиза флебитът представлява възпаление на венозната стена, без образуване на съсирек. Дълбокият тромбофлебит, наричан още флеботромбоза, представлява заболяване на вените с остро настъпване при самоактивиране на триадата на Вирхов - наличие на забавен кръвен ток, наличие на увреди по венозната стена и на доказано нарушение в реологията (течливостта) на венозната кръв. Заболяването протича в три клинични периода: остър - от началото до първите 3 - 4 дни, когато има огромна опасност от откъсване на съсирека и от развитие на опасната белодробна тромбоемболия; субостър - от 5-я до 30-я ден, когато съсирекът започва да се фиксира към стената на венозния съд, и хроничен - след 30-я ден, до 6-ти или 12-ти месец, когато се осъществява лигиране на съсирека и възстановяване на проходимостта на вената. Според вещото лице отстраняването на съсирек от дълбоката венозна система е възможно чрез операция в първите часове. Артериалната емболия и тромбоза представляват артериално заболяване, което изисква подготовка и оперативно лечение до 6-тия, 12-тия час. В тези случаи се изисква ехо-доплерова диагностика и задължителна артериография. Според основното заключение на съдебно-медицинската експертиза достъпът до абдоминалните вени е или през корема или чрез така наречените ретроперитонеални достъпи, като и в двата случая има остатъчен белег по предната коремна стена. Достъпът до най-долната част на външната илиачна артерия и вена е възможен чрез повдигане и надрязване на ингвиналния лигамент. Чрез този кожен разрез, разположен под нивото на ингвиналния лигамент, може да се достигне и до сафено-феморалното съустие. При тези интервенции е задължително използването на хепарин. Това заключение е било оспореното от процесуалния представител на "МБАЛ Д. М." ЕООД гр. Б. при обсъждането му в съдебно заседание, проведено на 07.12.2016 г., като съдът е допуснал извършването на допълнителна съдебно-медицинска експертиза. По делото е представено, но не е прието по надлежния процесуален ред, като не е част от писмените доказателства, и становище на проф. Т. Захариев - началник на клиника по съдова хирургия и ангиология в "УСБАЛССА Св. Е. С.", председател на държавна изпитна комисия по съдова хирургия и методически ръководител към "МБАЛ Д. М." ЕООД, видно от лист 29 по първоинстанционното дело. В решението си Административен съд - Б. по същество изцяло се позовава на приетата по делото допълнителна експертиза, като приема, че премахването на пресни и/или стари тромботични маси според допълнителното заключение на вещото лице може да се извърши и чрез минимално инвазивен достъп с апаратура за аспирационна катетърна тромбектомия на фирма S. M., при която се работи постоянно с хепаринизиран серум и не се изисква допълнително използване на хепарин и попълването на температурни листи за изписването му. Според допълнителното заключение на вещото лице д-р А. А., "МБАЛ Д. М." ЕООД разполага с такава апаратура Rotarex и Aspirex, която сама въвежда хепаринизиран разтвор. Тази техника позволява да се достигне до илиачните вени чрез достъп в подбедрицата или в задколянната ямка, както и да се използва комбиниран достъп с пункция или разрез в слабинната гънка - т. нар. "надрязване на ингвиналния лигамент". Съгласно проверяваното съдебно решение, от допълнителното заключение безспорно се установява, че в процесните случаи е налице дълбока венозна тромбоза, за което свидетелстват приложените по делото "ехографии". В тази връзка административният съд е извел неправилният извод, че възможността за използване на минимално инвазивни методи за венозна тромбектомия в съчетание с пункция или разрез в слабинната гънка - т. нар. "надрязване на ингвиналния лигамент", за която говори вещото лице на стр. 3 от допълнителното заключение и в отговора си на въпрос 3 опровергава категорично (според първоинстанционния съд) твърдението на административния орган, че не са изпълнени описаните в оперативния протокол медицински дейности. Така изложените мотиви настоящата инстанция не възприема. Съдът назначава съдебна експертиза, когато са необходими специални знания от различни сфери на науката, изкуството, занаятите и др., за да бъдат установени факти и за изясняване на въпроси от значение за разрешаването на спора