Решение № 1101 от 12.6.2026 г. на Административен съд - Сливен по дело № 208/2026 г.

Производството е по реда на чл. 145 и сл. Административнопроцесуалния кодекс /АПК/. Образувано е по жалба от Х. М. Б. с [ЕГН], с постоянен адрес: [населено място], •••, [улица], подадена срещу Отказ № 2609700098 от 07.04.2026 г. на Управителя на Национална здравноосигурителна каса /НЗОК/, с който на Х. М. Б. е отказано помощно средство/приспособление/съоръжение/медицинско изделие (ПСПСМИ) - А. и. к. на стойност 2147,43 евро с НЗОК код по спецификация 110301. В жалбата си оспорващата твърди, че оспореният отказ е незаконосъобразен. Излага съображения, че: отговаря на изискванията за п. с а. к.; не може да бъде отказано одобряване на заявлението, ако са представени всички изискуеми документи с необходимото съдържание за съответните изисквания; управителят на НЗОК не се е съобразил с особеностите на конкретния случай и целите на Закона за хората с увреждания /ЗХУ/; използването на а. и. к. би подобрило качеството на живот и улеснило ежедневните дейности, включително и социални контакти на оспорващата, както и ще подпомогне в значителна степен лицата, които се грижат за нея. Моли оспореният отказ да бъде отменен с указания да бъдат отпуснати финансови средства по подаденото заявление. Претендира присъждане на направените по делото разноски и адвокатско възнаграждение по чл. 38, ал. 2 от Закона за адвокатурата /ЗА/. В съдебно заседание оспорващата, редовно призована, не се явява и не се представлява. В представено писмено становище чрез упълномощен процесуален представител моли жалбата да бъде уважена. Административният орган – Управителя на НЗОК, редовно призован, не се явява в съдебно заседание. Представлява се от упълномощен процесуален представител, който счита жалбата за неоснователна, моли да бъде отхвърлена, претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение. Изразява становище за законосъобразност на оспорения отказ като издаден от компетентен орган, при липса на нарушения на административнопроизводствените правила и в съответствие с материалноправните разпоредби. Посочва, че Х. Б. не отговаря на медицинските условия, заложени в списък-спецификация за отпускане на а. и. к. с код 301. В представени писмени бележки излага съображения в подкрепа на твърденията си за законосъобразност на оспорения отказ. Представителят на Окръжна прокуратура – Сливен, встъпила в образуваното съдебно производство, дава заключение за основателност на жалбата. Административният съд, след като обсъди и прецени наведените в жалбата доводи, становищата на страните и събраните по делото относими към спора доказателства, приема за установено от фактическа страна следното: С Експертно решение на ТЕЛК – Сливен от 1998 г. на Х. М. Б. е определена пожизнено оценка на трудоспособността: п. група с ч. п., с диагноза: м.; о.; с г. з. на всички с. на г. и д. к. и г. с. На 07.04.2026 г. от Х. М. Б. е подадено заявление вх. № 2609700098 по описа на НЗОК за отпускане на помощно средство, приспособление, съоръжение, медицинско изделие /ПСПСМИ/, за отпускане на посоченото в Медицински протокол на ЛКК № 20260406275522 от 06.04.2026 г. помощно средство - а.и.к.. Видно от горепосочения Медицински протокол на ЛКК относно о. лице Х. М. Б., диагнозата на водещото заболяване е М., тип •••, с Анамнеза: „Оплакванията започнали около п. с б. и с. в к.. С времето се о. до н. да се д. от к.надолу, с тр- н.. Има брат п. от същото з.. Не може да се д. и о. сама. Нуждае се от помощни средства. Проведена консултация с п. д. С. и дадено удостоверение в уверение на това, че може да управлява а. к..“. В протокола е отразено Обективно състояние: н. а. движения в д. к., о. д. к., не е възможна самостоятелна п., и е определено помощно средство - а.и.к. с код 110301. Със заповед № РД-18-130 от 21.06.2024 г. на Вр.И.