Решение № 13229 от 11.10.2013 г. на ВАС по адм. д. № 5072/2013 г.

Решение № 13229 от 11.10.2013 г. на ВАС по адм. д. № 5072/2013 г., VII о., докладчик съдията Даниела Мавродиева Производството е по чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалният кодекс. Образувано е по касационна жалба на министъра на здравеопазването /МЗ/ срещу решение № 1109 от 18.02.2013 г. на Административен съд София град /АССГ/, постановено по адм. дело № 11148/2011 г. по описа на същия съд, с което е отхвърлена жалбата му срещу решение № 195/9.11.2011 г. на Комисията за защита от дискриминация /КЗД, Комисията/. В жалбата се навежда довод за материална незаконосъобразност на съдебния акт. Иска се отмяната му. Аналогично становище за незаконосъобразност и отмяна на съдебния акт, излага и поддържа и заинтересованата страна - Национална здравноосигурителна каса. Ответните страни - Асоциация "Муковисцидоза" и "Инициативна група на родители на деца, болни от муковисцидоза и възрастни пациенти" възразяват срещу основателността на касационната жалба. Молят решението да бъде оставено в сила. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, седмо отделение, намира касационната жалба за подадена в срок, от лице с правен интерес, срещу подлежащ на обжалване съдебен акт, с оглед на което същата се явява процесуално допустима. По съществото на спора съдът съобрази следното: С решение № 195/9.11.2011 г. КЗД е приела за установено, че от страна на МЗ спрямо Асоциация "Муковисцидоза", представлявана от Камелия Чернева и "Инициативна група на родители на деца, болни от муковисцидоза и възрастни пациенти", представлявана от Светлана Христова Атанасова, е осъществена пряка дискриминация съгласно чл. 4, ал. 2 от Закона за защита от дискриминацията /ЗЗДискр./ по признак "увреждане" чрез липсата на клинична пътека за заболяването "муковисцидоза". Поради това Комисията е издала предписание на министъра да предприеме необходимите мерки и да инициира изработването на стандарти за самостоятелна клинична пътека за заболяването "муковисцидоза", както и да предприеме мерки, които да гарантират непрекъсваем процес на лечението за конкретното заболяване и недопускане действия, накърняващи правото на живот и качество на здравеопазването на тази група лица. С решение № 1109/2013 г. АССГ е отхвърлил оспорването на акта на Комисията. Съдът е приел, че по принцип броят и структурата на клиничните пътеки /КП/ трябва да отговарят на обективните нужди на болните и да гарантират удоволетворяването им, като в същото време създават условия за равно третиране на лицата, страдащи от различни заболявания. Редкият характер на конкретното заболяване, изключителната му тежест, ниската преживяемост на същото в страната, явно не са отчетени като съществени обстоятелства при разсредоточаване на лечението по отделни клинични пътеки. Като същите тези обстоятелства са по-скоро аргумент в полза на въвеждането на КП, като система от изисквания и указания при диагностичните процедури, отчитаща комплексното естество и проявления на заболяването. Паралелно с това съдът е приел, че правото на здравна помощ не може да бъде поставяно в зависимост от величината на предполагаема финансова тежест. На тази база АССГ е отхвърлил оспорването на акта. Върховният административен съд, седмо отделение, след като прецени всички факти и обстоятелства по делото и след като обсъди становищата и възраженията на страните, намира, че така постановеното решение е правилно. Административният съд е установил всички факти от значение за случая, на базата на които е извел мотивирани правни изводи, и нормативно обоснован резултат. С оглед направените от страните касационни възражения, следва да се отбележи: С подадената касационна жалба, министърът на здравеопазването навежда твърдение, че така постановеното решение нарушава чл. 23, ал. 2 и чл. 59, ал. 1 от Закона за лечебните заведения /ЗЛЗ/, тъй като въвеждането на КП изисква въвеждането на високи изисквания по отношение екипа специалисти - т. е. наличие на гастроентеролог, пневмолог, ендокринолог и др., което на практика означава наличие на мултидисциплинарен екип в една болнична структура, при все, че съгласно цитираните по-горе норми е регламентирано клиника или отделение да се създаде по една специалност, респ. същото важи и за изискванията на медицинските стандарти. На първо място следва да се отбележи, че така направеното твърдение е неотносимо към предмета на спора. Цитираните разпоредби от ЗЛЗ обхващат организацията и структурната обособеност на отделните болнични заведения с оглед осъществяваните в тях профилактика и лечение. Т. е. компетентният орган следва да съобрази конкретните законови изисквания при изпълнение на съответното предписание, но същите разпоредби в никакъв случай не въвеждат ограничение пред осъществяването му. Паралелно с това неотносимо в случая е и твърдението, че медицинските заведения - не биха имали търговски интерес да направят структура, която да изпълнява само една клинична пътека за рядко заболяване и малък брой пациенти. Тук е моментът да се отбележи, че медицинските заведения са преди всичко - лечебни заведения, а частно-правната им търговска правосубектност /арг. чл. 3 ЗЛЗ/ следва да способства осъществяваните от тях дейности по предоставяне на медицински грижи /арг. чл. 4 ЗЛЗ/. Чл. 6 ЗЛЗ императивно определя, че лечебните заведения осъществяват дейността си при спазване на медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента. Т. е. съображението на касатора, че съответното предписание засяга чисто търговския характер на дейността на медицинските заведения е без значение в случая, тъй като характерът и същността на дейността им е на първо място насочен към оказване на болнична и извънболнична помощ, а търговската част от дейността им следва да способства изпълнението на основното предназначение на дейността. Не случайно, чл. 4, ал. 1 ЗЛЗ предвижда, че медицинските заведения