Определение № 94 от 09.03.2022 г. на ВКС по гр. д. № 3017/2021 г.

Производството е по чл. 288 ГПК.

Образувано е по касационна жалба, подадена от П. Д. К. чрез нейния пълномощник адв.Б. Д.- П., срещу въззивно решение № 260060 от 19.04.2021 г. по в.гр.д.№ 25/2021 г. на Апелативен съд- Варна. В жалбата се твърди, че решението е незаконосъобразно и постановено без да са съобразени установените по делото факти, като са обсъдени избирателно части от твърденията на страните са приети за установени несъществуващи обстоятелства. Според жалбоподателката, решаващият съд е направил погрешни изводи, тъй като не е вникнал в дълбочина в поставения за разглеждане казус. По делото липсвали доказателства за погрешно приетото от решаващия съд, че в конкретния случай не неотстранените части от жлъчния мехур и диктус цистикус са причина за влошаване състоянието на ищцата, а запушването на общия жлъчен канал от жлъчни камъни. Не следвало да бъде споделен, като несъответстващ на доказателствения материал по делото, изводът на въззивния съд, че частичното отстраняване на жлъчния мехур при холецистектомия съответствало на добрата медицинска практика за избягване на интраоперативни усложнения. Освен това, съдът не взел предвид съществения според жалбоподателката въпрос дали д-р К. е следвало да отрази в издадената от лечебното заведение епикриза факта, че е взел решение при проведеното на 19.07.2019 г. оперативно лечение на ищцата да не премахне изцяло възпаления жлъчен мехур и жлъчния канал /дуктус цистикус/ на ищцата, без да информира пациентката за това, че тази оперативна интервенция представлява само временна мярка и че е необходима окончателно хирургично лечение чрез пълна холецистектомия. Не съответствал на събраните по делото доказателства и изводът на съда, че д-р К. е сторил всичко необходимо за пациентката след оперативното лечение и по-специално при прегледа на 04.09.2019 г. Не е преценено дали предприетите от лекаря действия по спешна хоспитализация на ищцата на 25.09.2019 г. не е следвало да бъдат предприети още на 04.09.2019 г.

Иска се въззивното решение да бъде допуснато до касационно обжалване на основание чл.280, ал.2 ГПК и чл.280, ал.1, т.1, т.2 и т.3 ГПК по следните въпроси:

1. Следва ли да се приеме, че е налице състав на деликтна отговорност, дори от медицинска гледна точка да не е налице противоправно поведение от страна на хирурга, който освен компетентна и своевременна медицинска помощ дължи на пациентите хуманно и добронамерено отношение, проявяване на разбиране и съчувствие към тяхната болка и навременни и адекватни действия. Подлежат ли на обезщетяване всички вреди, включително и тези, които са причинени в резултат на поведение, изразяващо се в незачитане и несъобразяване с дължимите грижи и внимание и с етични правила и норми.

2. Длъжен ли е въззивния съд да съобрази всички релевантни за спора доводи и възражения на страните, които, макар и да са приети за недоказани от първата инстанция, не са били предмет на въззивно обжалване, като извърши самостоятелна преценка за основателността им.

3. Допустимо ли е да се приеме, че е налице компенсация на вредите, претърпени в резултат на проведена частична хирургична интервенция, без отразяване на този факт в издадената епикриза, с ползата от възможен/вероятен благоприятен резултат от проведеното оперативно лечение, с твърдението за спешност на операцията.

4. Задължен ли е съдът да основе решението си на обстоятелствата по делото, като отграничи онази категория връзки между фактите, за които са му нужни специални знания, от други, за които следва да изгради извод съобразно опитните правила и логиката, предвид установените по делото факти: свидетелства на очевидци относно констатираното от тях състояние на пациента след първата хирургическа операция и от друга страна заключение на медицинска експертиза, което предлага вероятностни и не достатъчно категорични отговори по решаващите въпроси за причинно-следствената връзка между извършена операция и последвалите усложнения при пациента, както и дали констатираното при последваща операция състояние се дължи на действия на опериращия лекар при предходната интервенция.