по делото - чл. 195 от ГПК . В настоящият случай на експертизата са възложени задачи, свързани с експертна оценка на медицински дейности и манипулации, преглед, анализ и оценка на медицинска документация в рамките на медицинска технология за лечение, обособена в клинична пътека, каквато оценъчна дейност е извън възможностите на съда, тъй като се изискват специално образование и практика. Употребените в допълнителното заключение на експертизата терминология, описания и анализ, изложени в констативно-съобразителната част, са в подкрепа на направените изводи, които са неясни и некатегорични и неадекватни на поставените задачи и в противоречие с приетите по делото писмени доказателства. Съдът не е длъжен да възприема заключението на вещото лице, а трябва да го обсъди заедно с другите доказателства по делото - чл. 202 от ГПК . Това означава, че съдът, при наличие на други доказателства относно фактите от значение за правилното разрешаване на спора, и тези факти са предмет на установяване, и от експертизата е длъжен да обсъди всички доказателства във връзка с установяването на тези факти и да изложи мотиви защо кредитира едни доказателства, а не приема други, включително и заключението на експертизата. По делото спорно е било дали се е извършила т. нар. "отворена" операция с разрез, извършен в корема встрани или феморалната област, или е извършена т. нар. "затворена" тромбектомия в илиячна вена. Спорно е дали се е осъществила КП № 190 или е трябвало извършените манипулации да се отчетат като КП № 196, чието лечение изисква достъп през подбедрицата. Спорен е и въпроса дали при лечението на пациентите е използван по-щадящия и инвазивен метод с апаратура Rotarex и Aspirex. Най-важният въпрос е било да се изясни дали диагнозата е правилно и вярно поставена и дали пациентите са имали дълбока тромбоза, чието лечение е осъществено, или е проведено лечение на повърхностни разширени вени, а то е минато и отчетено като лечение на дълбока тромбоза. В случая е бил безспорно установен от приложените ИЗ и анкетата на пациентите, че разрезът е в областта на подбедрицата. Единственият начин на лечение на дълбока тромбоза с разрез в областта на подбедрицата е с използването на апаратура Rotarex и Aspirex. Но от представените по делото писмени доказателства, ИЗ, епикризи, оперативни протоколи, температурен лист, ехографии, анкети с пациентите, данни за използване в операциите на такава техника не съществуват, и изводите на вещото лице по допълнителната експертиза и на първоинстанционния съд в тази насока не се подкрепят от писмените доказателства по делото. Следва да се отбележи, че двете съдебно-медицински експертизи, макар и изготвени от едно и също вещо лице, са абсолютно противоположни и противопоставими една на друга. В основната експертиза той тълкува писмените доказателства в един смисъл, после променяйки становището си, в допълнителната експертиза тълкува същите писмени доказателства в друг, обратен смисъл, натъкмявайки ги и напасвайки ги да съвпаднат с исканата от него теза в заключението. Както показва и анализа на думата "допълнително" заключение, то следва да доизясни неясни въпроси от основното и да го допълни, като премахне пропуски, непълноти и неясноти, а в случая то е напълно противоположно на основното заключение и внася още повече объркване. Съществено за изхода на спора е, че то не се подкрепя от представените по делото писмени доказателства, нито от първите разяснения на вещото лице, дадени по делото. На практика допълнителното заключение дава отговори и мнения по предоставеното от проф. Захариев становище и се изказват лични оценки за неговия опит и професионализъм, като отстрани изглежда, че именно становището на професора променя изцяло мнението и заключението на вещото лице, който му е бил и изпитващ, видно от допълнителната експертиза. Не на последно място следва да се констатира, че проф. Захариев е методологически ръководител към "МБАЛ Д. М." ЕООД, с оглед на което не следва да се цени като безпристрастно и обективно допълнителното съдебно-медицинско заключение, основано и преповтарящо мотивите на становището на професора. Предвид изложеното, направените в касационната жалба възражения в тази насока са основателни. По алгоритъма на КП № 190 