се създават от държавата, общините и др. физически или юридически лица. Като държавата в чл. 2 от Закона за здравето е въздигнала опазването на здравето на гражданите като основен национален приоритет. Респ. налице е ясно поет ангажимент от страна на държавата, с примат над неговата търговска рентабилност. Системата на здравеопазването има своя фундамент в нормата на чл. 51 КРБ и нейното изграждане и доразвитие със закон следва да бъде подчинено да обслужи основното право на гражданите на "достъпна медицинска помощ". Поради това твърдението на касатора се явява неоснователно. Паралелно с това в жалбата се поддържа, че заболяването "муковисцидоза" е включено в няколко клинични пътеки, по които съобразно конкретния медицински проблем, съответният пациент може да бъде хоспитализиран. Така, част от лечението попада в КП в областта на гастроентерологията, друга част в КП - "Бронхоскопични процедури" и т. н. Т. е. лечение за същото е осигурено, което не налага изработване на нарочна КП. Това съображение по никакъв начин не налага извода за незаконосъобразност на решението на КЗД и за неправилност на съдебният акт. В рамките на първоинстанционното производство несъмнено е установен автономният характер на заболяването и изключителната нужда от профилирани медицински грижи за пациентите. Това, че болестта разкрива симптоми, характерни и за друг тип заболявания, е обяснимо предвид характера му на "полиорганно заболяване". Т. е. подходът при лечението му по необходимост е комплексен. Ето защо лекуването на даден симптом от заболяването в рамките на друга клинична пътека при специалисти с друг профил, не гарантира качественото проследяване на отделните симптоми, напредък на заболяването и резултат от лечението в цялост. Т. е. наличието на отделни КП не съответства на изискването за качествена и ефикасна здравна помощ по смисъла на чл. 2, т. 2 ЗЗ. В заключение, касаторът счита, че предвид високия брой редки заболявания, създаването на отделна клинична пътека и структури за медицинско обслужване на всяко едно от тях е нецелесъобразно и нереализируемо. Тук е мястото да се посочи, че съгласно чл. 2 ЗЗ опазването на здравето на гражданите като състояние на пълно физическо, психическо и социално благополучие е национален приоритет и се гарантира от държавата, чрез - равнопоставеност при ползване на здравни услуги; осигуряване на достъпна и качествена здравна помощ, с приоритет за деца, бременни и майки на деца до една година; приоритет на промоцията на здраве и интегрираната профилактика на болестите; особена здравна закрила на деца, бременни, майки на деца до една година и лица с физически увреждания и психически разстройства; държавно участие при финансиране на дейности, насочени към опазване здравето на гражданите." След като държавата веднъж е поела нормативно ангажимента да се грижи за живота и здравето на гражданите - превантивно, текущо и след настъпването на заболяването, то твърдението за незаконосъобразност на решението на КЗД, предвид безспорната за заболяването "муковисцидоза" необходимост от лекарски грижи, е неоснователно. Доколкото преценката за целесъобразност е на органа, то именно в съответствие с нея, същият е длъжен да предвиди, организира и осъществи представянето на съответната медицинска помощ пропорционално на необходимостта от нея, без да нарушава автономният характер на лекарската нужда и спецификите на заболяването. Дали във всяко и в кои точно медицински заведения ще се осъществяват конкретните грижи е въпрос на преценка по целесъобразност на органа, която той следва да упражни предвид демографския характер на заболяването, географското му проявление и прочее фактори относими към административната, териториалната и структурната организация на лечението. При конкретното формиране на същата тази преценка обаче, трябва да се има предвид, че обезпечението на задължението по чл. 2 ЗЗ произтича от факта, че следва да се преустанови осъществяваната дискриминация по отношение на болните от "муковисцидоза", доколкото в случая е налице самостоятелно заболяване, за чието лечение не е предвидена самостоятелна клинична пътека, като съвкупност от изисквания и указания при лечението на отделни видове заболявания. За същото заболяване не са предвидени отделни профилирани грижи, въпреки общото задължение на държавата да обезпечи качествено, достъпно и в условията на равнопоставеност предоставяне на медицински грижи, както такива са предвидени за други самостоятелно обособени и научно признати като самостоятелен тип заболявания. Именно по тези съображения следва да бъде отхвърлено и последното възражение на касатора, за липса на "сравними сходни обстоятелства" при анализа на които да се направи извод за неравно третиране по признак "увреждане", респ. липса на факти от хипотезата на чл. 4, ал. 2 ЗЗДискр. Правилно КЗД и първоинстанционният съд са приели, че сравнимите сходни обстоятелства, предвид установената липса на клинична пътека за заболяването "Муковисцидоза" следват от факта на неговата обособеност като отделно и самостоятелно изключително тежко заболяване, както и от необходимостта от профилирани грижи за болните от това комплексно заболяване, които в преобладаващия си брой са деца. Сравняването на заболяването "Муковисцидоза" с други заболявания със самостоятелен, медицински обособен профил, налагащ необходимостта от профилирани грижи, които заболявания се лекуват по вече уредени клинични пътеки, поставя заболелите от "муковисцидоза" лица в по-неблагоприятно положение от лицата болни от друг тип болести, за които има обособени самостоятелни КП. Предвид изложеното по-горе решението на АССГ не страда от сочените в касационната жалба пороци, както и от такива по чл. 218, ал. 2 АПК, с оглед на което същото като валидно, допустимо и правилно следва да бъде оставено в сила. Така мотивиран и на основание чл. 221, ал. 2 предл. първо от АПК, Върховният административен съд, седмо отделение