5. Задължен ли е въззивният съд да определи точния предмет на спора с оглед всички наведени от страните твърдения и възражения, като постанови решението си, след като вземе предвид и извърши самостоятелна преценка на всички събрани по делото доказателства и въз основа на нея да приеме кои факти и обстоятелства от значение за спора са установени и кои не, както и какви са правните последици от така установените факти за правоотношенията между страните.

Поддържа се също, че решението е и очевидно неправилно- основание за допускане на касационно обжалване по чл.280, ал.2, предл.3 ГПК.

В отговор на касационната жалба пълномощникът на ответниците по касация „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Медика Русе“ ООД и Г. И. К. изразява становище, че не са налице сочените от жалбоподателката основания за допускане на касационно обжалване.

Върховният касационен съд, състав на първо гражданско отделение, за да се произнесе, взе предвид следното:

С обжалваното въззивно решение е потвърдено решение № 260670 от 06.11.2020 г. по гр.д. № 938/2020 г. на Окръжен съд- Варна, с което са отхвърлени предявените от П. Д. К. против „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Медика Русе“ ООД и Г. И. К. искове за солидарно осъждане на двамата ответници да заплатят обезщетения за неимуществени и за имуществени вреди, причинени от противоправно поведение на втория ответник д-р Г. К., служител при първия ответник, осъществено на 19.07.2019 г. и изразяващо се в непълното премахване на жлъчния мехур, при нарушение на медицинските стандарти, предизвикало влошаване на здравето на ищцата и довело до повторна животоспасяваща операция, проведена на 01.10.2019 г.

За да постанови това решение въззивният съд е приел, че ответникът д-р Г. К. не е осъществил противоправно деяние при проведената от него диагностика, лечение и прегледи на ищцата в периода от 19.07.2019 г. до 29.09.2019 г., тъй като не е нарушил нито изискванията за прилагане на утвърдените от медицинската наука и практика методи и технологии за осъществяване на медицинската помощ /чл.79, ал.1 от Закона за здравето/, нито изискванията за качество на медицинската помощ /спазил е утвърдените по реда на чл.6 от ЗЛЗ медицински стандарти и правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл.5, ал.4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина /чл.80 ЗЗ/, нито етичните правила, залегнали в Кодекса за професионална етика на българските лекари. Това се установявало от приетите по делото заключение на съдебно-медицинска експертиза и медицинска документация. Действително, от заключението на тази експертиза и оперативен протокол от 01.10.2019 г. се установило, че при интервенцията на 19.07.2019 г. ответникът д-р Г. К. е отстранил само част от жлъчния мехур и дуктус цистикус /жлъчния канал/ на ищцата. Според вещите лица обаче, с това д-р К. е проявил необходимата предпазливост в обема на операцията, тъй като същата е била извършвана в област на коремната кухина, където са разположени жизненоважни структури и органи /т.нар. триъгълник на К./ и наличният към датата на интервенцията възпалителен процес е бил тежък и обхващал част от жлъчния мехур и околните му органи /дуоденум/дванадесетопръстник, напречно дебело черво, десен бъбрек/. Наличният при ищцата тежък гангренозен холецистит, придружен с билиарен перитонит, бил тежко животозастрашаващо състояние, свързано със заличаване на нормалната анатомична структура в тази област. Поради тежкия възпалителен процес било особено трудно да се отграничат отделните органи един от друг. При това състояние често не може да бъде посочено дали има камъни в жлъчните пътища, тъй като тези структури са заличени. Тяхното отдиференциране било свързано с висок оперативен риск от допълнително нараняване на околните анатомични структури. Освен това, при страдание от жлъчнокаменна болест формирането на жлъчните камъни не е едномоментен акт, а продължителен процес. При тази ситуация именно частичното отстраняване на жлъчния мехур е посочено като добра медицинска практика, за да се избегнат интраоперативни усложнения, които биха могли да доведат до влошаване и на без това тежкото и животозастрашаващо състояние на ищцата.

