Определение № 568 от 22.06.2020 г. на ВКС по гр. д. № 581/2020 г.

Производството е по реда на чл.288 ГПК. Образувано е по касационна жалба на В. А. Д. срещу решение №.2306/22.10.19 по г.д.№.3616/18 на АС София - с което е потвърдено решение №.2367/13.04.18 по г.д.№.9215/15 на СГС, І-17с., за отхвърляне на предявените от касатора искове с правно основание чл.49 ЗЗД и чл.45 ЗЗД за солидарно осъждане на УМБАЛ“Софиямед“ООД и Т. Д. А. за сумата 25000лв. обезщетение за неимуществени вреди от неуспешна операция и загуба на функционалност на орган. Ответните страни УМБАЛ „Софиямед”ООД и Т. Д. А. оспорват жалбата. Касационната жалба е подадена в срока по чл.283 ГПК, от процесуално легитимирано за това лице, срещу подлежащо на касационно обжалване въззивно решение и е процесуално допустима. За да се произнесе относно наличието на предпоставките по чл.280 ал.1 ГПК за допускане на касационно обжалване на въззивното решение, ВКС съобрази следното: С обжалваното решение е намерено, че фактическият състав на чл.49 ЗЗД, респективно на чл.45 ЗЗД-за ангажиране на деликтната отговорност на ответниците за претърпени неимуществени вреди от загуба на функционалност на орган /атрофия на тестис/ вследствие на извършена на 25.07.14 в УМБАЛ „Софиямед”ООД от д-р Т. А. операция на В.Д. - не е налице. Прието е, че ответната болница безспорно е възложила работа на оперативен екип, ръководен от ответника Т.А.; спорно е дали при или по повод изпълнението същият виновно е причинил вреда на ищеца /спорът е съсредоточен около въпросите, касаещи формирането на екипа и неговото законосъобразно поведение, респективно настъпили ли са от противоправно поведение като пряка и непосредствена последица вреди за ищеца/. Съдът се е позовал на разпоредбите на Закона за здравето /ЗЗ/, в които се предвижда, че медицинската помощ в РБ се осъществява чрез прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии; качеството на медицинската помощ се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл.6 ал.1 от Закона за лечебните заведения /ЗЛЗ/ и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл.5 т.4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина /ЗСОЛЛДМ/; основните принципи на правото на медицинска помощ са своевременност, достатъчност и качество /чл.81 ал.2 ЗЗ/; за получаване на информирано съгласие лекуващият лекар уведомява пациента относно диагнозата и характера на заболяването; описание на целите и естеството на лечението, разумните алтернативи, очакваните резултати и прогнозата; потенциалните рискове, свързани с предлаганите диагностично-лечебни методи, вкл. страничните ефекти и нежеланите лекарствени реакции, болка и други неудобства; вероятността за благоприятно повлияване, риска за здравето при прилагане на други методи на лечение или при отказ от лечение /чл.88 ал.1 ЗЗ/ - като при хирургични интервенции информацията по чл.88 и информираното съгласие се предоставят в писмена форма /чл.89 ал.1 ЗЗ/. Посочил е, че за да е поведението на ответника незаконно, той трябва да е извършил действия или обективирал бездействия, като не се е съобразил с посочените норми, респективно не е спазил утвърдени методи, технологии, стандарти и посочените основни принципи. Прието е, че оплакването за нарушения във връзка с даването на информирано съгласие преди оперативната интервенция не следва да се разглежда, тъй като не е било заявено с исковата молба, ответникът не е имал възможност да се защитава по него, не е било обсъждано от първоинстанционния съд и въвеждането му в процеса е станало едва с въззивната жалба /опр.№.1174/22.11.13 по г.д.№.4416/13, ІІІ ГО/. Същевременно манипулацията е била проведена от надлежно формиран екип. Съставянето му е било съобразено с правилата на Наредба №.20/23.06.10 за утвърждаване на общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, съдова хирургия, детска хирургия, пластично-възстановителна и естетична хирургия и лицево-челюстна хирургия /отм. ДВ бр.11/15, в сила към датата на събитието/-според раздел ІІІ в Наредбата и т.6.2.2 при операции със среден обем на сложност /средна хирургия/ освен лекар-оператор и операционна медицинска сестра е задължително включването на един асистент, а при необходимост – и на втори; процесната операция попада в ІІІ група – операции със среден обем на сложност, средна хирургия – т.16, няма данни, които да категоризират извършената манипулация като такава по ІІ група „операции с голям обем и сложност, „голяма хирургия“-каквито са посочените в т.35, т.51, т.52; по делото не са събрани данни, че се касае до повишено ниво на сложност при операция от среден обем, което да