Решение № 4870 от 17.04.2018 г. на ВАС по адм. д. № 2687/2017 г.

Решение № 4870 от 17.04.2018 г. на ВАС по адм. д. № 2687/2017 г., VI о., докладчик съдията Любомир Гайдов Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на Районната здравноосигурителна каса гр. Варна /РЗОК Варна/ срещу решение № 2505/12.12.2016 г. по адм. д. № 2984/2016 г. по описа на Административен съд Варна, с което е отменена по жалба на МБАЛ [фирма], Писмена покана по чл. 76а от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ с изх. № 29-02-1300/24.10.2016 г. на директора на РЗОК Варна, за възстановяване на сумата от 1465 лв. представляваща неоснователно изплатена сума по клинични пътеки № 48 с ИЗ 12608/07/2016 г. – 545 лв. и КП № 74 за ИЗ № 13034/07/2016 г. – 920 лв. Поддържат се оплаквания срещу решението като неправилно, постановено в нарушение на материалния закон и необосновано – касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Възразява се срещу това, че първоинстанционният съд е отменил писмената покана за възстановяване на сумите, защото е приел за неправилно твърдението на РЗОК, че заплащането следва да се определя според поредността на хоспитализацията. Това тълкуване е формалистично, ограничава правото на достъп до здравеопазване и е в противоречие с разпоредбите за заплащане на болничната помощ и възстановяване на получените суми. Претендира се юрисконсултско възнаграждение. Ответникът – [фирма], редовно уведомен, не се представлява в съдебно заседание. Депозирал е писмено становище за неоснователност на касационната жалба. Претендира разноски по представен списък. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на жалбата. Съдът правилно е приел поканата за незаконосъобразна, тъй като е постановена в нарушение на материалния закон – чл. 76а и чл. 76б от ЗЗО сочещи, че се възстановяват суми получени от изпълнителите на медицинска помощ без правно основание. И на двамата пациенти по фактурата е извършена медицинска услуга, за която не са установени нарушения в медицинските стандарти. Механично да се приема без аргументи, че първата хоспитализация е без основание, а втората е с основание на практика е само твърдение неподкрепено със съответните доказателства от административния орган, което е нарушение по чл. 35 от АПК. При разглеждане на делото в първата инстанция не са допуснати нарушения на материалния и процесуалния закон, липсват основания за отмяната на решението по чл. 209 АПК. Върховният административен съд, състав на шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт и от страна с право на оспорване по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, спрямо която решението е неблагоприятно. Разгледана по същество е неоснователна. При извършена проверка на лечебното заведение е установено, че: 1 по КП № 48 "Диагностика и лечение на бронхопневмония в детска възраст" от Приложение № 11 към Решение №РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. за ИЗ № 12608 не е спазен минимален болничен престой 5 дни поради напускане на пациента Д. А. по настояване на майката. Според Направление за хоспитализация от 25.07.2016 г. /л. 37 по адм. д. № 2984/2016 г./ лицето е хоспитализирано за втори път в МБАЛ [фирма] по същата КП № 48, с диагноза – остър бронхиолит, неуточнен. 2 По КП № 74 "Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума", МБАЛ [фирма] е отчел Направление за хоспитализация към ИЗ № 13034/07/2016 за Т. П., приета на 22.07.2016 г. и изписана на 28.07.2016 г. Пациентката е дехоспитализирана без промяна на клиничното състояние /персистиращ иктер – пожълтяване/ без корекция на патологично променените стойности на кръвните параметри /тенденция за повишаване на билирубина/. Според Направление за хоспитализация от 28.07.2016 г. /л. 48/, пациентката е хоспитализирана повторно в МБАЛ [фирма] по същата КП – 74, с приемна диагноза – камъни в жлъчните пътища. При проверката е установено, че НЗОК е заплатила отчетната стойност с направления за хоспитализация към посочените ИЗ по съответните клинични пътеки с фактура № 1256/08.08.2016 г. Предвид наложилата се повторна хоспитализация в друго лечебно заведение, на основание чл. 259, ал. 1, ал. 5 от решение № РД-НС-04-241/29.03.2016 г. на Надзорния съвет на НЗОК /заместващ НРД за 2016 г. /, директорът на РЗОК Варна е приел, че МБАЛ е получил неоснователно суми за тези КП и дължи връщането им. Позовал се е на чл. 215, ал. 1 от решение №РД-НС-04-241/29.03.2016 г., според който, когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата клинична пътека в същото или друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по клиничната пътека. Неоснователни са наведените в жалбата доводи за неправилност на решението. Съдът е приел, че заплащането само на едно от проведените лечения по една и съща КП не е предоставено на самостоятелния избор на административния орган. РЗОК не е оперативно самостоятелен да въвежда еднолично критерии, както в случая, въвеждайки критерия поредност