На следващо място е прието, че по делото няма доказателства при проведения на 08.08.2019 г. преглед, след медицинската интервенция от 19.07.2019 г, д-р К. да се е отнесъл пренебрежително към ищцата или да е имал поведение, което е в разрез с етичните правила на лекаря. Не било в разрез с тези правила поведението на д-р К. и при следващата му среща с ищцата- на 04.09.2019 г., когато ищцата го посетила, но преглед не бил проведен. Причината за това било искането на д-р К. ищцата да представи направление от личен лекар. Това се налагало предвид обстоятелството, че на 04.09.2019 г. вече е бил изтекъл 30-дневния срок след операцията, в който ищцата е имала право на втори безплатен преглед и алтернативата била да заплати прегледа при лекаря. Поради това изискването на направление от ищцата не можело да се определи като незачитане правата на пациентката или като проява на унизително отношение към нея. На следващ преглед ищцата се е явила едва на 25.09.2019 г., когато било установено пожълтяване на кожата й. След този преглед ищцата отново е била приета в ответната болница по спешност, където са й били извършени всички необходими изследвания. Изписването й от там на 29.09.2019 г. е с изричното отбелязване, че по уговорка с нейни близки преминава за хоспитализация в МУ-Варна, за извършване на високоспециализирано медицинско изследване, което не може да се извърши в ответната болница.

Съдът изцяло е кредитирал заключението на медицинската експертиза, че влошаването на състоянието на ищцата, довело до втората й хоспитализация в ответната болница е причинено от наличието на конкременти /жлъчни камъни/ в общия жлъчен канал. Израз на това било установеното при изследванията и прегледа й пожълтяването на склерите и кожата и потъмняването на урината, повишаване на общия билирубин за сметка на директния, ехографските данни за разширяване на общия жлъчен канал и наличието на конкременти в него. Поради всичко това съдът е достигнал до извода, че не неотстранените при първата интервенция части от жлъчния мехур и диктус цистикус са причина за влошаване състоянието на ищцата, а запушването на общия жлъчен канал от жлъчни камъни. Аргумент в подкрепа на този извод на съда било и констатираното при операцията на 01.10.2019 г.-намирането на камък в жлъчния канал и липсата на интраабдоминален абсцес /вид перитонит/, който би могъл да се развие в резултат на неотстранената част от жлъчния мехур.

Съдът е приел и че неспазването от страна на д-р Г. К. и от лечебното заведение на изискването за информирано съгласие на пациента при интервенцията на 19.07.2019 г. само по себе си не води до ангажиране на гражданската отговорност на лекаря и лечебното заведание. Целта на института на информираното съгласие е да прехвърли риска при извършаване на медицинската интервенция от лекаря върху пациента. Когато обаче, въпреки неполучаването на информирано съгласие за лечение от пациента, лекарят окаже медицинска помощ, но характерния за медицинската интервенция риск не се осъществи и не е допусната лекарска грешка, лекарят и лечебното заведение не носят гражданска отговорност, тъй като причинените неудобства на пациента /вреди от лечението/ се компенсират от постигнатия лечебен резултат /ползите от лечението/. В този случай основен критерий е дали е спазен медицинския стандарт за съответния вид лечение.

Предвид тези мотиви на съда в обжалваното решение не са налице посочените от жалбоподателката основания за допускане на касационното обжалване:

По първия поставен въпрос като практика на ВКС, на която се твърди обжалваното решение да противоречи, пълномощникът на жалбоподателката е посочил решение № 473 от 03.09.2010 г. по гр.д.№ 1329 от 2009 г. на ВКС, ГК, III г.о. В него е прието, че освен компетентна и своевременна медицинска помощ, лекарите дължат на пациента и на неговите близки хуманно и добронамерено отношение, проявяване на разбиране и съчувствие към тяхната болка, поради което на обезщетяване подлежат и вредите, които са причинени в резултат на поведение, изразяващо се в незачитане и несъобразяване с етичните правила и норми. Обжалваното решение не противоречи на това решение на ВКС, тъй като в него въззивният съд е приел, че се носи отговорност при нарушение на етичните правила, залегнали в Кодекса за професионална етика на българските лекари, но по конкретното дело такива нарушения не са доказани: не е установено в който и да е момент в периода на диагностицирането и лечението на ищцата д-р К. да е проявил нехуманно или недобронамерено отношение към нея.

