Определение от 18.09.2023 г. на ВАС по адм. д. № 5915/2022 г.

Производството е по реда на чл. 185 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по жалба на Национално сдружение на частните болници – юридическо лице с нестопанска цел, със седалище в гр. София, срещу няколко разпоредби от Договор № РД-НС-01-4-13 от 29 април 2022 г. за изменение и допълнение на Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 - 2022 г., обн. ДВ, бр. 37/ 17.05.2022г. /нар. по-долу и Анекса/.

По делото са присъединени за съвместно разглеждане и:

• жалба на Многопрофилна болница за активно лечение ''Сърце и Мозък” ЕАД, със седалище в гр. София по адм. дело 5916/2022г. по описа на ВАС;

• жалба от Сдружение на общинските болници в България, юридическо лице, регистрирано в регистъра на ЮЛНЦ към Агенцията по вписванията, за извършване на общественополезна дейност в сферата на здравеопазването по адм.дело 6383/2022г. на ВАС;

• жалба на Сдружение "Национално сдружение на областните многопрофилни болници за активно лечение", със седалище и адрес на управление гр. Сливен, по адм. дело № 8572/2022г. по описа на ВАС.

Жалбоподателите оспорват разпоредбите на §43, §63, §71, §72 и §91, ал. 1 от цитирания Договор №РД-НС-01-4-13/29.04.2022 г. и допълнително са заявили искане за спиране на изпълнението им. Видно от изложеното в жалбите им §91 се е оспорвал изцяло. Това са заявили и в уточнения, в хода на съдебното производство. След произнасяне на състава по искането за спиране и преразглеждане от страна на петчленен състав на ВАС на съдебния акт с определение №8643 от 06.10.2022г. е очертан обхвата на съдебния контрол с оглед правния интерес на лицата да оспорват този подзаконов нормативен акт и е ревизирано произнасянето на тричленния състав в следния смисъл. Обезсилено е определението от 15.07.2022г., в частта с която е спряно изпълнението на §91, ал. 2, §43 и на §91, ал. 1 в частта му, предвиждаща влизане в сила на разпоредбата на §43, както и §91, ал. 1, т. 1 и т. 2 относно влизане в сила на разпоредбите на Анекса, които не са оспорени от жалбоподателите. Отменено е определението, в частта, с която е спряно прилагането на §63 от Анекса, доколкото са липсвали доказателства, които да обосновават основателността на искането. В останалата си част – по отношение на спирането на прилагането на §71 и §72 и §91, ал. 1, т. 1, в частта й относно влизане в сила на §71 и §72 на 01.01.2022 г. определението е оставено в сила.

I. Становища на страните:

В съдебно заседание страните се представляват и изразяват следните становища по съществото на спора:

• Национално сдружение на частните болници, чрез адв. Савова, надлежно упълномощена, поддържа жалбата си срещу описаните по-горе разпоредби. Претендира разноски.

• МБАЛ "Сърце и мозък" ЕАД, чрез адв. Стоянов, надлежно упълномощен. поддържа жалбата си срещу описаните по-горе разпоредби. Не претендира разноски.

• Национално сдружение на областните многопрофилни болници за активно лечение чрез адв. Митев, надлежно упълномощен, поддържа жалбата си срещу описаните по-горе разпоредби. Претендира разноски.

• Национално сдружение на общинските болници в България, чрез адв. Чобанова, надлежно упълномощена, поддържа жалбата си срещу описаните по-горе разпоредби. Претендира разноски.

• Министъра на здравеопазването, като ответник, представлява се от юрк. Здравкова, надлежно упълномощена, оспорва жалбите като неоснователни. Претендира юрисконсултско възнаграждение. В допълнителни писмени бележки по съществото на спора коментира направените от жалбоподателите твърдения.

• Национална здравноосигурителна каса, като ответник, представлява се от юрк. Узунова и юрк. Петрова, надлежно упълномощени, оспорва жалбите като неоснователни. Не претендират юрисконсултско възнаграждение, но правят възражения за прекомерността на разноските на жалбоподателите. В допълнителни писмени бележки по съществото на спора коментира направените от жалбоподателите твърдения.

• Български лекарски съюз, като ответник, представлява се от адв. Ботев, надлежно упълномощен, оспорва жалбите като неоснователни. Не претендира адвокатско възнаграждение.

• Върховна административна прокуратура, представлявана от прокурор Петрова намира така подадените жалби за допустими и основателни. Намира, че са налице основания за прогласяването на оспорените разпоредби за нищожни като издадени при липса на законова компетентност на издателите на акта да уреждат отношенията по формирането на работната заплата в търговските дружества по този нормативен начин. Оспорените разпоредби, според ВАП, не съответстват, както на законовите правила, в чието изпълнение е приет НРД, така и на конституционните принципи в сферата на регулиране на обществените отношения в процеса по оказване на медицинска помощ.

