Решение № 1268 от 30.01.2019 г. на ВАС по адм. д. № 9184/2015 г.

Решение № 1268 от 30.01.2019 г. на ВАС по адм. д. № 9184/2015 г., IV о., докладчик председателят Мариника Чернева Производството е по реда на чл. 185 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по жалба от "Ф. Б. пациентски форум", гр. С., представлявано от председателя на управителния съвет И. Димитров, чрез адв. М. Цветковска, срещу чл. 37, ал. 2, т. 4, б. "а"; чл. 47, ал. 1; чл. 53, ал. 2, т. 2; чл. 56, ал. 1; чл. 57, ал. 1 и ал. 2 от Национален рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Български лекарски съюз за 2015 г., обнародван в Д. вестник Бр. 6 от 23.01.2015 г. Жалбоподателят е изложил твърдения, че предоставената от закона компетентност по специални ограничения е прехвърлена в нарушение на чл. 2, ал. 2 от ЗНА, което ги определя като нищожни. Поддържа, че позитивният лекарски списък, който се състои само от приложения, не е информационен бюлетин или източник на информация, а нормативен акт по силата на чл. 259 ЗЛПХМ. Ответната страна - Национална здравноосигурителна каса (НЗОК), редовно призована, не се представлява. Към съпроводително писмо изх. № 07-01-42/14.08.2015 г. по описа на НЗОК са приложени доказателства, съставляващи административната преписка. Ответната страна - Български лекарски съюз, чрез процесуалният си представител заявява оспорване на жалбата. Ответната страна - Министърът на здравеопазването, чрез юрк. Здравкова в открито заседание излага доводи за неоснователност на жалбата. Заинтересована страна - Националният съвет за цени и реимбурсация на лекарствените продукти, не излага становище по съществото на спора. Заинтересована страна - Български фармацевтичен съюз, в писмено становище излага доводи, че жалбата следва да бъде уважена. Представителят на Върховна административна прокуратура изразява становище за неоснователност на жалбата. Върховният административен съд, състав на четвърто отделение счита жалбата за процесуално допустима и основателна, по следните съображения: Не е спорно по делото, че оспореният Национален рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Български лекарски съюз за 2015 г. е подзаконов нормативен акт и съгласно чл. 185, ал. 1 от АПК, може да се оспорва пред съд. Съгласно разпоредбата на чл. 186, ал. 1 от АПК право да оспорват подзаконов нормативен акт имат гражданите, организациите и органите, чиито права, свободи и законни интереси са засегнати или могат да бъдат засегнати от него или за които той поражда задължения. Съгласно чл. 196, вр. чл. 168, ал. 1, вр. чл. 146 АПК съдът проверява законосъобразността на оспорения административен акт, като прецени дали е издаден от компетентен орган и при спазване на установената форма, спазени ли са процесуалните и материално-правни разпоредби по издаването му и съобразен ли е с целта на закона. Жалбоподателят е юридическо лице с нестопанска цел, регистрирано в Централния регистър на юридическите лица, осъществяващи дейност в обществена полза в Министерство на правосъдието. Признато е за национално-представено по смисъла на чл. 82 от Закона за здравето, съответно на основание Наредба № 48/09.09.2010 г. за признаване на организациите за защита правата на пациентите за представителни организации, издадена от Министерство на здравеопазването. Предметът на дейност на федерацията е свързан със защита правата и интересите в сферата на здравеопазването и с правото на достъп на пациентите до медицинска помощ и лечение. Оспорените текстове касаят начина на предписване, отпускане и заплащане на лекарствени продукти, предназначени за лечение на хронично протичащи заболявания за дълъг период от време, а някои от тях дори пожизнено. В Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) е предвидена възможността, според която с Наредбата по ал. 2 се уреждат и критериите за определяне на заболяванията, за чието домашно лечение НЗОК заплаща напълно или частично лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели (списък на заболяванията). Визираните изменения на ЗЗО (Д. в. бр. 48/2015 г.) въвеждат нов ред за определяне на списъка на заболяванията - министърът на здравеопазването определя критериите по чл. 45, ал. 3 в