Решение № 2873 от 4.03.2010 г. на ВАС по адм. д. № 13607/2009 г.

Решение № 2873 от 4.03.2010 г. на ВАС по адм. д. № 13607/2009 г., VI о., докладчик председателят Александър Еленков Производство по чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на д-р Николай Симеонов Симеонов, регистриран като едноличен търговец с фирма ЕТ "Индивидуална практика за първична медицинска помощ д-р Николай Сименов", гр. Горна Оряховица, подадена от неговия процесуален представител по пълномощно адвокат Жанета Димова от гр. Велико Търново, срещу решение № 15 от 09.07.2009 г. по адм. дело № 33/2008 г. на Окръжен съд - гр. Велико Търново. Касационната жалба е подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК срещу съдебно решение, което подлежи на касационно обжалване и е допустима. Разгледана по същество е частично основателна. С посоченото решение, постановено в производство по чл. 226 АПК, Великотърновският окръжен съд е отхвърлил жалбата на касатора срещу писмена покана изх. № 29-05-2308 от 19.12.2005 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - гр. Велико Търново, с която е направено искане по чл. 227, ал. 1 от Националния рамков договор между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз и Съюза на стоматолозите в България за 2005 г. (НРД 2005) да възстанови неоснователно заплатената му сума в общ размер от 161,25 лв. За да постанови този резултат окръжният съд е приел, че касаторът не е изпълнил задължението си да снеме от диспансерен учет тези диспансеризирани при него ЗЗОЛ, които страдат от различни по характера си, но попадащи в един клас по МКБ 10 заболявания, за едно от които са диспансеризирани при лекар-специалист. Решението е частично неправилно. Писмената покана е властническо волеизявление (индивидуален административен акт, според константната практика на Върховния административен съд), с което директорът на районна здравноосигурителна каса, овластен с разпоредбата на чл. 227, ал. 4 НРД 2005, създава задължение за изпълнител на медицинска помощ да заплати на касата сума, която според него е била изплатена на този изпълнител без правно основание. Граматическото и логическо тълкуване на чл. 227, ал. 1 и ал. 2 НРД 2005 води до извода, че сумата без правно основание е получена от изпълнителя на медицинска помощ в резултат на извършено нарушение по НРД (ал. 2) или без такова нарушение (ал. 1). Когато сумата е получена в резултат на извършено нарушение по НРД, директорът на РЗОК удържа неоснователно платената сума и прилага предвидената в договора санкция, гласи правилото на чл. 227, ал. 2 НРД 2005. По делото няма данни за приложена от директора на РЗОК санкция. Следователно процесният случай следва да бъде разрешен през призмата на чл. 227, ал. 1 НРД 2005. Юридическият факт, пораждащ правото на директора на РЗОК да издаде (да изпрати) писмена покана е получаването, респ. плащането, на сума без правно основание. Основанието или каузата - това е причината за плащането и се извлича от съдържанието и същността на договора, ако не е изрично посочена в него. Директорът на РЗОК сключва договори за оказване на медицинска и стоматологична помощ с ИМП и ИСП, започва правилото на чл. 17, ал. 1 НРД 2005. Чл. 23 и чл. 137 добавят: изпълнителите на медицинска или стоматологична помощ имат право да получат договореното заплащане за реализираните (медицински, респ. стоматологични) дейности (чл. 23), а НЗОК заплаща договорената и извършената дейност на ИМП (чл. 137). Диспансеризацията е здравна дейност, посочена в т. IV на приложение № 1 към чл. единствен на Наредба № 40 от 24.11.2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Изпълнителите на медицинска или стоматологична помощ по НРД извършват в полза на ЗЗОЛ договорените от НЗОК дейности - чл. 13, ал. 1 НРД 2005. Следователно и диспансеризацията, извършвана от изпълнител на първична извънболнична медицинска помощ, и диспансеризацията, извършвана от СИМП, следва да бъде предмет на договор. Клаузите по този договор, касаещи диспансеризацията, сочат - изрично или имплицитно - на основанието (причината) за плащане, която при договорите за услуги, какъвто е и индивидуалният договор за първична извънболнична медицинска помощ е винаги реално осъществената дейност в изпълнение на договореното. За тази дейност и пак в изпълнение на договореното НЗОК заплаща. Ето защо, когато се изследва въпросът има ли основание