на хоспитализацията, а следва да установи съществуването на фактическите основания изискуеми от законодателя като законови изисквания за извършване на медицинската дейност, преди да достигне до извод, че се касае за недължимо платено. Чл. 215, ал. 1 от решението на НС на НЗОК /цитирано по-горе/ не уточнява кой от случаите на съответната клинична пътека подлежи на заплащане, не е въведен и критерия поредност. Актът се явява немотивиран, тъй като не са изложени мотиви относно това дали са налице основания да се приеме, че сумите по КП са недължимо платени. Не е извършена проверка в нарушение на чл. 35 АПК и административният орган не е изяснил всички факти и обстоятелства от значение за случая относно изпълнението на изискванията по клиничната пътека и разпоредбите на ЗЗО, ЗЗ, НРДМД и др. и в двете лечебни заведения. В административния акт не са посочени мотиви защо се приема в случая, че е налице неоснователно получена сума от първото лечебно заведение, а не от второто. Действително съгласно разпоредбата на чл. 215, ал. 1 от решението на НС на НЗОК се заплаща само едното лечение, но не и по произволно избран от административния орган критерий. В този смисъл решението на първоинстанционния съд е правилно и съобразено с установената съдебна практика – Виж решение № 7738 от 25.06.2015 г. по адм. д. № 2418/2015 г., VІ отделение на ВАС. С разпоредбата на чл. 15, ал. 1 от Приложение 2 Б към чл. 2 от ПМС № 353/27.12.2012 г. /Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ/, а за 2016 г. – чл. 215, ал. 1 от Решение на НС на НЗОК, посочена като основание за възстановяване на сумите по т. 1 от поканата, е предвидено, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП, в същото или в друго лечебно заведение /ЛЗ/, НЗОК заплаща само един от случаите по КП, след провеждане на проверка, освен ако в клиничната пътека е предвидено друго. При установяване на последващи хоспитализации от вида на процесните, административният орган следва да извърши проверки и в двете лечебни заведения. При тази проверка следва да се извърши преценка в кое от заведенията е извършено нарушение на осъществените медицински дейности, за да бъде заплатен само един от случаите по клиничната пътека, т. е. да бъде заплатено само на едното лечебно заведение. В случая в делото не се съдържат доказателства, нито се твърди от административния орган, че такива са били констатирани при извършените по проверените клинични пътеки от МБАЛ [фирма] медицински дейности. В процесната писмена покана не се посочват и не се излагат мотиви на какво основание е прието, че първото лечебно заведение е получило неоснователно суми, които следва да върне, а не другите лечебни заведения. Действително се заплаща само едно лечение, но не и по избор на административния орган, още по-малко, когато не са установени нарушения в качеството и обема на извършените медико диагностични дейности. Правилно административният съд е приел, че в случая това обстоятелство съставлява съществено нарушение на административно-производствените правила, самостоятелно обосноваващо незаконосъобразността на оспорената покана доколкото лишава съда от възможност да извърши преценка дали е налице фактическия състав на предвидена в закона хипотеза. Разпоредбата на чл. 215, ал. 1 от решението на НС на НЗОК въвежда изискването да бъде заплатено лечението само по един от случаите по една и съща КП при нова хоспитализация в рамките на 30 дневен период от дехоспитализирането. При установената празнота в подзаконовата уредба относно критериите за преценка, следва да се приеме, че ще са недължимо платени само онези медицински дейности, осъществени от лечебното заведение при нарушаване или неспазване на изискванията на всяка конкретна клинична пътека. Заплащането само на едно от проведените по една клинична пътека лечения не е предоставено на самостоятелния избор на административния орган, същият не е оперативно самостоятелен да въведе еднолично критерии - както в настоящия случай е подходил, въвеждайки поредността на хоспитализацията като такъв, а следва да установи и съществуването на всички онези фактически основания, които законодателят е заложил като законови изисквания за извършване на медицинска дейност, след обстойната им преценка да достигне до извод, че се касае за недължимо платено, и едва след това да прибегне съм събирането му. Настоящият касационен състав на Върховен административен съд, шесто отделение намира, че писмената покана е постановена от оправомощен надлежно административен орган, в предписаната от закона форма, но изложените по-горе фактически и правни съображения навеждат основания за отмяната й поради незаконосъобразност. С оглед на това първоинстанционното решение като правилно следва да се остави в сила. Предвид изхода на делото, на ответника по касация следва да се присъдят разноски по делото за адвокатско възнаграждение в размер на 330 лева, съгласно представен списък по чл. 80 ГПК и договор за правна помощ.