II. По допустимостта на жалбата:

Съдът намира, че за жалбоподателите липсва правен интерес от оспорването на §91, ал. 1 относно влизане в сила на разпоредбите от договора, които попадат извън обхвата на обжалването. В жалбите се твърди незаконосъобразността му поради противоречие с нормативни актове от по-висока степен - чл. 14, ал. 2 от Закона за нормативните актове (ЗНА) и чл. 54, ал. 6 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), но договорът за изменение и допълнение съдържа и норми, които пряко не засягат права и законни интереси на жалбоподателите или техните членове, а се свързват с предоставянето на извънболнична медицинска помощ. Следователно §91, ал. 1 следва да бъде преценяван само съобразно влизането в сила на разпоредбите, предмет на настоящото производство. По отношение на останалите разпоредби на Анекса, които са останали неоспорени същият е породил правното си действие и жалбите в тази им част следва да бъдат оставени без разглеждане. Същата съдба следва да има и оспорването на §43 от Анекса, доколкото същият с отнася за изпълнителите на извънболнична помощ, каквито жалбоподателите не са /вкл. техните членове/.

Неоснователни са доводите на ответниците за липсата на правен интерес от оспорването на §63, §71, §72 и §91, ал. 1 в частта му, в която предвижда, че §63, §71 и §72 влизат в сила от 01.01.2022 г., за трите сдружения – на частните, областните и общинските болници. Това е така, защото създадените с §63, §71 и §72 нови разпоредби в НРД за медицинските дейности за 2020 г. – 2022 г. и изменените такива от НРД касаят дейността на изпълнителите на болнична медицинска помощ, а според уставите на трите сдружения, учредени по реда на ЗЮЛНС, целите им са свързани именно с подобряване условията за предоставянето на болнична медицинска помощ на пациентите и подпомагане на членуващите в тях болници (частни, областни и общински). Именно в този смисъл е и цитираното от ответниците ТР №2/12.02.2010 г. по т.д. № 4/2009 г. на ОСК на Върховния административен съд, задължително за съдилищата съгласно чл. 130, ал. 2 от Закона за съдебната власт (ЗСВ). Правният интерес на Многопрофилна болница за активно лечение „Сърце и мозък“ да оспорва посочените разпоредби не се оспорва от ответниците.

След образуване на делото, чл. 369 от НРД е бил частично изменен с последващ договор № РД-НС-01-4-14 от 24 август 2022 г. за изменение и допълнение на Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 – 2022 г. (ДВ, бр. 72 от 2022 г., в сила от 9.09.2022 г.) С него ал. 4, 5, 6 и 7 са били отменени. Следователно предмет на делото ще бъде оспореният текст на § 72. (В сила от 1.01.2022 г. - ДВ, бр. 37 от 2022 г.) без отменените впоследствие алинеи. Няма доказателства новото изменение от август да е било оспорено и следователно е влязло в сила. Доколкото предходната редакция на текста не е породила правно действие, поради определение на ВАС, с което прилагането й е спряно, то за адресатите на нормата не са настъпили правни последици от отменените текстове и следователно същите нямат да имат правен интерес от предявяване на искови претенции по ЗОДОВ. В този смисъл жалбите им срещу тези разпоредби също следва да останат без разглеждане.

По изложените съображения настоящият състав на ВАС, Трето отделение намира, че предмет на производството по съединените жалби са следните текстове от Договор № РД-НС-01-4-13 от 29 април 2022 г. за изменение и допълнение на Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 - 2022 г., обн. ДВ, бр. 37/ 17.05.2022г.:

„§ 63. (В сила от 1.01.2022 г. - ДВ, бр. 37 от 2022 г.) Създава се чл. 341а:

"Чл. 341а. (1) В съответствие с чл. 55а от ЗЗО НЗОК и БЛС планират и договарят закупуването за ЗОЛ на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО в рамките на договорените обеми по чл. 338г, 339б и 340б за 2022 г., както и в съответствие с параметрите на разходите по бюджета на НЗОК, определени в ЗБНЗОК за 2022 г.

(2) В изпълнение на чл. 4, ал. 5 от ЗБНЗОК за 2022 г. представителите по чл. 54, ал. 1 от ЗЗО извършват наблюдение и анализ за изпълнението на договорените обеми, както и текущо – за изпълнението на бюджета на НЗОК за здравноосигурителни плащания към 30.06., 30.09. и към 31.12.2022 г., БЛС получава информация за касовото изпълнение на здравноосигурителните плащания по бюджета на НЗОК.

(3) Националната здравноосигурителна каса осъществява контрол по реда на глава двадесета на изпълнителите на болнична медицинска помощ, извършващи дейности, за които при анализа по ал. 2 се наблюдава превишение на средства за здравноосигурителни плащания."

§ 71. (В сила от 1.01.2022 г. - ДВ, бр. 37 от 2022 г.) Създава се чл. 368а:

"Чл. 368а. (1) Изпълнителите на болнична медицинска помощ са длъжни да осъществяват дейността си в рамките на утвърдените им стойности по реда на чл. 4 от ЗБНЗОК за 2022 г. за периода 1.01.2022 г. – 31.12.2022 г., вписани в приложение № 2 към договора им с НЗОК.