По втория поставен въпрос пълномощникът на жалбоподателката е посочил решение № 115 от 17.09.3028 г. по гр.д.№ 2150 от 2017 г. на ВКС, ГК, IV г.о. В него е прието, че въззивният съд е длъжен да съобрази всички релевантни за спора доводи и възражения на страните, като извърши самостоятелна преценка за основателността им. В обжалваното решение, напълно в съответствие с тази практика на ВКС, въззивният съд е осъдил и се е произнесъл по всички доводи и възражения на страните и е извършил самостоятелна преценка за тяхната основателност. В мотивите си съдът не е препратил към мотивите на първоинстанционното решение, а е изложил собствени подробни и обосновани мотиви по всички доводи и възражения на страните. Не е приел, че повторната хоспитализация на ищцата е следвало да бъде извършена още на 04.09.2019 г., тъй като по делото не е било доказано, че към 04.09.2019 г. състоянието и е било такова, че да налага хоспитализацията.

По третия поставен въпрос пълномощникът на жалбоподателката се позовава на решение № 255 от 18.03.2021 г. по гр.д.№ 985 от 2020 г. на ВКС, ГК, IV г.о.. В това решение е прието, че е недопустимо съдът да приеме, че е налице компенсация на вредите, претърпени в резултат на проведена при грешна диагноза хирургическа интервенция, с ползата от възможен /вероятен благоприятен резултат от проведеното оперативно лечение. Приетото в това решение на ВКС няма отношение към настоящия казус, при който спрямо ищцата не е проведена хирургична интервенция при грешна диагноза. Освен това, в мотивите си въззивният съд не е приел, че е налице компенсация между вредите, претърпени от ищцата в резултат на първата интервенция, с евентуалните ползи от тази интервенция. Напротив, прието е, че ответниците не носят гражданска отговорност за претърпените от ищцата болки и страдания за периода от извършената от ответника д-р Г. К. на 19.07.2019 г. първа операция до втората операция, проведена на 01.10.2019 г., тъй като те не са били резултат от неправомерно поведение на д-р Г. К. при диагностицирането и лечението на ищцата в периода от 19.07.2019 г. до 29.09.2019 г. Втората операция, проведена на 01.10.2019 г., се е наложила не поради възникнали усложнения при осъщественото при първата операция на 19.07.2019 г. частично отстраняване на жлъчния мехур и диктус цистикус на ищцата, а поради ново запушване на общия й жлъчен канал от жлъчни камъни. В този смисъл поставеният въпрос не е правен въпрос, който да е обусловил изводите на съда в обжалваното решение, поради което не би могъл да е основание за допускане на касационното обжалване на това решение.

По четвъртия поставен въпрос като практика, на която обжалваното решение противоречи, пълномощникът на жалбоподателката сочи решение № 508 от 18.06.2010 г. по гр.д.№ 1411 от 2009 г. на ВКС, ГК, III г.о. В това решение на ВКС е прието, че съдът е длъжен да основе решението си на обстоятелствата по делото, като отграничи онази категория връзки между фактите, за които са му нужни специални знания, от други, за които следва да изгради извод съобразно опитните правила и логиката, предвид установените по делото факти: свидетелства на очевидци относно констатираното от тях състояние на пациента и от друга страна заключение на медицинска експертиза, което предлага вероятностни и не достатъчно категорични отговори по решаващите въпроси: за причинно-следствената връзка между извършена операция и последвалите усложнения при пациента, както и дали констатираното при последваща операция състояние се дължи на действия на опериращия лекар при предходната интервенция. В едната си част това решение на ВКС няма отношение към настоящия казус, при който на поставените на медицинската експертиза въпроси вещите лица са отговорили не вероятно, а категорично, че няма причинно- следствената връзка между извършена от д-р К. на 19.07.2019 г. операция и състоянието на ищцата в края на м.09.2019 г., което да е наложило извършването на втора операция, и че констатираното при последващата операция на 01.10.2019 г. състояние на ищцата не се дължи на действията на д-р К. при предходната интервенция. В останалата му част посоченото решение на ВКС не противоречи на приетото в обжалваното решение, тъй като в него въззивният съд ясно е отграничил фактите, за които са му нужни специални знания на вещи лица, от тези, които може да счете за доказани въз основа на опитните правила и логиката.