срок до три месеца от влизането в сила на този закон, а Надзорният съвет (НС) на НЗОК утвърждава списъка по чл. 45, ал. 4 в срок до три месеца след определяне на критериите по ал. 1 (пар. 40 от ПЗР на ЗИД, Д. в. бр. 48/2015 г.). В ЗЗО чл. 78, т. 2 е предвидена възможността в НЗОК да се извършва експертиза при предписването на скъпо струващо лекарствено лечение в случаи, предвидени в НРД. В ЗЗО няма пояснения или препратки по въпроса, дали тези случаи са свързани с вид заболяване, вид лекарствено лечение или е посочена само цената на лечението. Понятията "скъпо струващо лекарствено лечение" или "скъпоструващи лекарства" не са формулирани в ЗЗО или в друг нормативен акт. В НРД за 2015 г. е предвидена принципно процедура по режим на отпускане, но не и приложения с посочване на конкретни лекарства, конкретни групи на лекарства или лекарства за лечение на конкретни заболявания, които да са с такъв определен режим. Позитивният лекарствен списък се състои от четири приложения, с регламент в "Наредба за условията, правилата и реда за регулиране и регистриране на цените на лекарствените продукти" като компетентен орган по включването и поддържането е, създадения на основание чл. 259 от ЗЛПХМ, орган Национален съвет по цени и реимбурсиране. Съгласно § 10 от ПЗР, Наредбата се приема на основание чл. 261а, ал. 5 и във вр. с чл. 259, ал. 1, т. 4 и чл. 262, ал. 7 от ЗЛПХМ. В нея се определят други условия, намерили отражение в "Позитивния лекарствен списък" и Приложение № 1 към него. Както в ЗЗО, така и в ЗЛПХМ не е предвидена компетентност на Министерския съвет или на Съвета по цени и реимбурсиране да определят режим на предписване и отпускане; не са предвидени и ограничения, подлежащи на вписване в Позитивния лекарствен списък, не е предвидено той да съдържа информация, извън описаните в чл. 262, ал. 2 данни. В чл. 6, ал. 3 от Наредбата обаче е посочено, че приложенията на ПЛС съдържат "информация за ограниченията в начина на предписване при различни индикации". С настоящата жалба се атакуват разпоредбите на Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2015 година, като се поддържа, че е налице липса на компетентност по реда на чл. 2, ал. 2 от ЗНА. Чл. 37, ал. 1 от Националната здравноосигурителна каса е осигуряването на лекарствени продукти за домашно лечение на територията на страната, включени в приложение № 1 на Позитивния лекарствен списък (ПЛС) по чл. 262, ал. 6, т. 1 ЗЛПХМ, за които са подадени заявления по реда на Наредба № 10 от 2009 г. за условията и реда за заплащане на лекарствени продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, на медицински изделия и на диетични храни за специални медицински цели, както и на лекарствени продукти за здравни дейности по чл. 82, ал. 2, т. 3 от Закона за здравето (наричана за краткост в договора "Наредба № 10"). Ал. 2 предвижда - Лекарствените продукти по ал. 1 са посочени в списък, наричан "Лекарствен списък на НЗОК", който съдържа: 1. лекарствените продукти и всички данни за тях съгласно приложение № 1 на ПЛС, публикуван на интернет страницата на Националния съвет по цени и реимбурсиране на лекарствените продукти; 2. НЗОК код за всеки лекарствен продукт; 3. код на търговец/и на едро с лекарствени продукти, посочени от притежателя на разрешението за употреба на всеки лекарствен продукт, за които е договорена отстъпка на основание чл. 45, ал. 10 ЗЗО; 4. указания относно реда за предписване, отпускане и получаване: а) група съобразно реда и начина на тяхното предписване по чл. 47, ал. 1; б) вид на рецептурната бланка съгласно Наредба № 4 от 2009 г. за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти (Наредба № 4 от 2009 г.); в) вид на протокола съгласно чл. 54, ал. 1. Твърди се, че е предоставена компетентността едновременно на БЛС и на НЗОК. Чл. 47, ал. 1 предвижда възможността лекарствените продукти, заплащани напълно или частично от НЗОК за домашно лечение, да се разделят на две групи съобразно реда и начина на тяхното предписване, както следва: 1. група I – лекарствени продукти, в т. ч. по чл. 78, т. 2 ЗЗО, предписвани с протокол; 2. група II – лекарствени продукти, които не се назначават и предписват с протокол. Твърди се, че с разпоредбата