(2) Утвърдените стойности по ал. 1 не се отнасят за дейностите, оказани на лица по чл. 343, ал. 1, т. 2, 3 и 4.

(3) Националната здравноосигурителна каса не закупува дейности, чиято стойност надвишава месечните стойности, определени по реда на правила по чл. 4 от ЗБНЗОК за 2022 г.

(4) Приоритетно изпълнителите на болнична медицинска помощ в рамките на стойностите по ал. 1 осигуряват разходи за персонал, както и за дейностите, свързани с майчино и детско здравеопазване, със спешността и лечението на онкологично болни пациенти.

(5) Ръководителите на лечебните заведения, изпълнители на болнична медицинска помощ, които не изпълняват условията на ал. 10, използват не по-малко от 60 % от приходите от НЗОК за извършените медицински дейности (по КП/АПр/КПр) за разходи за персонал при осигуряване на необходимите средства за лекарствени продукти, консумативи и други дейности, свързани с лечението на пациентите. При установено нарушение лечебните заведения работят по цени на медицинските дейности на нивата съгласно чл. 338г, ал. 1, чл. 339б, ал. 1 и чл. 340б, ал. 1, колони "Цена по чл. 368а, ал. 9", за периода на установяване на несъответствието.

(6) При прилагане на правилата за разходите за персонал по ал. 5 изпълнителите на болнична медицинска помощ следва да осигурят изпълнението на медицинската помощ по договор с НЗОК в нейния пълен обем и качество.

(7) Съотношението между минималното и максималното брутно трудово възнаграждение на медицинските специалисти в лечебните заведения, изпълнители на болнична медицинска помощ, е не повече от 1 към 20. Брутното трудово възнаграждение се формира като сума от основното трудово възнаграждение и всички допълнителни възнаграждения на изпълнителите на болнична медицинска помощ за работата по дейности, финансирани с публични средства.

(8) Лечебните заведения, изпълнители на болнична медицинска помощ, в срок до 1.08.2022 г. следва да изпълнят условието на ал. 7. Националната здравноосигурителна каса извършва ежемесечно наблюдение на постигнатите съотношения в лечебните заведения за болнична помощ. При установено несъответствие НЗОК заплаща на съответното лечебно заведение по цени на медицинските дейности съгласно чл. 338г, ал. 1, колона "Цена от 1.01.2022 – 30.04.2022 г.", за периода на установеното несъответствие.

(9) Лечебните заведения – изпълнители на болнична медицинска помощ, в срок до 1.08.2022 г. привеждат вътрешните правила за работните заплати в съответствие с размерите на основните трудови възнаграждения по категории персонал съобразно колективния трудов договор в отрасъл "Здравеопазване" (КТД) 2022 г. При установено несъответствие след тази дата НЗОК заплаща на съответното лечебно заведение по цени на медицинските дейности на нивата съгласно чл. 338г, ал. 1, чл. 339б, ал. 1 и чл. 340б, ал. 1, колони "Цена по чл. 368а, ал. 9", за периода на установяване на несъответствието.

(10) До 31.07.2022 г. лечебните заведения за болнична помощ са длъжни да начисляват брутно трудово възнаграждение за положения труд, което включва основни месечни трудови възнаграждения по категории персонал и допълнителни трудови възнаграждения в размер не по-малко от размерите на основните трудови възнаграждения, определени в КТД в отрасъл "Здравеопазване" 2022 г. Ръководителите на лечебните заведения за болнична медицинска помощ утвърждават във вътрешни правила за работните заплати размерите и механизмите за формиране на работната заплата за персонала в съответствие с изискванията. При установено несъответствие след тази дата НЗОК заплаща на съответното лечебно заведение по цени на медицинските дейности на нивата съгласно чл. 338г, ал. 1, чл. 339б, ал. 1 и чл. 340б, ал. 1, колони "Цена по чл. 368а, ал. 9", за периода на установяване на несъответствието.

(11) С цел установяване на съответствията по ал. 9 изпълнителите на болнична медицинска помощ предоставят в РЗОК и в Изпълнителна агенция "Главна инспекция по труда" (ИАГИТ) информация за длъжностните щатни разписания към 1.08.2022 г., като прилагат и декларация за идентичност на данните с тези от поименното щатно разписание на длъжностите в лечебните заведения за болнична медицинска помощ за съответните категории персонал. При промяна на обстоятелствата за следващ период изпълнителите на болнична медицинска помощ представят актуална информация.

(12) При установяване на несъответствие по ал. 9 компетентните органи на ИАГИТ информират НЗОК. В тези случаи НЗОК, респ. РЗОК, автоматично преизчислява стойностите по реда на ал. 9."

§ 72. (В сила от 1.01.2022 г. - ДВ, бр. 37 от 2022 г.) В чл. 369 ал. 2 – 13 се изменят така:

"(2) Стойностите по финансово-отчетните документи по чл. 367 не следва да надвишават размера на определените месечни стойности по приложение № 2 към договора на изпълнителя с НЗОК.

