Решение № 10418 от 9.08.2017 г. на ВАС по адм. д. № 7464/2016 г.

Решение № 10418 от 9.08.2017 г. на ВАС по адм. д. № 7464/2016 г., VI о., докладчик съдията Димана Йосифова Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административно-процесуалния кодекс /АПК/, във връзка с чл. 76а Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/. Образувано е по касационна жалба, подадена от директора на Столична здравноосигурителна каса /СЗОК/, против решение № 3100/09.05.2016 г., постановено по адм. д. № 6873/2015 г. по описа на Административен съд С.-град, с което е отменена писмена покана с изх. № 29-02-43/19.06.2015 г., издадена от директора на СЗОК. В касационната жалба се поддържа, че решението е неправилно като постановено при нарушение на материалния закон и необоснованост, представляващи касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. По съображения, изложени в жалбата, касаторът моли решението да бъде отменено и вместо него постановено друго, с което да бъде отхвърлена жалбата против административния акт. Ответникът по касационната жалба - "Многопрофилна болница за активно лечение за женско здраве - Надежда"ООД-гр. С., представлявана от Управителя д-р А. Р.-К., чрез пълномощника адв. С. Д. от САК, оспорва жалбата в писмен отговор, като излага съображения за правилност на съдебното решение. Претендира присъждане на направените разноски по приложен списък за разноските по чл. 80 ГПК. Представителят на Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за неоснователност на касационната жалба. Счита, че оспореното решение на АССГ е правилно. Постановено е при изяснена фактическа обстановка, поради което изводът за незаконосъобразност на писмена покана с изх. № 29-02-43/19.06.2015 г., издадена от директора на СЗОК. е правилен. Върховният административен съд, шесто отделение, като взе предвид доводите в касационната жалба и в частната жалба и доказателствата по делото и като извърши служебна проверка на основанията по чл. 218, ал. 2 АПК, приема следното: Касационната жалба е допустима като подадена в преклузивния срок и от надлежна страна, спрямо която съдебното решение е неблагоприятно. Разгледана по същество е неоснователна. С обжалваното решение на Административен съд С.-град е отменена писмена покана с изх. № 29-02-43/19.06.2015 г., издадена от директора на СЗОК, с която на основание чл. 76а, ал. 1 и 3 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ е разпоредено "Многопрофилна болница за активно лечение за женско здраве-Надежда"ООД доброволно да възстанови на НЗОК неоснователно получена сума в общ размер на 831 лева., поради незавършена клинична пътека - КП № 149 по 3 броя ИЗ. Със същото решение съдът е осъдил НЗОК да заплати на жалбоподателя разноски по делото в размер на 573 лева за държавна такса, за експертиза и за адвокатско възнаграждение. Безспорно установено е от първоинстанционният административен съд, че оспореният административен акт - писмена покана с изх. № 29-02-43/19.06.2015 г., издадена от директора на СЗОК, е издадена от компетентен административен орган, в кръга на правомощията му, визирани в чл. 72 - чл. 76а, ал. 3 ЗЗО. Оспорвания акт е издаден в предписаната от закона форма и при постановяването му не са допуснати съществени нарушения на административнопроцесуалните правила, които да мотивират неговата отмяна. Изрично е посочено от първоинстанционният административен съд, че в конкретния случай производството се е развило и е приключило по реда и при условията на чл. 76а ЗЗО, тъй като при извършената медицинска проверка са били установени нарушения на нормите на НРД-2014 г., поради което и на основание ал. 2 на чл. 76а ЗЗО, констатациите на контролните органи са отразени в Протокол за неоснователно получени суми, срещу който обектът на проверката има право да представи писмено възражение. Безспорно установено е от първоинстанционният съд, че на основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО и Национален рамков договор /НРД/ за МД за 2014 г., има сключен Договор № 22-4840/17.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки между Национална здравноосигурителна каса/НЗОК/, представлява от директора на Столична здравноосигурителна каса/ СЗОК/, от една страна и "МБАЛ за женско здраве-Надежда"ООД-гр. С., представлявано от управителя д-р А. Р.