е налагало ползване на втори асистент; липсва документиране, че амнестичните данни и предварителните изследвания са обосновали очаквания за по-тежък случай, а оперативният протокол не е отразил наличие на необичайни усложнения по време на процеса. Съдът е посочил, че действително след направения първи разрез са били установени тежки сраствания, миграция на чуждо тяло със сраснал към него нерв и имплантиране на нерв в мускулатурата-но тези находки не са посочени в експертизата като попадащи в приложното поле на операция от посочената по-горе група ІІ, а са били и оперативно обработени с цел възстановяване на нормално и здравословно функциониране на организма. Операцията не е преминала по непредвиден алгоритъм, планово е завършена с поставяне на задна пластика на ингвинален канал, като отстранените тъкани са били изпратени за хистологино изследване, установило наличие на грануломи. Съдът е приел, че е ноторно известно, а и при справка в онлайн справочници по медицина може да бъде проверено, че гранулом „тип чуждо тяло“ представлява състояние, което се характеризира с наличие на възпалителен инфилтрат, формиран, когато имунната система се опитва да изолира субстанции, считани за чужди; подобни грануломи могат да бъдат и безсимптомни, но в случая опериращият екип, след като е установил находките, и на фона на оплакванията на пациента от продължаваща в областта болка, е предприел надлежно премахване; очакваният резултат е бил свързан с подобряване състоянието на пациента. Доколкото по отношение на състава на опериращия екип относими са и правилата на Наредба №.4/10.12.13 за утвърждаване на медицински стандарт урология /отм., в сила към процесните отношения/, в същата е прието, че медицинската помощ, оказвана в специалност урология, обхваща диагностика и лечение на вродени аномалии, патологични процеси, заболявания и травми, засягащи отделителната система при мъжа и жената /бъбреци, уретери, пикочен мехур/ и мъжката полова система. В разглеждания казус не се установява преди операцията да са били налице оплаквания от такъв характер и с такава сложност, че да налагат в операционния екип да се включи уролог. Отделно от това няма установено законово правило, което да предвижда задължително в екипа, извършващ операция на херния, да се включва уролог - а по делото не се установява състоянието на ищеца да е обуславяло необходимост от участие на такъв специалист при манипулацията /операцията е била свързана с ревизия на преходни херниотоми и предизвикани от тях усложнения и болки, а не с манипулации от категорията на урологията/. Съдът не е възприел твърдението, че преди операцията ищецът не е имал оплаквания, както и доводите му, че е налице противоправно поведение във връзка с постоперативния период. Посочил е, че лекуващите лекари са били в непрекъснат контакт с него до изписването му и са назначавали лечение, а от приложената епикриза се установява, че е изписан в добро общо състояние. Същевременно, съгласно отразеното в нея, оперираният е имал право на две безплатни консултации в рамките на 30 дни, които няма данни да е ползвал-вместо това е търсил лекарска помощ и консултации с други специалисти и е направил ултразвукови изследвания. Действително е инициирал разговори с опериралия го лекар, но не се установява да е бил записан и проведен преглед със съответни изследвания. Доколкото след изтичане на горепосочения 30-дневен срок медицинска помощ безспорно следва да бъде оказвана, но не по телефон или електронна поща, а при преглед по съответен ред в болнично заведение, съдът е намерил за неоснователно оплакването, че ответникът физическо лице е нарушил правилата, стандартите или етичните норми на поведение на един лекар, преставайки да отговаря на обажданията на пациента. По спорния въпрос налице ли е причинна връзка между операцията от 25.07.14 и настъпилата атрофия на тестис е отразено, че представеното по делото магнитно-резонансно изследване установява хиперфузия на 26.08.14; в следващото такова, обаче, е отчетено малко по-добра цветна схема и малко по-добро кръвоснабдяване; едва през месец ноември е констатирана пълна атрофия на десния тестис. Посочено е, че при тези данни се налага извода, че месец след операцията е констатирано нарушение на кръвоснабдяването на органа, но е последвало изследване /около 40 дни след операцията/, което е отчело ниво на подобрени; това предполага, че в организма на пациента е започнал оздравителен процес и преодоляване на постоперативното усложнение. Поради това логично и обосновано се явява заключението на вещите лица, че няма данни, на които те да основат извод, че при операцията, извършена от ответника А., пряко е настъпило прекъсване на кръвоносен съд, довел до атрофия на тестиса. Съдът е отразил, че действително след повече от 3м. е установено атрофиране на органа, но пряката причинна връзка с оперативното лечение през м.