(3) За прилагане на ал. 2 в месечните известия по чл. 366, ал. 10 се посочва сумата на надвишението на стойността на отчетените през месеца дейности спрямо определената месечна стойност, която подлежи на възстановяване на НЗОК по реда на Механизма. Сумата се посочва с отрицателен знак.

(8) В случай че след заплащане на отчетената месечна дейност се установи недостигане от конкретен изпълнител на болнична медицинска помощ на определените месечни стойности по приложение № 2 от индивидуалния договор, като същият изпълнител за предходен месец е формирал надвишение на месечната стойност, възстановена по реда на ал. 3, възстановената сума се намалява с формираната икономия.

(9) В случаите по ал. 8 в месечните известия по чл. 366, ал. 10 сумата на надвишението по ал. 3 в рамките на формираната за месеца икономия се посочва с положителен знак, което се отразява и в приложение № 2 от индивидуалния договор, в който се отразяват стойностите на заплатената за месеца дейност.

§91. (1) Настоящият Договор за изменение и допълнение на НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г. влиза в сила от деня на обнародването му в "Държавен вестник" с изключение на:

параграфи 2, 3, 12 – 27, 35 – 39, 50, 59 – 64, 67, 71 – 76, които влизат в сила от 1.01.2022 г.; /жалбата е допустима само по отношение на оспорените разпоредби - §63, 71 и 72/"

III. Приложима правна уредба

1. Конституция на Република България:

Чл.6(1) Всички хора се раждат свободни и равни по достойнство и права.

(2) Всички граждани са равни пред закона. Не се допускат никакви ограничения на правата или привилегии, основани на раса, народност, етническа принадлежност, пол, произход, религия, образование, убеждения, политическа принадлежност, лично и обществено положение или имуществено състояние.

Чл.52(1) Гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон.

(2) Здравеопазването на гражданите се финансира от държавния бюджет, от работодателите, от лични и колективни осигурителни вноски и от други източници при условия и по ред, определени със закон.

(3) Държавата закриля здравето на гражданите и насърчава развитието на спорта и туризма.

(4) Никой не може да бъде подлаган принудително на лечение и на санитарни мерки освен в предвидените от закона случаи.

(5) Държавата осъществява контрол върху всички здравни заведения, както и върху производството на лекарствени средства, биопрепарати и медицинска техника и върху търговията с тях.

2. Закон за здравното осигуряване

Чл. 55. (Изм. - ДВ, бр. 110 от 1999 г., изм. и доп., бр. 107 от 2002 г., изм., бр. 111 от 2004 г., бр. 102 от 2005 г., изм. и доп., бр. 105 от 2006 г.; изм. с Решение на КС на РБ - бр. 26 от 2007 г.; изм., бр. 31 от 2007 г., в сила от 14.04.2008 г., изм. и доп., бр. 113 от 2007 г., в сила от 1.12.2007 г., изм., бр. 101 от 2009 г., в сила от 1.01.2010 г.) (1) (Изм. – ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 1.01.2016 г., бр. 98 от 2016 г., в сила от 1.01.2017 г., бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година.

(2) Националните рамкови договори съдържат:

1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях;

2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45;

3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2;

3а. (нова – ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2;

4. (доп. – ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите;

5. документацията и документооборота;

6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация;

6а. (нова – ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите;

6б. (нова – ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора;

7. други въпроси от значение за здравното осигуряване.

(3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за:

1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ;

2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК;

3. (изм. – ДВ, бр. 48 от 2015 г.) извършване на високоспециализирани медицински дейности извън пакета, гарантиран от бюджета на НЗОК, от изпълнителите на специализирана извънболнична помощ;

4. допълнителни изисквания за аптеки, търговци на едро и производители на лекарства извън предвидените в Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина;

5. (отм. – ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 1.01.2016 г.);

6. (отм. – ДВ, бр. 48 от 2015 г.).

(4) (Нова – ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Националните рамкови договори не могат да съдържат изисквания, които са уредени с медицинските, здравноинформационните и стандартите за финансова дейност по чл. 6 от Закона за лечебните заведения и с правилата за добра медицинска практика, съответно правилата за добра медицинска практика на лекарите по дентална медицина.

(5) (Нова – ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Промените в НРД по чл. 53, ал. 3 и чл. 54, ал. 10 се извършват с анекси към тях, приети по реда на приемането на НРД по чл. 54.

Чл. 55а. (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г., изм., бр. 98 от 2010 г., в сила от 14.12.2010 г., отм., бр. 60 от 2012 г., в сила от 7.08.2012 г., нов, бр. 48 от 2015 г., доп., бр. 98 от 2015 г., в сила от 1.01.2016 г., изм., бр. 98 от 2016 г., в сила от 1.01.2017 г.) (1) (Предишен текст на чл. 55а – ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 1.01.2019 г.) Националната здравноосигурителна каса планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 в рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори и в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година.

(2) (Нова – ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 1.01.2019 г.) Националната здравноосигурителна каса не заплаща за оказана от лечебните заведения медицинска и дентална помощ в нарушение на посочените в техните договори по чл. 59, ал. 1 обеми и стойности.

