Решение № 7683 от 10.06.2009 г. на ВАС по адм. д. № 1320/2009 г.

Решение № 7683 от 10.06.2009 г. на ВАС по адм. д. № 1320/2009 г., VI о., докладчик съдията Наталия Марчева Производството е по чл. 208 АПК. Образувано е по касационна жалба на Директора на Районна здравноосигурителна каса гр. Пазарджик срещу решение № 496 от 15.12.2008 г. по адм. д. № 249/2008 г. по описа на Административен съд гр. Пазарджик, VIII състав. Развити са оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон, съществени нарушения на съдопроизводствените правила и необоснованост. Ответникът "Медицински център за доболнична помощ Вива" ЕООД гр. Пазарджик моли решението да бъде оставено в сила. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за основателност на касационната жалба. Последната е постъпила в предвидения в чл. 211, ал. 1 АПК 14-дневен преклузивен срок, подадена е от надлежна страна и процесуално е допустима, а разгледана по същество е основателна. С решение № 496 от 15.12.2008 г. по адм. д. № 249/2008 г., Административен съд гр. Пазарджик, VIII състав е отменил писмена покана изх. № 13/29-04-166 от 3.04.2008 г. на Директора на Районна здравноосигурителна каса гр. Пазарджик. Съдът е приел за установено, че липсва заповед за налагане на санкции, което е съществено нарушение на съдопроизводствените правила и само по себе си е основание за отмяна на обжалвания административен акт на основание чл. 146, т. 3 АПК. След като лицето представи направлението на лекаря - специалист, същият може да назначи процедурите и да започне тяхното провеждане, като в последствие осъществи и прегледа. В случая лекарят - специалист е извършил назначените рехабилитационни и физиотерапевтични мероприятия, допускайки при отчитането им документални пропуски. Това в никакъв случай не означава, че изпълнителят на СИМП е получил неоснователно суми от страна на НЗОК. Направен е окончателния извод за незаконосъобразност на обжалвания административен акт. Решението, предмет на съдебен контрол от настоящата инстанция е неправилно като постановено в нарушение на материалния закон и съществено нарушение на съдопроизводствените правила. Писмо изх. № 13/29-04-166 от 3.04.2008 г. на Директора на Районна здравноосигурителна каса гр. Пазарджик има характера на писмена покана по чл. 234, ал. 2 от Национален рамков договор между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз и Съюза на стоматолозите в България 2006 г. (НРД 2006 г.) за възстановяване на суми, получени без правно основание. С чл. 234 от НРД 2006 г. е създаден специален ред, по който НЗОК събира сумите, които според констатациите на контролните органи на РЗОК, респ. длъжностни лица на НЗОК, са били получени от изпълнителите на медицинска помощ без правно основание или в резултат на извършено нарушение. Съгласно алинея втора на същия текст това се извършва с акт на директора на РЗОК наречен "писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание". След изтичане на срока за доброволно плащане по, ал. 3 писмената покана подлежи на изпълнение по указания в, ал. 4 ред - чрез прихващане от следващото плащане по договора, а ако последният е прекратен и/или не се дължат пращания по него - по съдебен ред. В конкретния случай договорът не е прекратен, поради което сумата подлежи на прихващане от следващото плащане по договора. Издадената писмена покана, с която се създава основание за принудително събиране на суми чрез прихващане по административен ред представлява едностранно властническо волеизявление. Тя създава задължение за прихващане и определя способа за изпълнение на задължението. Това неминуемо засяга права и законни интереси на изпълнителя на медицинска помощ. Индивидуалният административен акт се издава на подзаконово нормативно основание и подлежи на обжалване по силата на разпоредбата на чл. 120, ал. 1 от Конституцията на Република България, която изключва от съдебен контрол за законосъобразност само в изрично посочените в закон административни актове. В тази връзка правилен е извода на първоинстанционния съд, че цитираната покана за доброволно изпълнение представлява индивидуален административен акт по смисъла на чл. 21, ал. 1 АПК. От събраните по първоначалното дело доказателства безспорно се установява, че писмо изх. № 13/29-04-166 от 3.04.2008 г. на Директора на Районна здравноосигурителна каса гр. Пазарджик е било предшествано от Заповед № РД-09-855 от 13.09.2007 г. на Директора на РЗОК за извършване на медицинска проверка, Медицински протокол за извършване на контрол по изпълнението на договорите с изпълнители на медицинска помощ № 527 от 15.09.2007 г., както и от Протокол за неоснователно получени суми № 528 от 15.09.2007 г. Съгласно чл. 233, ал. 1 от Националния рамков договор между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз и Съюза на стоматолозите в България 2006 г. (НРД 2006 г.), в случаите когато изпълнителят на медицинска помощ е получил от НЗОК суми без правно основание и това е установено от контролните органи на РЗОК, респ. длъжностни лица НЗОК, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. В разпоредбите на чл. 234 от НРД 2006 г. е посочена процедурата за установяване на посочените задължения, както и реда за обжалване. Първата алинея на този текст предвижда съставянето на финансов и/или медицински протокол, както и нарочен друг протокол за неоснователно получени суми. Лицето-обект на