-К. от друга страна. За изпълнението на този договор и на основание заповед № РД-18-84 от 12.01.2015 г. на директора на НЗОК и Заповед № РД 18-25-5/09.01.2015 г. на управителя па НЗОК на лечебното заведение е извършена пълна проверка. Съставен е и Констативен протокол № 1 за констатирани нарушения по клинични пътеки и по конкретно по КП № 149 - "Оперативни интервенции чрез долен достъп за отстраняване на болестни изменения или инвазивно изследване на женските полови органи", съответно по три броя истории на заболяване-ИЗ № 6412; ИЗ № 6125 и ИЗ № 6382. На основание направените констатции и посочени нарушения съответно на чл. 188, т. 7 и съответно на чл. 187, чл. 188, т. 3, т. 4 и т. 10 вр. чл. 226 и чл. 227 и § 1, т. 2 "а" от ДР на НРД за МД за 2014 г., е издаден и Протокол № МВ-9/21.01.2015 г." за неоснователно получени суми - във връзка с лечението на 3 ЗОЛ по 227 лева по всяка ИЗ или на обща стойност от 831 лева. Направени са възражения по така издадения протокол, които са обсъдени от постоянно действащата комисия при СЗОК, но са оставени без уважение. На основание чл. 76а, ал. 1 и ал. 3 от ЗЗО, директорът на СЗОК е издал оспорвания административен акт - Писмена покана № 29-02-43/19.06.2015 г., за възстановяване на суми, получени без правно основание в размер на 831 лева. Правилно първоинстанционният съд е приел, че изводите за нарушения по КП № 149 и по трите ИЗ са направени при пълна липса на обсъждане на възраженията на лечебното заведение. По повод направеното оспорване пред първоинстанционният съд относно констатираните нарушения е допусната експертиза. Експертизата не е оспорена от страните, а заключението е възприето от съда изцяло като компетентно, безпристрастно изготвено и кореспондиращо с останалия доказателствен материал по делото. Експертизата установява че по първото ИЗ № 6412, административният орган е посочил като правно основание на констатираното нарушение Чл. 188, т. 7 във вр. с чл. 226 и чл. 227 и § 1, т. 2, б. "а" от Допълнителните разпоредби на НРД за МД 2014 г., но всъщност от изводите на вещото лице е видно, че болницата, съответните изпълнители на СМП не са нарушили диагностично-лечебния алгоритъм/ДЛА/ и на здравноосигуреното лице/ЗОЛ/ е поставена окончателна диагноза в съответствие с НРД за МД 2014 г. По второто ИЗ № 6125, също се установява от експертизата, че няма нарушения, поради обстоятелството, че ЗОЛ е било насочено към онкологична комисия, след като онкологичното й заболяването е доказано, в съответствие с НРД за МД 2014 г. Правилно съдът е приел, че не е нарушена разпоредбата на чл. 187 и чл. 188, т. 4 във вр. с чл. 227 и § 1, т. 2, б. "а" от допълнителните разпоредби на НРД за МД 2014 г. По третото ИЗ вещото лице също потвърждава, че е спазен лечебния алгоритъм и че е изпълнена клиничната пътека. Безспорно установено е, че в писмената покана до "МБАЛ за женско здраве-Надежда"ООД-гр. С., липсва обсъждане на направените от лечебното заведение възражение. Съгласно чл. 35 от АПК индивидуалният административен акт се издава, след като се изяснят фактите и обстоятелствата от значение за случая и се обсъдят обясненията и възраженията на заинтересованите граждани. Безспорно е, че административният орган не е изяснила релевантните факти, нито е обсъдила направените възражения, а това е съществено нарушение на процесуалните правила, което е самостоятелно основание за отмяна на акта. Освен това по изложените по-горе съображения и предвид събраните по делото доказателства и от анализа на цитираните правни норми следва да се приеме, че първоинстанционният съд правилно е приел, че оспорената писмена покана е незаконосъобразен административен акт. В хода на административното производство е извършена формална проверка относно отчетените и заплатени медицински дейности по клинични пътеки, при която са направени посочените по-горе констатации /отразени в констативния протокол, протокола за неоснователно получени суми и писмената покана/ за това, че по описаните 3 броя ИЗ в "МБАЛ за женско здраве - Надежда"ООД-гр. С., по КП № 149, не е спазен лечебно-диагностичния алгоритъм и е констатирана незавършена клинична пътека. Правилна е преценката на съда, че установените факти не са достатъчно основание да се претендира възстановяване на заплатените средства от "МБАЛ за женско здраве-Надежда"ООД-гр. С., и да се прави извод за