3. Съставът на ВАС намира, че настоящото дело касае вътрешноправната уредба на въпроса с разходването на средства на Националната здравноосигурителна каса и не са засегнати или приложими други норми от европейски порядък. Здравноосигурените лица, граждани на ЕС при пребиваването си в България, ако попадат в обхвата на чл. 33, ал. 1 от ЗЗО се считат за здравноосигурени лица в България /на основание Приложение ХІ от Регламент № 883/2004 на ЕП и на Съвета от 29 април 2004 година за координация на системите за социална сигурност/. В този смисъл Регламентът установява принципа, че в рамките на такава координация, в Общността се гарантира равно третиране на съответните лица съгласно различните национални законодателства, но начина на разпределение остава в компетентността на националните юрисдикции на държавите членки /съображение 5 от Регламент 883/2004/.

ІV. По основателността на жалбите и мотиви за внасяне на въпрос за противоконституционност по реда на чл.150, ал.2 от Конституцията:

Предмет на оспорване са разпоредби от Договор № РД-НС-01-4-13 от 29 април 2022 г. за изменение и допълнение на Националния рамков договор /НРД/ за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 - 2022 г., обн. ДВ, бр. 37/ 17.05.2022г. Съгласно чл. 4а Закон за здравното осигуряване /ЗЗО/, НРД е нормативен административен акт с действие на територията на страната за определен срок и задължителен за НЗОК, РЗОК, изпълнителите на медицинска помощ (ИМП), осигурените лица и осигурителите. Промените в НРД, на основание чл. 55,ал. 5 от с.з., се извършват с анекси към тях, приети по реда на приемането на самия рамков договор и по реда на чл. 54 ЗЗО.

На първо място, оспореният акт е приет от компетентните за това органи. Видно от доказателствата по преписката Договорът е подписан от съответния брой представители на НЗОК и БЛС, съгласно чл. 54, ал. 2 от ЗЗО, във връзка с ал. 5а от с.чл. и е съгласуван с министъра на здравеопазването.

На второ място, Договорът за изменение и допълнение е издаден при спазване на предписаната в ЗЗО процедура за това – при обсъждането му на различните етапи са изразявани становища от участниците в съвместните заседания между НЗОК и БЛС за различни разпоредби на анекса, които могат да бъдат възприети като мотиви за издаване на нормативния акт. В последното заседание на Надзорния съвет /НС/ на НЗОК на 27.04.2022г. текстът на Договора е приет от членовете на НС и е предоставен на представителите на БЛС за подпис. Пред министъра на здравеопазването е депозиран подписан от необходимия брой лица договор /чл. 54, ал. 5 от ЗЗО/. Министърът на здравеопазването е съгласувал решението по ал. 9 в 7-дневен срок от представянето му и го обнародва в "Държавен вестник".

На трето място, анексът притежава необходимото съдържание, съгласно чл. 55, ал. 2 от ЗЗО. В него са посочени относимите правни разпоредби на ЗЗО, които характеризират този нормативен административен акт като анекс по смисъла на чл. 53, ал. 3 от ЗЗО, а не като актуализация по чл. 54, ал. 9 или ал. 10 от с.з.

Не се споделят аргументите на ответника – министър на здравеопазването, че е налице актуализация, която може да се направи по всяко време, доколкото целта й е да актуализира вече въведени правила, като ги съобрази с настъпили изменения в конкретни параметри. Настоящия анекс въвежда в оспорените части изцяло нови правила за поведение на изпълнителите на БМП, а не актуализира някакви параметри на вече съществуващи такива правила.

С изменението на НРД са приети различни разпоредби, касаещи обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ и условията и реда за оказване на тази помощ. Спорните разпоредби обаче касаят друго негово изискуемо сдържане, а именно - условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ.

Доколкото разпоредбата на чл. 55, ал. 2 от ЗЗО не урежда изчерпателно съдържанието на НРД, т. 7 от същата алинея определя възможността да се договарят и други въпроси от значение за здравното осигуряване. В настоящия случай не са налице ограниченията на ал. 4, спазени са и забраните по ал.3 на чл. 55, следователно оспореният анекс изпълнява изискването за съдържание и форма, поставено в АПК.

На четвърто място, оспорените разпоредби на подзаконовия нормативен акт са издадени в съответствие с целта на закона. В изпълнение на чл. 1, ал. 2 от ЗЗО Договорът към НРД 2020-2022 урежда допълнително управлението на набраните средства и тяхното разходване за закупуване на здравни дейности, услуги и заплащане на стоки, предвидени в Закона и в НРД. Възприетия подход цели установяването на система, която да подобри контрола върху предвиждането и изразходването на средствата за извършените медицински дейности /в болничната и извънболничната помощ/. В този смисъл, формално е спазено изискването на АПК, нормативният административен акт да е съобразен с основните насоки и цели, които си поставя нормативният акт от по-висока степен.