Д. Управител на НЗОК е определена комисия в ЦУ на НЗОК за разглеждане на заявления за предоставяне на ПСПСМИ, съответно ремонти, на лица с у. на обща стойност, равна или по-висока от 1000 лева, изменена със Заповед № РД-18-188 от 17.09.2025 г. на Управителя на НЗОК, с която са определени допълнително редовни членове на комисията. От Комисията е проведено заседание № 129 от 07.04.2026 г., на което е взето решение с протокол № РД-13-00-387 от 08.04.2026 г. С т. ІІІ. 1. от протокола е прието решение на Х. М. Б. да бъде отказано отпускането на ПСПСМИ по заявление вх. № 2609700098 от 07.04.2026 г. на обща стойност 2147,43 евро с мотиви, че описаните данни в медицинския протокол, приложен към заявлението, не отговарят на описаните медицински изисквания на заявеното помощно средство, приспособление, съоръжение и медицинско изделие в утвърдения списък-спецификация, публикуван на интернет страницата на НЗОК, съгласно които а.и.к. се ползва от лица с у. на г. и д. к. (две б. а. с противопоказания за п.) и с. п., тежка п. и п.. На 07.04.2026 г. от Управителя на НЗОК е издаден оспореният в настоящото производство Отказ № 2609700098, с който на оспорващата Х. М. Б. е отказано помощно средство/приспособление/съоръжение/медицинско изделие (ПСПСМИ) - а.и.к. на стойност 2147,43 евро с НЗОК код по спецификация 110301. Посочените в отказа правни основания за издаването му са чл. 73, ал. 1 и ал. 2 от ЗХУ и чл. 69 от Правилника за прилагане на ЗХУ /ППЗХУ/. Във фактическите основания на оспорения отказ са възпроизведени мотивите, които са изложени от Комисията в протокол № РД-13-00-387 от 08.04.2026 г. Оспореният акт е съобщен на оспорващата на 15.04.2026 г. Жалбата срещу отказа е подадена на 21.04.2026 г. В административната преписка по издаване на оспорения акт се съдържат и: Правила за работа на комисиите в ЦУ на НЗОК и РЗОК за разглеждане на заявления за предоставяне на ПСПСМИ и ремонтни дейности, предназначени за хора с у. № РД-16-25 от 05.05.2025 г., утвърдени от Управителя на НЗОК; и Извлечение от Списък – спецификация с ПСПСМИ и ремонтни дейности за 2026 г. Въз основа на установената по делото фактическа обстановка, съдът прави следните правни изводи: Жалбата е допустима. Подадена е в предвидения в чл. 149, ал. 1 от АПК преклузивен срок, от надлежна страна, при наличие на правен интерес и срещу индивидуален административен акт, който подлежи на съдебен контрол за законосъобразност. Разгледана по същество, жалбата е основателна. Оспореният отказ е издаден от компетентен орган. Съгласно чл. 69, ал. 4 във връзка с ал. 1 от ППЗХУ, компетентен да се произнесе по заявлението за предоставяне на ПСПСМИ е управителят на НЗОК в случаите, когато заплащаната от НЗОК стойност на заявеното ПСПСМИ, съответно ремонта, е по-висока от 511,29 евро. В настоящия случай стойността на помощното средство е 2147,43 евро. Оспореният отказ е в изискуемата от закона форма, при липса на съществени нарушения на административнопроизводствените правила, но е постановен в противоречие с материалния закон и с целта на закона, което обуславя неговата незаконосъобразност. При преценка на обективното състояние от заключението на ЛКК на оспорващата Х. М. Б., административният орган е приел, че в конкретния случай при установеното з. не се касае за у. на г. и д. к. (две б. а. с противопоказания за п.) и с. п., тежка п. и п., като без да разполага със съответната компетентност е ревизирал извода на ЛКК за необходимост от предоставяне на помощно средство. Заключението на ЛКК на „Диагностично-консултативен център 1 - Сливен“ ЕООД, обективирано в Медицински протокол № 20260406275522 от 06.04.2026 г., с медицинска препоръка за предоставяне на а.и.к. с код 110301, е стабилен акт на медицинската експертиза, поради което формалната преценка на административния орган за наличието на медицинските условия за отпускане на ПСПСМИ с посочения код е извършена в нарушение на закона – отменително основание по чл. 146, т. 4 от АПК. При постановяването на процесния отказ административният орган е приложил формално материалния закон, както и не е съобразена целта на закона, което е самостоятелно основание за отмяна на административния акт, съобразно разпоредбата на чл. 146, т. 5 от АПК. Съгласно чл. 73 от ЗХУ, хората с у. имат право на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, определени индивидуално с медицински документ, издаден от лекарските консултативни комисии, ТЕЛК или НЕЛК, въз основа на конкретните им нужди и съгласно спецификация, утвърдена от Националната здравноосигурителна каса /ал. 1/; финансирането и предоставянето на помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия за хората с у. се осъществяват от Националната здравноосигурителна каса въз