на чл. 47, ал. 2, част от компетентността се прехвърля на някой, който да "раздели" лекарствените продукти за домашно лечение на групи, едната от които е с описания режим, но не е ясно дали това е НЗОК или НСЦРЛП, или някой друг. Атакува се разпоредбата на чл. 53, ал. 1, предвиждаща протоколи за предписване на лекарствени продукти, заплащани напълно или частично от НЗОК, да могат да се издават от специалисти по профила на заболяването, работещи в лечебни заведения – изпълнители на извънболнична помощ, или от специализирани комисии в лечебни заведения – изпълнители на болнична помощ. Ал. 2 предвижда с "Протокол за предписване на лекарства, заплащани от НЗОК/РЗОК" (образец по приложение № 8 към чл. 24, ал. 1 от Наредба № 4 от 2009 г.) се предписват лекарствени продукти, за които са налице следните условия: 1. включени са в приложение № 1 на ПЛС и за тях са подадени заявления по реда на Наредба № 10 за заплащането им от НЗОК; 2. в ПЛС за тези лекарствени продукти е посочено, че се извършва експертиза по чл. 78, т. 2 ЗЗО. Твърди се, че с чл. 53, ал. 2, т. 2 другата част от същата компетентност, описана по – горе, се прехвърля на някой, вероятно НСЦРЛП, който да посочи в съответната колона срещу лекарството, че е с такъв режим. Чл. 56, ал. 1 предвижда за разрешаване на отпускането на лекарствени продукти по чл. 54 да се разработват съвместно с външни експерти на НЗОК изискванията при издаване на протоколи за провеждане на лечение по конкретни заболявания и групи лекарства съгласно приложение № 8 "Образец на Изисквания на НЗОК при издаване на протоколи за провеждане на лечение по конкретни заболявания и групи лекарства". Твърди се, че цялата компетентност по изискванията за заплащането на такива лекарствени продукти се предоставя на "някой", вероятно НЗОК, където не са определени вида експерти – пр. медицински, финансови или др. Твърди се, че разпоредбата на чл. 57, ал. 1, предвиждаща всеки протокол да се издава за брой лечебни курсове за срок до 6 месеца от датата на заверка в РЗОК. Твърди се, че се създава ограничение, лимит, което макар и да е в компетентността на издателя на акта, създава ограничение, непредвидено в закон. Ал. 2 - Промяна на първоначалната терапия да се извършва само при медицински доказана необходимост по ред и начин, указани в изискванията по чл. 56 – създават ограничения, непредвидени в закона. Твърди се, че компетентността по установяване на медицинска необходимост се предоставя на немедицински, а на финансов орган. Съгласно чл. 4, ал. 2 и чл. 6, ал. 2 АПК всеки един административен акт или действие, независимо дали са издадени при условията на оперативна самостоятелност или обвързана компетентност, следва да бъдат съобразени с целта на закона, респ. несъобразяването с тази цел е самостоятелно отменително основание по чл. 146, т. 5 АПК. Всяко регулаторно ограничение като средство за постигане на определените цели, следва да бъде пропорционално и балансирано като не надхвърля границите на подходящото и необходимото за постигане на преследваните цели, а при наличие на избор между няколко еднакво подходящи мерки (при наличие на оперативна самостоятелност), следва да се избере тази от тях, която създава най-малко ограничения. По аргумент от разпоредбата на чл. 169 АПК актовете, издадени при оперативна самостоятелност, също подлежат на съдебен контрол за законосъобразност, при който съдът проверява, дали органът е разполагал с оперативна самостоятелност, и ако да, дали с избраната от органа възможност се постига целта, за която законът го е оправомощил да издаде акта - чл. 4, ал. 2, ако се постига, дали не е било възможно решение, по-малко обременително за трети лица - чл. 6, ал. 2 и 3, а ако не е имало и такова решение - имало ли е решение, осъществимо с по-малко обществени разходи (средства, усилия и време) – чл. 6, ал. 4 АПК. Предоставената от закона компетентност по специални ограничения с оспорените разпоредби е прехвърлена в нарушение на чл. 2, ал. 2 от ЗНА, което ги определя като нищожни. Определят се ограничения, непредвидени в закон. Описаните и въведени ограничения може да са свързани с ежегодните – Закон за бюджета на НЗОК и Национален рамков договор, с конкретизации съгласно