На пето място следва да се направи преценка за съответствие на оспорените разпоредби с материално правните изисквания на закона. За целта всяка една от тях трябва да бъде разгледана поотделно.

По отношение на оспорения §72 от анекса е необходимо да се направи проверка за съответствието му с нормите на ЗЗО и Конституцията, в частност чл. 55а, ал. 2 от ЗЗО и чл. 52 от Конституцията.

Съдът следва да обсъди възраженията на НЗОК, че действащият модел на заплащане на болничната помощ е базиран на разпределението по нива на ограничен ресурс, който държавата може да отдели за медицинското обслужване на гражданите като вид социална услуга. За съжаление, само в рамките на този модел се реализира правото на гражданите на достъпна помощ. Лимитирането на обема и стойността на медицинската дейност е опит да се осигури за всички здравноосигурени лица, съобразно ограничения държавен ресурс, съответното ниво на медицинско обслужване. Принципният подход е да се направи разпределение между изпълнителите на съответните дейности в цялата страна. Целеният резултат – ресурсът да стигне за максимален брой нуждаещи се в рамките на цялата бюджетна година, а не само за част от тях или за част от годината. Средството, чрез което държавата се опитва да постигне този резултат е именно лимитирането на дейностите в обем, който държавата може да си го позволи на съответния етап от икономическото си развитие. Именно в контекста на това възражение на ответника и при преценка на законосъобразността на оспорения подзаконов нормативен акт по отношение на всяка отделна оспорена разпоредба /в частност § 72 от Договор № РД-НС-01-4-13 от 29 април 2022 г. за изменение и допълнение на Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 - 2022 г. / с нормите от по-висока степен на Закона за здравното осигуряване, за настоящият състав е възникнало съмнение, че текстът на чл. 55а, ал. 2 от ЗЗО противоречи на конституционната разпоредба на чл. 6, ал. 2 и чл. 52, ал. 1 от Конституцията на република България.

Разпоредбата на чл. 52, ал. 1 от Конституцията прогласява като основно право на гражданите правото на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ, без да указва реда, начина, принципите и системата за неговото осъществяване и практическо прилагане. За реализиране на това, по своята същност социално право, трябва да се погрижи държавата. Това е нейно задължение, което се предопределя от преамбюла на Конституцията, където е обявена за „социална държава". Нейно задължение е да уреди тези основни обществени отношения във връзка с реалното прилагане на прогласеното от Конституцията право. Законодателят е този, който преценява по целесъобразност каква система за здравно осигуряване да приеме и въз основа на какви принципи то да се осъществява в съответствие с конституционните норми.

Така, здравното осигуряване е част от осигурителната система /или системата за социална сигурност/ на Република България. Социалната сигурност по смисъла на Конвенция № 102 на Международната организация на труда за социална сигурност (минимални стандарти) от 1952 г./ ратифицирана със закон на 30 май 2008 г. от 40-то Народно събрание, в сила за Република България от 15.06.2008г./ означава полагане на постоянни усилия от страна на държавата, за да покрие неблагоприятните последици от настъпването на осигурителните събития, които се определят като "социални рискове" по смисъла на конвенцията. Тези усилия могат да се изразяват в провеждането на различни политики, които да водят до целения резултат по изискването на конвенцията - социална сигурност, адресирана към потребителя на осигурителното право. Както вече беше казано, конституционното основание на правото на здравно осигуряване като основно право на гражданите е разпоредбата на чл.52 от Конституцията на РБ, съгласно ал.1 от която „Гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон.“

Нееднократно Конституционният съд на Република България е приемал в мотивите на своите актове, че Конституцията не конкретизира реда и начина на практическо прилагане на защитените с нея социални права. С тяхната реализация се занимава държавата чрез създаване на нормативна система за обществено осигуряване. (Решение № 5/2000 г. по к.д. № 4/2000 г.). Конституционният съд е посочвал, че Конституцията възлага на законодателя да предвиди и съответните гаранции за реализиране на конституционно закрепените права, както и да се въздържа от приемането на актове, които могат да ги накърнят. Държавата е длъжна да гарантира и защитава социалните права, а не да създава юридически пречки за осъществяването им (Решение № 14/2000 г. по к.д. № 12/2000 г.). В този смисъл, конституционноправната защита включва и задължението на държавата да създаде нормативна система на здравното осигуряване, и задължението да гарантира реализация на осигуряването в неговите различни форми, когато условията за осъществяването му и извършване на плащания при извършени здравни услуги са настъпили.

Законът за здравното осигуряване е основният нормативен акт, съдържащ правилата за организиране и функциониране на здравно осигурителната ни система /ЗЗО, обн., ДВ, бр. 70 от 19.06.1998 г., с множество последващи изменения и допълнения/. Съгласно чл.1, ал.2 и ал.3 от него: „Здравното осигуряване е дейност по набирането на здравноосигурителни вноски и премии, управлението на набраните средства и тяхното разходване за закупуване на здравни дейности, услуги и заплащане на стоки, предвидени в този закон, в националните рамкови договори (НРД) и в застрахователните договори. Здравното осигуряване е задължително и доброволно.