нарушения по КП № 149 от НРД за 2014 г., включително и непровеждане на част от предвидените изследвания и дейности или провеждане на неправилни такива, нарушение на изискванията за хоспитализация и/или дехоспитализация и т. н. Правилно и обосновано първоинстанционният съд се позовава на разпоредбата на чл. 187 НРД-2014 г., относно изискванията за съответните клинични пътеки, заплащани от НЗОК, която гласи, че " в полза на ЗОЛ, за всяка КП се съдържат, изисквания и правила за клинично поведение, при провеждане на диагностика, лечение и рехабилитация на заболяванията, включени в тях, както и за структурни звена, апаратура и необходимите специалисти. Основните компоненти на клиничните пътеки, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения, са изрично и изчерпателно посочени в чл. 188, като на първо място това е изпълнението на диагностично-лечебен алгоритъм, съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи по съответната клинична пътека, посредством изпълнението от съответните лечебните заведения на: основни кодове, на процедури за всяка хирургична /интервенционална КП, по вид, обем, сложност, начин на осъществяване и условия за провеждане и пр.., на изпълнение и спазване на изискването за завършена КП, а КП се счита за завършена при извършване на посочения в нея определен брой диагностични и/или терапевтични процедури; на поставяне на окончателна диагноза /т. 7/; и на документиране на дейностите по съответната КП/т. 10/, както и на разпоредбата на чл. 190, т. 17 от НРД-2014, относно изписването/превеждането към друго лечебно заведение, което също следва да се документира във: "ИЗ" при изписването на пациента и в епикризата. Правилно първоинстанционният съд е приел, че не е допуснато нарушение на разпоредбата на чл. 226 НРД-2014 г., и при отчитане на хирургична КП в направлението за хоспитализация е отразена и основната диагноза, с която се изписва пациентът. В настоящия случай от заключението на вещото лице по назначената по делото съдебно-медицинска експертиза, неоспорено от страните, се оборват констатациите на административния орган за извършени нарушения на реда за оказване на болнична помощ, установен в НРД-2014 г. и по конкретно на диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 149. Като сочи вещото лице, по ИЗ № 6412 резултатите от проведеното ултразвуково изследване на матката и описанието от находката при проведената хистероскопия не изключват поставената окончателна диагноза "Ашерман синдром", както приема административния орган; т. е. не е налице нарушение по чл. 188, т. 7 във вр. с чл. 226 от НРД-2014. Първоинстанционният съд възприема изводите на експертизата и по отношение на ИЗ № 6125 по което изводът е, че не се е налагало пациентката да бъде насочвана към онкологична комисия и приема, че липсва нарушение по чл. 188, т. 4 и т. 10, както и по ИЗ № 6382 за извършената вулвектомия, където коректно е кодирана с код 71.62 по МКБ 9, с оглед на което правилно съдът е приел, че не е налице нарушението по чл. 188, т. 3 и т. 4, чл. 190, т. 17 и чл. 226 НРД-2014. Правилни и обосновани са изводите на първоинстанционният административен съд относно незаконосъобразността на оспорваната писмена Покана с изх. № 29-02-43/19.06.2015 г. на директора на СЗОК. Настоящият състав намира, че така постановеното първоинстанционно решение е правилно. Не са налице твърдяните касационни основания за отмяна на съдебното решение, а при извършената служебна проверка на решението по чл. 218, ал. 2 АПК не се установиха основания за нищожност или недопустимост, поради което същото следва да бъде оставено в сила. При този изход на спора, искането на "МБАЛ за женско здраве-Надежда"ООД-гр. С., за присъждане на разноски за производството пред касационната инстанция е основателно. От доказателствата по делото обаче не се установява, начина на плащане на направената разноска за адвокатско възнаграждение за пред касационната инстанция. От представения договор за правна защита и съдействие /без дата/ само е посочено, че е заплатена сумата от 300 лева за адвокатско възнаграждение за производството пред касационната инстанция без да е посочен и документиран начина на плащане. Предвид това, на "МБАЛ за женско здраве-Надежда"ООД-гр. С., не следва да се присъдят направените разноски за производството пред касационната инстанция.