клиничната пътека се счита завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от три различни групи (рубрики) кодове по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение № 24. От събраните доказателства и компетентно изготвеното от вещото лице заключение по основната експертиза (допълнителното заключение не би могло да бъде кредитирано по съображенията, изложени по-горе) е видно, че отчетената дейност не е извършена при лечението на упоменатите петима пациенти от изпълнителя на болнична медицинска помощ в пълен обем - не е извършена основната оперативна процедура по КП № 190, отчетена в РЗОК - Б., което означава, че в тези пет случая е налице неизпълнение на алгоритъма на клинична пътека № 190. Според чл. 228 от Националния рамков договор за медицински дейности за 2015 г., при отчитане и заплатена клинична пътека, когато не е изпълнен алгоритъмът на КП, липсват индикации за хоспитализация, както и други неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми. Поради това и на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО лечебното заведение следва да възстанови в бюджета на Здравната каса неоснователно заплатените му от касата суми в размер на 17 500 лв. по петте истории на заболяване, описани в писмената покана по КП № 190. За да е изпълнен алгоритъмът на клинична пътека № 190, при основната оперативна процедура, за да се достигне до ингвиналния лигамент е следвало да бъде извършен разрез, находящ се в корема, встрани от корема или във феморалната област - т. е. в областта на бедрения триъгълник, което представлява т. нар. "отворена операция". Петимата пациенти в случая обаче са оперирани с достъп в областта на подбедрицата (от коляното до стъпалото), като четирима от тях са постъпили с диагноза "разширени вени", а един с диагноза "флебит и тромбофлебит". Описаните диагнози изискват лечение на повърхностни разширени вени на крайника, където оперативните дейности са с достъп в областта на подбедрицата на съответния крак, което е видно както от основното заключение на вещото лице в отговора му на въпрос № 2, така и от отговорите на лекуваните пациенти в анкетните листи (фактът, къде е осъществен разреза, е видим за всеки пациент). По оперативният метод, описан в оперативните протоколи, не може да се извърши инцизия на абдоминални вени чрез достъп през вените на подбедрицата. Очевидно е, че в тези пет случая операция на дълбока венозна тромбоза, която е единствено основание за отчитането им по клинична пътека № 190, така както е описана в оперативните протоколи, не е извършена. Това сочи на неизпълнен обем от дейността, отчетена по КП № 190. Оперативните методи "Ротарекс" и "Аспирекс"", които професор Захариев в становището си, послужило по същество за основа на допълнителното заключение по съдебно-медицинската експертиза, твърди, че се използват в лечебното заведение, не са описани в медицинската документация по лечението на петимата пациенти, вкл. в оперативните протоколи, които са официален документ, в който следва да бъде описан целия ход на операцията, защото те удостоверяват каква операция е била извършена. Допълнителното заключение на вещото лице, освен, че противоречи на основното, не се подкрепя от писмените доказателства, събрани в хода на проверката и удостоверяващи лечението на пациентите. Предвид съществените противоречия между основното и допълнителното заключение по съдебно-медицинската експертиза, при спазване на изискванията по чл. 202 от ГПК и чл. 7 от АПК, съдът е следвало да обсъди изложеното от вещото лице заедно с останалите доказателства по делото - истории на заболяването, оперативни протоколи, анкети, от съдържанието на които не се установява при оперативните интервенции да е използван минимално инвазивен достъп с апаратурата Rotarex или Aspirex. Притежаването на такава апаратура от МБАЛ "Д. М." ЕООД не е доказано по друг начин, освен с твърдения на проф. Захариев (лице без качество в административното производство). Използване на апаратурата също не е доказано. Опровергаване на констатираната с констативния протокол и оспорената покана липса на осъществяване на описаните в оперативните протоколи дейности по надрязване на ингвиналния лигамент, мобилизация, инцизиране на ВИЕ и евакуиране на субстрат - пресен или с пролонгирана давност, затваряне с единични шевове не е осъществено в хода на съдебното оспорване на акта. Игнорирайки горното, съдът е формулирал неправилен краен извод за незаконосъобразност на оспорения пред него административен акт по смисъла на чл. 146, т. 4 от АПК, поради което неоснователно е уважил сезиралата го жалба. За пълнота на изложението следва да се отбележи неоснователността на друго от твърденията, изложени в касационната жалба, в насока, че административният съд не е следвало да кредитира по делото представените от лечебното заведение в съдебно заседание медицински документи. В хода на съдебното дирене първоинстанционният съд има право да събира нови доказателства - чл. 171, ал. 2, изр. първо от АПК. Писмени доказателства могат да се представят даже и пред касационната инстанция - чл. 219, ал. 1 от АПК. В случая представените едва в съдебното дирене доказателства от лечебното заведение не променят съществено фактическата обстановка и изводите на проверяващите органи не биха били различни от така направените с писмената покана. Те не променят правния резултат, защото не доказват изпълнение на КП № 190, както и, че при осъществените медицински интервенции и манипулации е използвана апаратура Rotarex и Aspirex. С оглед на това следва, че приетите писмени доказателства не изменят фактическата обстановка, при която е издадена писмената покана, и не подкрепят тезите, изложени от "МБАЛ Д. М." ЕООД. Гореизложеното обаче не е от естество да промени извода за неправилност на постановения съдебен акт. Възприетият от съда подход на извеждане на собствени констатации в разрез с писмените доказателства и заключението и разясненията на вещото лице по основната съдебно-медицинска експертиза, е дейност извън регламентацията на ГПК и правно-техническата логика за разрешаване на правен спор. Поради това настоящият съдебен състав намира изводите в решението за необосновани и като последица от това и в нарушение на материалния закон, което налага отмяната на проверяваното решение като неправилно. Оспорената пред първата инстанция писмена покана е издадена при спазване на всички изисквания за законосъобразност, противно на отразеното в мотивите на първоинстанционния съдебен акт, и не страда от пороци по чл. 146 от АПК. Не е налице обоснованото от Бургаския административен съд противоречие с приложимите материалноправни норми. При постановяване на решението си съдът е приложил неправилно материалния закон и правният му извод за незаконосъобразност на процесния административен акт е необоснован, поради което и при наличие на касационните основания по чл. 209, т. 3, предл. първо и трето от АПК неправилното съдебно решение трябва да се отмени. Доколкото спорът е изяснен от фактическа и правна страна и не се налага извършване на нови процесуални действия, вместо първоинстанционното решение следва да бъде постановено друго по съществото на спора, с което подадената първоначална жалба от изпълнителя на болнична медицинска помощ се отхвърли като неоснователна. При позитивния по същество за касатора краен резултат по главната му претенция, акцесорното му искане за присъждане на направените деловодни разноски и на юрисконсултско възнаграждение е основателно. Заплатените от него суми са 200 лв. депозит за извършване на експертиза в първоинстанционното производство и 25 лв. държавна такса за касационно обжалване. Пред съда процесуалното му представителство е осъществено от надлежно упълномощената главен юрисконсулт (впоследствие началник отдел) Т. С.-Х.. Поради това и на основание чл. 143, ал. 4 от АПК във връзка с чл. 228 от АПК и с чл. 78, ал. 8 от Гражданския процесуален кодекс във връзка с чл. 144 от АПК в полза на РЗОК - Б. следва да се присъди юрисконсултско възнаграждение в размер на 200 лева (платимо от ответника по касация), съгласно чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ във връзка с чл. 24 от Наредбата за заплащане на правната помощ (размерът е определен предвид действителната фактическа и правна сложност на спора и съобразно вида и количеството на извършената дейност от юрисконсулта, който е представлявал издалия акта административен орган). Изчислено, общата сума, дължима от касационния ответник, се равнява на 425 лева.