предвидена изрична, законово определена компетентност. Позитивният лекарствен списък, който се състои само от Приложения, не е източник на информация, а нормативен акт по силата на чл. 259 от ЗЛПХМ. Съответно, наложените там ограничения, непредвидени в закон, или създадени от некомпетентен орган, противоречат на закона и подлежат на отмяна. В хода на настоящето съдебното производство в ДВ бр. 24 от 21.03.2017 г. е обнародван Национален рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Български лекарски съюз за 2017 г. (НРД за 2017 г.), който е в сила от 01.04.2017 г. Съгласно разпоредбата на § 26 от ПЗР на НРД за 2017 г. е издаден на основание чл. 53, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване. От датата на влизане в сила на НРД за 2017 г. се счита за отменен предходния подзаконов нормативен акт със същия предмет на уредба, а именно оспорения частично в настоящото производство НРД за 2015 г. В новия Национален рамков договор са налице корекции в оспорените разпоредби като в чл. 37, ал. 1 глагола осигурява е заменен със заплаща. В чл. 37, ал. 2 се добавя буква "г" – специални изисквания по предписването на лекарствени продукти, въведени от НЗОК за лекарствени продукти, които не се предписват по протокол. Създават се ал. 3 – Националната здравноосигурителна каса чрез РЗОК уведомява ИМП за специалните изисквания по ал. 2, т. 4, буква "г", както и за промените в тях в срок не по – късно от 7 дни преди влизането им в сила и ал. 4 – лекарственият списък по ал. 2 се публикува на официалната интернет страница на НЗОК. Направена е корекция в разпоредбата на чл. 47, като се създава нова ал. 5, с която се уточнява отговорността на лекаря за назначената терапия. Нанесени са корекции в разпоредбата на чл. 53, касаещи издаването на протоколи за предписване на лекарствените продукти, като са направени уточнения в ал. 1 и ал. 2 на същия член. Създадени са ал. 3 и ал. 4, уточняващи изискванията за издаване на протоколи за съответната терапия и проследяване начина на лечение. Изцяло са променени разпоредбите на чл. 56 и чл. 57, уточняващи начина на издаване на протоколи и предписването на лекарства. Съгласно правилата за издаване на нормативен административен акт, разписани както в Закона за нормативните актове ( ЗНА) и Указ № 883 за прилагане на Закона за нормативните актове, така и в действащия към настоящия момент АПК, нормативните административни актове се издават по прилагане на закон или подзаконов нормативен акт от по-висока степен. Във всеки нормативен административен акт, с изключение на нормативните актове, с които се изменят, допълват или отменят други нормативни актове, се посочва правното основание за неговото издаване. Съгласно чл. 76, ал. 1 и 2 АПК "Нормативни административни актове се издават от изрично овластени от Конституцията или закон органи. Компетентността да се издават нормативни административни актове не може да се прехвърля". По дефиниция, подзаконовият акт се издава по силата на законова делегация, като по-високият по степен нормативен акт определя административния орган, който следва да го издаде. Предвид горното, съдът приема, че в акта не е посочено приложимо правно основание за издаването му, което обстоятелство също е унисон с извода за отсъствие на законова норма, по силата на която издателят да разполага с правомощието да уреди нормативно правилата, по които се създават ограничения, непредвидени в закона. Ето защо, съдът намира, че същият е издаден в нарушение на императивните законови норми, уреждащи условията и изискванията за приемане на нормативни административни актове. Констатираният порок е от естество, което обуславя недействителността на оспорения нормативен административен акт, поради което следва да се обяви за нищожен. С оглед изхода на спора и на основание чл. 143, ал. 1 във връзка с чл. 196 АПК ответникът следва да заплати на оспорващите Ф. Б. пациентски форум", гр. С., представлявано от председателя на управителния съвет И. Димитров, чрез адв. М. Цветковска своевременно претендираните и направени разноски по делото в общ размер 1550 лв. Водим от горното и на основание чл. 193, ал. 1 от АПК, Върховният административен съд, състав на ІV-то отделение,