По петия поставен въпрос в посочените от жалбоподателката решение № 115 от 17.09.2018 г. по гр.д.№ 2150 от 2017 г. на ВКС, ГК, IV г.о., Тълкувателно решение № 1 от 04.01.2001 г. по тълк.д.№ 1 от 2000 г. на ОСГК на ВКС и решение № 166 от 03.08.2011 г. по гр.д.№ 1065 от 2010 г. на ВКС, ГК, III г.о. се приема, че въззивният съд е длъжен да определи точния предмет на спора с оглед всички наведени от страните твърдения и възражения, като постанови решението си, след като вземе предвид и извърши самостоятелна преценка на всички събрани по делото доказателства и въз основа на нея да приеме кои факти и обстоятелства от значение за спора са установени и кои не, както и какви са правните последици от така установените факти за правоотношенията между страните. Обжалваното решение не противоречи на това решение на на ВКС, тъй като в него въззивният съд е извършил самостоятелна преценка на събраните по делото доказателства, взел е предвид доводите и възраженията на страните и е достигнал до собствени правни изводи за неоснователност на предявените искове. Ясно и обосновано е посочил кои факти приема за установени по делото и какви са правните последици от тези установени факти за разрешаването на спора между страните.

Не са налице и сочените от пълномощника на жалбоподателката основания на чл.280, ал.1, т.2 и т.3 ГПК за допускане на касационното обжалване, доколкото нито в жалбата, нито в изложението по чл.284, ал.3, т.1 ГПК се сочат решения на Конституционния съд на РБ или на Съда на ЕС, на които обжалватото решение противоречи, нито се поставя правен въпрос, произнасянето на ВКС по който би било от значение за точното прилагане на закона и за развитието на правото по смисъла на това понятие, разяснен в т.4 от Тълкувателно решение № 1 от 19.02.2010 г. по тълк.д.№ 1 от 2009 г. на ОСГТК на ВКС. За никой от поставените пет въпроса не се твърди, че е свързан с прилагането на непълна правна норма, което да налага прилагането на закона или на правото по аналогия, или с прилагането на неясна правна норма, която до настоящия момент не е тълкувана в практиката на ВКС /напротив по всеки от въпросите се сочи практика на ВКС/, нито се твърди, че са настъпи промени в законодателството или в обществените условия, които да налагат едно вече дадено от ВКС тълкуване на приложима към конкретното дело правна норма да бъде променено.

Не е налице и соченото от пълномощника на жалбоподателката основание на чл.280, ал.2, предл.3 ГПК за допускане на касационното обжалване на решението. За да е налице очевидна неправилност на решението като предпоставка за допускане до касационен контрол по чл.280, ал.2, предл.3 ГПК, е необходимо неправилността на решението да е дотолкова съществена, че да може да бъде констатирана от съда само при прочита на решението, без да е необходимо запознаване с и анализ на доказателствата по делото. В случая обжалваното решение не е очевидно неправилно: То не е постановено нито в явно нарушение на материалния или процесуалния закони /такова нарушение, което да е довело до приложение на законите в техния обратен, противоположен смисъл/, нито извън тези закони /въз основа на несъществуваща или несъмнено отменена правна норма/, нито е явно необосновано с оглед правилата на формалната логика.

По тези съображения въззивното решение не следва да се допуска до касационно обжалване.

Предвид изхода на спора и направеното в отговора на жалбата искане, на ответника „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Медика Русе“ ООД следва да се присъдят сторените в настоящото производство разноски за адвокат в размер на 4 200 лв.

Водим от гореизложеното съдът