юли не е доказана в процеса. Разколебаването на извода за доказването й въззивната инстанция е базирала и на самите констатации на операторите, направени при оперативната интервенция. Установено е, че чуждото тяло /платно/ е мигрирало и разположено в необичайно положение /факт, който при всички положения е затруднявал функционирането на органите и тъканите в проблемната зона, при това в продължителен период от време преди операцията/, че нервите в анатомичната област са имали несвойствено положение /коригирано от хирурзите/, което също е индиция за нарушение на функциите, че при един от нервите N.ilioingvinalis не е намерен, тъй като вероятно е бил отстранен при предходна операция. Съдът е посочил, че общодостъпната информация, касаеща този нерв, наричан още хълбочно-слабинен, сочи, че той инервира кожата на външните полови органи, слабинната област и най-горната част на бедрото. При това положение липсата му при всички случаи е повлияла на обичайното функциониране на процесната зона. Добавил е, че действително този факт е трябвало да бъде изследван заедно с обстоятелствата относно естеството и обема на предходните операции, но ищецът не е проявил активност в тази връзка да предостави медицински книжа, касаещи предходното лечение. При тези обстоятелства е обобщено, че извършените от операторите, вкл. от ответника физическо лице, действия са съответни на медицинските стандарти в очертания от тях обем; няма данни за отклонения от алгоритмите на лечение, а освен това, при наличието на поредица от операции в ингвиналната област на ищеца /първите две с незадоволителен резултат/, е необосновано в тежест на последния оператор да се възлага отговорност за обезщетение на вреди, обусловени от предходни неуспешни методи на лечение-при положение, че не се установява противоправност на поведението му в отклонение от медицинските стандарти, нито пряка причинна връзка с настъпилия вредоносен резултат. Напротив, при преглед вещите лица са констатирали, че операцията, за която е бил ангажиран екипа – херниотомия, е надлежно извършена, като няма данни за нови проблеми, провокирани от ингвинална херния. При тези обстоятелства съдът е приел, че претенцията по чл.49 ЗЗД и чл.45 ЗЗД е недоказана и неоснователна. Съгласно чл.280 ГПК въззивното решение подлежи на касационно обжалване, ако са налице предпоставките на разпоредбата за всеки отделен случай. Касаторът се позовава на чл.280 ал.1 т.1 и т.3 и чл.280 ал.2 пр.3 ГПК. Извежда следните въпроси: 1. „При решаване на делото следва ли съдът да възприеме и изгради своето решение на медицинско заключение с даден отговор за най-вероятна причина без да изгради вътрешно убеждение за наличие или липса на причинна връзка и без да съобрази кои от фактите, респективно връзките между тях, свързани с дадените от експертизата отговори, са предмет на специални в случая медицински знания и по отношение на кои факти следва да се изгради извод за причинно-следствена връзка по опитните правила на логиката при преценка на доказателствения материал. Ако вещите лица посочат релевантна за отговорността причина като най-вероятна, от това не следва пряко извод за липса на пълно и главно доказване. От решаващо значение е дали останалите причини следва да бъдат изключени като вероятност поради обстоятелства, установени по делото извън предмета на медицинското заключение, или на основание констатации в него, съобразно приетите доказателства, вкл. свидетелски показания“ /реш.№.43/17 по г.д.№.3143/16/; 2.“В случаите, когато вещите лица не са достатъчно категорични по два решаващи въпроса по делото – за причинно-следствената връзка между операция и последвалите усложнения при пациента, както и дали констатираното след операцията състояние се дължи на действия на опериращия лекар при последната интервенция или на действия на лекари при интервенции преди това, каква е спецификата на подлежащите на установяване факти, респективно какви задължения има съдът при обосноваване на своето решение?“/реш.№.508/10 по г.д.№.1411/ 09, ІІІ ГО/; 3.“Следва ли съдът да приложи принципа на адекватните очаквания при извършване на преценка относно противоправността на дадени действия или бездействия? По-конкретно следва ли съдът да обсъди извършването, респективно неизвършването на задължителния минимум от диагностично-лечебни дейности или е необходимо да установи какво е следвало да бъде най-адекватното лечение за конкретния пациент в конкретния случай, за да получи и качествено и достатъчно лечение, съгласно чл.81 ал.2 т.1 от Закона за здравето?