основа на механизъм и стандарти за качество на помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия за хората с у. /ал. 2/; механизмът за финансиране и стандартите по ал. 2 се определят с наредбата по чл. 45, ал. 9 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ и с наредбата по чл. 30а, ал. 4 от Закона за медицинските изделия /ЗМИ/, а механизмът за предоставяне и ползване – в правилника за прилагане на закона /ал. 3/. Съгласно чл. 68 от ППЗХУ, в случаите по чл. 73 от ЗХУ помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия, на които хората с у. имат право, се предоставят след индивидуалното им определяне за лицето с медицински документ, издаден от лекарска консултативна комисия, териториална експертна лекарска комисия или Националната експертна лекарска комисия, при съобразяване на медицинските условия, експлоатационните срокове и необходимите медицински документи за предоставянето, посочени в утвърдената от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) спецификация и спецификацията – списък по наредбата по чл. 30а, ал. 4 от ЗМИ. На основание чл. 30а, ал. 4 от ЗМИ и чл. 73, ал. 3 от ЗХУ е приета Наредба № 7 от 31.03.2021 г. за условията и реда за съставяне на списък на медицинските изделия по чл. 30а от ЗМИ и за определяне на стойността, до която те се заплащат. Съгласно чл. 1, т. 1, б. а) от посочената наредба, с нея се определят условията и редът за съставяне и поддържане на списък на медицинските изделия, които могат да бъдат заплащани със средства от бюджета на НЗОК. Списъкът по чл. 1, т. 1 е централизирана електронна база данни, съдържаща медицински изделия, групирани в категории, съгласно чл. 6 от Наредбата. Според чл. 6, т. 11 от Наредба № 7/2021 г., една от категориите медицински изделия, включени в списъка, са помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия за хора с у. Съгласно чл. 63, ал. 1 от Наредба № 7/2021 г., след приключване на процедурата по чл. 53 /за определяне на стойността на заплащане на помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия, предназначени за хората с у., в т.ч. и на съответните ремонтни дейности/, въз основа на спецификацията по чл. 56, ал. 1, НЗОК изготвя спецификация – списък с групите помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия за хората с у., наименования на договорените конкретни помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия за хората с у. и съответната стойност, до която се заплащат, в това число ремонтни дейности. В чл. 63, ал. 5 от Наредба № 7/2021 г. е предвидено, че НЗОК публикува на официалната си интернет страница спецификацията – списък по ал. 1, и указания във връзка с нейното прилагане. От публикувания на страницата на НЗОК списък-спецификация с определени и групирани помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, съгласно чл. 73, ал. 1 от ЗХУ, е видно, че в главна група 11 „И. к.“ се включва подгрупа 03 „А. к.“ (код 110301). Медицинските условия, при които се отпуска а.и.к. са посочени в съответната колона от списъка – спецификация и са следните: Увреждане на горни и долни крайници (две бедрени ампутации с противопоказания за протезиране) и съдова патология, парапареза и/или параплегия), ако лицето е физически и психически годно да управлява такава количка. За отпускането се изисква медицински протокол от специализирана ЛКК по профила на заболяването, разкрита към ДКЦ (МЦ) или експертно решение на ТЕЛК/НЕЛК. Процедурата за отпускане на ПСПСМИ е разписана в чл. 69 от ППЗХУ, съгласно ал. 6 от който, по заявленията се извършва предварителен контрол за предоставянето, като се проверява съответствието им с изискванията по спецификацията и спецификацията – списък по чл. 68; не може да бъде отказано одобряване на заявлението, ако са представени всички изискуеми документи с необходимото съдържание за съответните изисквания. В разглеждания случай не е спорно, че оспорващата е представила всички необходими документи. Съгласно издадения Медицински протокол на ЛКК № 20260406275522 от 06.04.2026 г. относно о. лице Х. М. Б., диагнозата на водещото заболяване е М., тип •••, с Анамнеза: „О. започнали около п. с б. и с. в к.. С времето се о. до невъзможност да се д. от к. н., с тр- н.. Има брат п. от същото з. Не може да се д. и о. сама. Нуждае се от п. средства. Проведена консултация с п. д. С. и дадено удостоверение в уверение на това, че може да управлява а. к..