Разпоредбата на чл.2 ЗЗО посочва, че задължителното здравно осигуряване е дейност по управление и разходване на средствата от задължителни здравноосигурителни вноски за закупуване на здравни дейности, което се осъществява от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и от нейните териториални поделения - районни здравноосигурителни каси (РЗОК). Задължителното здравно осигуряване предоставя пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Набирането на средства от задължителните здравноосигурителни вноски, които се определят със закон, се осъществява от Националната агенция за приходите. Теорията приема, че съдържанието на правото на здравно осигуряване е получаване на здравни услуги под формата на медицинска помощ /чл.35, ал.1 ЗЗО/, която е и дължимата на здравноосигуреното лице престация, при настъпването на осигурените социални рискове и основният смисъл на системата на здравното осигуряване. Паричната равностойност на тази престация не се заплаща директно от осигурените лица, а от осигурителния орган – Националната здравно-осигурителна каса /НЗОК/ или здравнозастрахователно дружество.

Така, в научен план се извеждат и трите задължителни елемента на съдържанието на родовото понятие „здравно осигуряване“: 1/ набиране на средства от осигурителни вноски; 2/ управление на набраните средства - разпореждането с тях, влагане, инвестиране и др. и 3./ използването на набраните финансови средства за заплащане на здравни дейности, услуги и стоки на осигурените лица.

По отношение на третия елемент от тази система – използването на набраните финансови средства за заплащане на здравни дейности, услуги и стоки на осигурените лица държавата въвежда ограничения, така че да гарантира равномерното им разпределение за всички здравноосигурени лица и в периода на цялата година. Това разпределение става на базата на прогнози и предварително подписани договори с изпълнителите на различни медицински дейности /в болничната и доболничната помощ/ в рамките на договорените с тях обеми. В този смисъл и на пръв поглед изглежда целесъобразно системата да функционира чрез определяне на тримесечни или годишни лимити, в обхвата на които да се заплащат извършените здравни услуги по отношение на обслужените от здравните заведения здравноосигурени лица. В миналото, в случаите, когато тези лимити бяха надвишавани поради обективни причини – множество реално извършени за конкретния период от време здравни дейности НЗОК можеше да възстанови направените от здравните заведения разходи. /в този смисъл вж. Решение № 141 от 21.09.2021г. по т.д. № 2586/2019г., ВКС, І т.о., решение № 47 от 19.04.2022 г. по т.д. № 418 по описа за 2021 г. на ВКС, Іт.о. и др./

С разпоредбата на чл. 55а, ал. 2 от ЗЗО (Нова – ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 1.01.2019 г.) обаче, законодателят забрани на Националната здравноосигурителна каса да заплаща за оказана от лечебните заведения медицинска и дентална помощ в нарушение на посочените в техните договори по чл. 59, ал. 1 обеми и стойности. Под „нарушение“ в конкретния случай не се разбира института на извършване на обществено опасно деяние, а обективно надвишаване /надхвърляне/ на определените в договора обеми и стойности на договорените медицински дейности. Действително законодателят може по целесъобразност при задължителното здравно осигуряване да определя обема на медицинската помощ, гарантирана от бюджета на НЗОК, и нейното разделяне в един или повече пакети само доколкото не се нарушават принципи и разпоредби на Основния закон /в този смисъл вж. Решение № 3 от 8.03.2016 г. на КС по к. д. № 6/2015 г./. Именно тази разпоредба настоящият състав намира за противоконституционна и преди да продължи проверката на подзаконовия нормативен акт следва да отправи запитване до Конституционния съд на Република България по реда на чл. 150 от Конституцията.

В посочените по-горе случаи лечебните заведения са изправени пред необходимостта да следят ежечасно дали са достигнали определените в договорите си лимити и обеми и в случай на достигането им преди изтичане на срока да отказват извършването на последващи медицински дейности от вида, чийто обем са изчерпали. Това директно поставя здравноосигурените лица, които ще потърсят съответната медицинска или дентална помощ в положение да им бъде отказана такава единствено поради финансови причини. Освен, че са поставени в незавидното и застрашаващо живота им положение да са изправени пред необходимостта да търсят лечебно заведение в условията на нужда, без да могат да ползват достъпното такова, тези лица са дискриминирани минимум по два начина – първо, защото са се „разболели“ по-късно, след изчерпване на съответния лимит или второ, защото са се разболели на „неподходящо място“, в случаите, когато в населеното място няма друго лечебно заведение, което да разполага с достатъчно предварително одобрен от Здравната каса обем от медицински услуги. Именно в това се състои противоречието на разпоредбата на чл. 55а, ал. 2 от ЗЗО с принципа на равнопоставеност, прокламиран в чл. 6, ал. 2 от Конституцията