“/реш.№.250/12 по г.д.№.1504/ 11/; 4. „При отсъствие на специални медицински знания у съда, когато са се породили съмнения относно правилността и яснотата на вече приети по делото експертни заключения, длъжен ли е въззивният съд по свой почин /служебно/ да назначи нова съдебно-медицинска експертиза?“ /т.3 ТР1/13 ОСГТК на ВКС/; 5.“Следва ли при липсата на отразяване на дадени фактически обстоятелства в медицинската документация, когато за отразяването им е предвидена писмена форма, последното да се тълкува в ущърб на ищцовата страна /че не е осъществено пълно и главно доказване на дадено обстоятелство/?“ /реш.№.250/12 по г.д.№.1504/11/; 6.“В случаите, когато след извършена оперативна интервенция са настъпили тежки вреди /в конкретния случай функционално увреждане на орган/, ответникът носи ли тежестта да докаже, че това е случайно събитие, което е било непредвидимо и непредотвратимо по своя характер? Задължението да се предвиди възникването на дадено усложнение е пряко свързано с вината, която в гражданското право се приема като неполагане на дължимата грижа според един абстрактен модел – поведенията на определена категория лица /напр. добрия стопанин, добрия работник и т.н/ с оглед естеството на дейността и условията за извършването й /реш.0.348/11.10.11 по г.д.№.387/10, ІV ГО/. Следва ли при настъпване на дадено увреждане да се смята, че последното е в резултат на неполагане на дължимата грижа на добър лекар до доказване на противното, доколкото вината в гражданското право се предполага на основание чл.45 ал.2 ГПК?“ /чл.280 ал.1 т.3 ГПК/; 7. “Представлява ли съществено процесуално нарушение осъществено представителство едновременно от лице, което на основание чл.20 ал.6 ЗА няма право да представлява своя клиент пред окръжен съд, действащ като първа инстанция, и лице, което не е било упълномощено никога от страна по делото?“. Оплакванията за очевидна неправилност са свързани с наличие на тежко нарушение във връзка с процесуалното представителство на ищеца пред първата инстанция. Настоящият състав намира, че следва да се допусне касационно обжалване по четвъртия изведен въпрос /т.4/, който е разрешен в противоречие със сочената задължителна практика на ВКС. Съгласно същата въззивният съд е длъжен да събере доказателствата, които се събират служебно от съда /експертиза, оглед, освидетелстване/, само ако е въведено оплакване за допуснато от първата инстанция процесуално нарушение, от което може да се направи извод, че делото е останало неизяснено от фактическа страна, или за необоснованост на фактическите изводи, поставени в основата на първоинстанционното решение, или ако тези доказателства са необходими за служебно прилагане на императивна материалноправна норма; когато възникне необходимост да бъде установен даден факт във връзка с въведено във въззивната жалба оплакване, въззивният съд служебно назначава експертиза и определя задачата й на разноски на страната, която носи тежестта да докаже съответния факт Обосновани са твърденията на касатора, че, въпреки че е въвел във въззивната си жалба оплаквания за допуснато от първата инстанция процесуално нарушение, от което може да се направи извод, че делото е останало неизяснено от фактическа страна, както и за необоснованост и произволност на изводите, въззивният съд не е изпълнил задължението си да събере доказателства, които се събират служебно от съда – в случая да назначи служебно съдебно-медицинска експертиза и формулира задачата й предвид необходимостта от специални знания /в това число с оглед недостатъчно ясните отговори на изслушаната експертиза, необходимостта от допълнителна релевантна медицинска информация за формиране на решаващите му изводи-чийто надлежен източник би следвало да е назначен по реда на ГПК експерт и т.н./-като по този начин е дал разрешение на горепосочения правен въпрос и е процедирал в противоречие със задължителната практика на ВКС. С оглед на изложеното по него следва да се допусне касационно обжалване на основание чл.280 ал.1 т.1 ГПК, а останалите въпроси ще бъдат взети предвид като касационни доводи при разглеждане на касационната жалба по същество. На касатора трябва да бъдат дадени указания за внасяне по сметка на ВКС на дължимата държавна такса в размер на 500лв. и за представяне по делото на вносния документ за това в установения от закона срок. Мотивиран от горното, Върховният касационен съд, състав на Трето гражданско отделение,