проверката има право да представи писмено възражение пред директора на РЗОК в 7-дневен срок считано от деня, следващ деня на получаване на протокола. Едва след изтичане на срока за възражение по, ал. 1 директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя -, ал. 2 от същия текст. Чл. 234, ал. 3 от НРД 2006 г. предвижда 14-дневен срок от получаване на поканата за доброволно внасяне на дължимите суми. Едва когато този срок изтече може да се пристъпи към прихващане на дължимата сума от следващото плащане по договора - чл. 234, ал. 4 от НРД 2006 г. Така посочените норми на чл. 234 от НРД 2006 г. създават процедура, която е задължителна за административния орган и неспазването й представлява съществено нарушение на административнопроизводствените правила, водещо до отмяна на издадения административен акт. Това е така, защото тези норми охраняват правата и законните интереси на изпълнителите на медицинска помощ, които участват в това производство. В случая тези норми не са били нарушени и описаната по-горе процедура не изисква издаването на заповед за налагане на санкции, поради което извода на съда, който е в друг смисъл не кореспондира с цитираните текстове на НРД 2006 г. В Медицински протокол за извършване на контрол по изпълнението на договорите с изпълнители на медицинска помощ № 527 от 15.09.2007 г., както и от Протокол за неоснователно получени суми № 528 от 15.09.2007 г се съдържат констатации, че в лечебното заведение не са спазени изискванията на т. 131 и т. 132 от Решение № РД-УС-04-12 от 2.02.2007 г. на УС на НЗОК, касаещи заплащането на договорената и извършена дейност по пакет "Физикална и рехабилитационна медицина". Освен тези текстове при преценката на процесната медицинска дейност трябва да се имат предвид и изискванията на Наредба № 30 от 19.07.2004 г. на министъра на здравеопазването, обн. ДВ бр. 85/2004 г., с която на основание чл. 6, ал. 1 от ЗЛЗ е утвърден медицински стандарт "Физикална и рехабилитационна медицина", който стандарт неминуемо е задължителен за тази дейност. В т. 132 от Решение № РД-УС-04-12 от 2.02.2007 г. на УС на НЗОК изрично е казано, че за физиотерапевтичен курс на лечение се приема комплексно физиолечение, включващо преглед на лекаря, общ брой процедури не повече от 20 от група 1, 2 или 3 и заключителен преглед за оценка на резултатите от проведеното лечение. В раздел VII, точки от 2.1 до 2.8 от посочената по-горе наредба са определени задълженията на лекаря - специалист, а именно при приемане на болните да осъществява рутинни първичен и вторични прегледи; да определя рехабилитационния потенциал; да изготвя и назначава рехабилитационна програма в последователност и дозировка според снетия при прегледа рехабилитационен потенциал и диагностицираната патологична находка; да се съобразява с всички показания, противопоказания и възможни странични ефекти; да запознава пациента с рехабилитационната програма, като той да подпише фиш за информирано съгласие; при приключване на курса да се насрочва контролен преглед и т. н. От заключението на вещото лице Москова става ясно, че датите на амбулаторните листове не съвпадат с датите на физиотерапевтичните процедури, отразени във физиопроцедурните карти; лечението е започнало преди да бъде извършен преглед; при определени случаи при назначени в амбулаторните листове три вида процедури са изпълнени два броя; в други случаи не става ясно колко процедури са били изпълнени на ЗЗОЛ; отчетени са процедури на лица, които по това време са били в болничен престой. В заключението на вещото лице д-р Гена Захова се съдържат констатации за разлики между процедурите, записани в амбулаторните листове и тези в рехабилитационните картони; в почти всички картони няма обозначена назначената бройка процедури, за да се съпостави с тази на извършените; на един и същи пациент, по две направления от различни лекари, през няколко дни са издадени първични амбулаторни листове с едно и също заболяване, под различно наименование със застъпващи се дати и еднакъв вид процедури, отчетени пред РЗОК (40 бр. вместо 20 бр.); провеждана е промяна на терапията с включване на процедури в процедурния картон, без издаване на вторичен болничен лист за оценка на нов медицински проблем;липса на процедурен картон;заключителния контролен преглед е извършен след повече от 5 дни от завършване на процедурите; първичният преглед при голяма част от болните е извършен няколко дни преди приключване на процедурите; първичният преглед на немалка част от болните е извършен от 10-15 до 28 дни след приключване на процедурите и т. н. От изложеното категорично се налага извода, че нарушенията са толкова съществени, че извършеното не може да се приеме като изпълнение по индивидуалния договор, тъй като е в нарушение на т. 131 и т. 132 от Решение № РД-УС-04-12 от 2.02.2007 г. на УС на НЗОК, както и на утвърдения медицински стандарт "Физикална и рехабилитационна медицина". Следователно процесните суми са получени неоснователно. Стигайки до различни фактически и правни изводи първоинстанционният съд е постановил решението си в нарушение на материалния закон и в противоречие със събраните по делото доказателства. По изложените в настоящите мотиви съображения обжалваното решение се отменя и тъй като делото е изяснено от фактическа страна вместо това решение се постановява ново, по съществото на спора, с което подадената жалба се отхвърля.