Противоречието на законодателното решение, възприето от Народното събрание, за физическите лица се състои в следното: От една страна те имат правното задължение да внасят здравна осигуровка в зависимост от техния трудовоправен статус, от статуса по пребиваване в страната и в чужбина и пр. При неизпълнение се реализира репресивния държавен апарат, чрез данъчната система и съответно се налага санкция, в зависимост от вида и тежестта на нарушението. От друга страна, тези лица не могат пълноценно да ползват правата си като здравноосигурени лица, поради усложнения в правната регулация на административната система на здравно-осигуряване в страната. Достъпът им до медицинска помощ се ограничава именно чрез правно регламентираните лимити /горни граници/ на брой медицински услуги и обем от медицинска дейност за лечебните заведения, които те имат правото да изберат. Систематичното тълкуване на правната уредба формално води, както в теоретичен, така и в практически план до извода, че на физическите лица пряко не са ограничени правата им до качествено и достатъчно медицинско обслужване, срещу правните задължения да извършват задължителни финансови вноски. Тези права обаче, са категорично накърнени, което законодателството постига косвено - чрез ограничаване на възможността лечебните заведения да извършат медицинската услуга, дължима на всяко физическо лице, поради незаплащането й, когато тя попада в така нар. „финансово надлимитно пространство”.

На този аргумент не може да се възрази с мотива, че здравните заведения не могат да откажат медицинско обслужване. Напротив, нормата задължава лечебното заведение да изпълни само тези медицински услуги, за които фискът му заплаща. Ако лечебното заведение изпълни по-голям брой медицински услуги от горната граница, която е поставена нормативно, то ще ги е изпълнило „за своя сметка”. В същото време, ако лечебното заведение ги изпълни „за своя сметка”, то финансовата му издръжка ще е невъзможна и ще подлежи на санкциониране от държавата /чрез съответните компетентни органи - НЗОК/. В този смисъл е и необходимостта от друго правно разрешение за равномерното и най-вече справедливо разпределение на обществения ресурс. Здравноосигурените лица следва да имат възможност за достъпна медицинска помощ за нещо, което „предварително са обезпечили“ чрез здравноосигурителните си вноски и което с нововъведената в законодателството ни ал. 2 на чл. 55а от ЗЗО се ограничава.

Допълнителен аргумент за противоконституционността на посочената разпоредба на чл. 55а, ал. 2 от ЗЗО е и фактът, че разпределението на ограничения публичен ресурс става не със закон или подзаконов нормативен акт, а с договора между НЗОК и изпълнителите на болничната помощ. Да, законодателят преценява по целесъобразност каква система на здравно осигуряване да приеме и на какви принципи то ще се осъществява в съответствие с конституционните норми. Той може да даде едно или друго конкретно разрешение по целесъобразност, стига то да е в съответствие с принципите на Основния закон (вж. Решение № 10 от 13.09.2012 г. по к. д. № 15 от 2011 г.). Законодателят може по целесъобразност при задължителното здравно осигуряване да определя обема на медицинската помощ, гарантирана от бюджета на НЗОК, доколкото не се нарушават принципи и разпоредби на Основния закон. Установяването на условия и ред за заплащане на медицинската помощ по избор на пациента в никакъв случай не отменя и не накърнява основните конституционни права на гражданите, прокламирани с чл. 52, ал. 1 от Конституцията (в този смисъл Решение № 8 от 2.04.1998 г. по к. д. № 3 от 1998 г. за тълкуване на чл. 52, ал. 1 от Конституцията). Въвеждането на лимити в обемите на медицинската помощ обаче накърнява тези права. От конституционната разпоредба на чл. 52, ал. 1 се налага изводът, че основните обществени отношения, свързани с правото на здравно осигуряване, трябва да бъдат уредени със закон. Основният закон изрично възлага на Народното събрание уреждането на условията и реда да става със закон, а не с подзаконов нормативен акт /Решение № 3 от 8.03.2016 г. на КС по к. д. № 6/2015 г./ Според настоящия състав обаче, не може да бъде използвана системата на сключване на договори с изпълнителите на болнична помощ за определяне на лимити в обемите и стойностите, което пряко би ограничило упражняването на основните права на гражданите по чл. 52 от Конституцията.

Именно поради изложените причини, настоящият състав на ВАС, Трето отделение намира, че въведеното ограничение с нормата на чл. 55а, ал. 2 от ЗЗО НЗОК да не заплаща за оказана от лечебните заведения медицинска и дентална помощ в нарушение на посочените в техните договори по чл. 59, ал. 1 обеми и стойности, директно влиза в противоречие с гарантираното от чл. 52, ал. 1 от Конституцията право на здравноосигурените лица да получат достъпна медицинска помощ, в случаите когато лечебните заведения са достигнали определените им с договорите лимити.

Предвид изложеното, съдът реши, че следва да отмени определението за даване ход на делото по същество, да спре на основание чл. 150, ал. 2 от Конституцията съдебното производство и да внесе въпроса в Конституционния съд. По изложените по-горе аргументи не се налага отправяне на запитване за преюдициално заключение до Съда на ЕС.

Водим от горното и на основание чл. 150, ал. 2 от Конституцията и чл. 253 ГПК във вр. с чл. 144 АПК Върховният административен съд, състав на Трето отделение