едно плащане, трябва да бъде направен анализ (при необходимост и тълкуване) на договора, за да се даде отговор на друг въпрос: какво е договорено. Защото задължението за плащане на направеното по един договор е различно от задължението за плащане на направеното без договор. По изложените до тук съображения настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, счита, че при спор за законосъобразност на писмена покана по чл. 227, ал. 1 НРД 2005 трябва да бъде установено основанието (причината) за плащане. Тъй като това винаги е извършена в полза на ЗЗОЛ договорена медицинска помощ, предмет на изследването е дали реално извършената медицинска дейност е договорена в този вид, обем и обхват с НЗОК, а това изследване започва с въпроса има ли договор. В случая между страните не се спори, че д-р Николай Сименов има договор с НЗОК. Липсата на този договор като доказателство по делото обаче е пречка да бъде изяснен въпросът какви са неговите параметри и в частност какво са договорили страните по диспансеризацията на ЗЗОЛ. Поради това спорът между страните следва да бъде разрешен по правилата на НРД 2005. Според чл. 26, ал. 1, т. 9 НРД 2005 изпълнителите на медицинска помощ се задължават да изпълняват дейностите по диспансеризацията съгласно Наредба № 39 от 2004 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията и НРД. А според чл. 112, ал. 3 НРД 2005 дейностите по диспансеризацията съгласно приложения № 8 и 9 към Наредба № 40 от 2004 г. за основния пакет здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, се осъществяват от ОПЛ при лица със заболявания, посочени в приложение № 8 (към НРД 2005). Това приложение съдържа съществена забележка: при ЗЗОЛ с хипертонична болест на сърцето с доказана исхемична болест на сърцето диспансерното наблюдение се осъществява от специалист кардиолог. От писменото заключение на вещото лице д-р Ели Маринова Ковачева (л. 11-15 от делото на ВтОС) се вижда, че при 18 ЗЗОЛ, диспансеризирани при него със заболяване хипертонична болест на сърцето (МКБ код I 11), но със доказано второ заболяване стенокардия (или исхемична болест на сърцето - МКБ код I 20) д-р Николай Сименов не е изпълнил цитираното правило по забележката към приложение № 8 на НРД 2005. При ЗЗОЛ Иван Николаев Минчев и Босилка Петрова Андонова това неизпълнение обаче датира от средата на м. февруари 2005 г., когато, според същото експертно заключение, тези ЗЗОЛ са били регистрирани при специалист. Останалите ЗЗОЛ, изброени във финансовия протокол, са със второ заболяване сърдечна недостатъчност. Вещото лице д-р Ели Маринова Ковачева не е изразила категорично становище, че другото заболяване при по-голямата част от останалите ЗЗОЛ по финансовия протокол - сърдечна недостатъчност (МКБ код I 50) - е близко на хипертонична болест на сърцето болестно състояние. В устните си обяснения пред съда тя говори преимуществено за 18-те ЗЗОЛ с исхемична болест на сърцето. В същото време вещото лице д-р Димитър Владимиров Петров, изпълнил съдебно-медицинска експертиза при първото разглеждане на делото от ВтОС изрично и категорично заявява, че "другите заболявания ... сърдечната недостатъчност ... не са близки по своята етиология, патогенеза и клинични прояви на хипертонията". По изложените съображения настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, счита, че претенцията за изплатени суми без правно основание е основателна само за 18-те ЗЗОЛ с доказана стенокардия (ИБС), но с корекция за посочените по-горе двама пациенти, които са били диспансеризирани от кардиолог в средата на м. февруари 2005 г. или тази претенция е основателна до размера на сумата от 90 лв. и изтекли лихви в размер на 6 лв. В останалата й част до пълния размер от 161,25 лв. и изтекли лихви в размер на 11,62 лв. заявен с писмената покана, претенцията е неоснователна. Поради това оспореното с касационната жалба съдебно решение следва да бъде отменено и вместо него следва да бъде постановено друго, с което оспорената от д-р Николай Сименов писмена покана следва да бъде отменена до размера от 90 лв., а в останалата му част до същия размер оспорването следва да бъде отхвърлено като неоснователно. При този изход на делото разноските следва да останат в тежест на страните така, както са направени от всяка от тях. Поради това искането на д-р Николай Сименов за присъждане на разноски по делото следва да бъде отхвърлено.