“; и Обективно състояние: н. а. движения в д.к., о. д. к., неевъзможна самостоятелна п., поради което е дадено заключение, че о. лице се нуждае от помощно средство - а. и. к. с код 110301. На основание цитираната разпоредба на чл. 69, ал. 6, изр. 2 от ППЗХУ, не може да бъде отказано одобряване на подаденото от Х. М. Б. заявление, след като органът на медицинската експертиза е категоричен, че конкретното състояние на лицето налага използването на а.и.к.. Този извод се подкрепя и от регламентираните в чл. 2 от ЗХУ цели на закона, а именно законът има за цел да насърчава, защитава и гарантира пълноценното и равноправно упражняване на правата и свободите на хората с у.; да създаде условия за социално приобщаване на хората с у., да способства за зачитане на вътрешно присъщото човешко достойнство на хората с у. и да предоставя подкрепа за хората с у. и техните семейства. В чл. 73, ал. 1 от ЗХУ е предвидено, че хората с у. имат право на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, определени индивидуално с медицински документ, издаден от лекарските консултативни комисии, ТЕЛК или НЕЛК, въз основа на конкретните им нужди и съгласно спецификация, утвърдена от Националната здравноосигурителна каса. Съдът намира, че при преценката по основателността на конкретно искане, подадено от лице с у., при упражняване на предоставените му от закона правомощия, съответният административен орган следва във всички случаи да отчита особеностите на обществените отношения, регламентирани със ЗХУ и ППЗХУ, както и да съобрази дали с издавания от него административен акт се осъществява целта на закона. Отпускането на помощно средство не е самоцелно, а е свързано с конкретното у. на лицето, както и с конкретните му потребности, включително с необходимостта да бъде облекчено при извършването на обичайни дейности, включително и чрез облекчаване на достъпа му до съответните институции и до съответните услуги. Както е посочено в Решение № 11663 от 31.10.2024 г. на ВАС по адм. д. № 4392/2024 г., безспорно е, че чрез използване на а.и.к. ще се подобри качеството на живот на оспорващата в съответствие с целта на чл. 2 от ЗХУ, а именно да насърчава, защитава и гарантира пълноценното и равноправно упражняване на правата и свободите на хората с у.; да създаде условия за социално приобщаване на хората с у.; да способства за зачитане на вътрешно присъщото човешко достойнство на хората с у. и да предоставя подкрепа на тях и семействата им. По изложените съображения, оспореният отказ е издаден в противоречие с материалноправните разпоредби и с целта на закона, поради което е незаконосъобразен и следва да бъде отменен. На основание чл. 173, ал. 2, пр. 2 от АПК, преписката следва да се изпрати на административния орган за издаване на нов акт при съобразяване с представените доказателства и с дадените от съда в мотивите на решението указания по тълкуване и прилагане на закона. С оглед изхода на спора и на основание чл. 143, ал. 1 от АПК, претенцията на оспорващата за присъждане на направените по делото разноски е основателна, поради което НЗОК следва да бъде осъдена да заплати на оспорващата направените от нея по делото разноски в размер на 5,11 евро, представляващи внесена държавна такса. На основание чл. 38, ал. 2 във връзка с чл. 38, ал. 1, т. 3 от ЗА, процесуалният представител на оспорващата има право на адвокатско възнаграждение, с оглед представените по делото: договор за правна защита и съдействие за оказване на адвокатска помощ безплатно при условията на чл. 38, ал. 1, т. 3 от ЗА и пълномощно, поради което НЗОК следва да бъде осъдена да заплати на процесуалния представител на оспорващата адвокатско възнаграждение, претендирано в минимален размер и определено от съда, съгласно чл. 38, ал. 2 във връзка с ал. 1, т. 3 от ЗА, във връзка с чл. 8, ал. 1, във връзка с чл. 7, ал. 2, т. 2 от Наредба № 1 от 09.07.2004 г. за възнаграждения за адвокатска работа, в размер на 368,13 евро. С оглед изхода на спора, претенцията на административния орган за присъждане на юрисконсултско възнаграждение е неоснователна. Воден от гореизложеното и на основание чл. 172, ал. 2 и чл. 173, ал. 2 от АПК, Административен съд - Сливен