Решение № 5890 от 19.9.2026 г. на Софийски градски съд по дело № 2079/2024 г.

Производството по делото е образувано по предявени от Д. Д. К., действаща чрез законния си представител Д. С. К., Д. С. К. и В. П. К. срещу МЕДИЦИНСКИ КОМПЛЕКС „Д-Р ЩЕРЕВ“ЕАД искове с правно основание чл 49 вр. чл.45 ЗЗД за осъждане на ответника да заплати на всеки от ищците сума в размер на по 26 000 лева.Исковете са предявени като частични от размер на 300 000 лева. В последствие са насочени против „МЕДИЦИНСКИ ЦЕНТЪР ЗА РЕПРОДУКТИВНО ЗДРАВЕ“ ООД, ЕИК: 131153995 като предпочитан ответник, а като евентуален ответник „СПЕЦИАЛИЦИРАНА АКУШЕРО-ГИНЕКОЛОГИЧНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ Д-Р ЩЕРЕВ“ ЕООД, ЕИК 131134991, а срещу първоначалния ответник е налице отказ. Ищците твърдят в исковата молба, че ищците са дъщеря, мъж живеещ на семейни начала и майка на М.К.Н.. Посочва се, че през 2015 г. тя започнала инвитро процедури в Медицински комплекс „Д-р Щерев“, където била консултирана от д-р Т.А..В резултат от прцедурите тя забременяла и на 14.05.2018г. родила дъщеря си – Д. К., а следродилния период бил проследяван от д-р А.. Отразено е, че на 13.06.2018 г. при извършен гинекологичен преглед и е направено ехографско изследване, при което е установено наличие на киста в левия яйчник с размери около 2 мм. Д-р А. предписала на М.Н. медикаментозно лечение с Дуфастон и Регулон за период от няколко месеца, като при преглед на 16.10.2018 г. се установява, че се е появила в десния яйчник ехонегативна формация с размер 30 мм., както и един доминантен фоликул 22 мм. и един 18,30 мм. в левия яйчник. По предписание на лекаря е продължено лечението с изписаните медикаменти. На 31.10.2018 г. на М.Н. отново е извършен преглед като при прегледа е установена ехонегативната формация с размери 30,5 мм. в десния яйчник и ехонегативната формация с размери 20 мм. в левия яйчник. На същата дата било извършено лабораторно изследване на туморни маркери, при което били отчетени завишени стойности и риск за овариална малигнизация, като въпреки тези данни е продължено медикаментозното лечение на М.Н.. При проведен пореден преглед на 09.01.2019 г. д-р А. е установила наличие на ехонегативна формация с размери 49 мм, като е продължено медикаментозното лечение. На 15.05.2019 г. при преглед при Д-р А., същата прави ултразвуково изследване на М.Н.. Установява се, че десния яйчник е без особености, а в ляво е налице формация с диаметър 29 мм. Твърдят, че независимо от отчетеното нарастване на размерите на кистите в десен и ляв яйчник и увеличените стойности на туморните маркери, Д-р Т.А. не осъществила стриктен контрол на гинекологичния статус на М.Н., независимо от настъпилите патологични изменения в продължение на повече от една година. Всички тези ненавременни действия от страна на лекарката, изразяващи се в не осъществяване стриктно проследяване на гинекологичния статус на пациента, неговото неправилно и ненавременно, след установяване на нарастване на формацията и туморния маркер, довело до необходимостта от извършване на животоспасяваща операция на М.Н. в МБАЛ „Надежда“ гр. София, както и последващо лечение в други лечебни заведения. Ищците са уточнили, че при изпълнението на служебните си задължения д-р А. е пренебрегнала действителното здравословно състояние на М.Н., като неин пропуск и бездействие е неизвършването на консултация с онкогинеколог при отчетено от нейна страна нарастване на туморния маркер. Нарушение на добрата медицинска практика е неосъществяването на стриктен контрол след установяване на формацията и нарастването на туморния маркер. В исковата молба е описано подробно проведеното последващо лечение на М.Н. – операция, курс химиотерапия и др., поради наличие на бързоразвиващо се онкологично заболяване същата е починала на 06.06.2021г. Ищците твърдят, че е образувано досъдебно производство по чл.123 НК, но същото е прекратено. Ищците заявяват, че вследствие загубата на М.Н. търпят значителни по интензитет и продължителност неимуществени вреди, изразяващи се в душевни болки, страдания и силна мъка от смъртта й. Претендират разноски. В срока по чл. 131, ал. 1 ГПК по делото е постъпил писмен отговор на исковата молба от ответника Медицински комплекс „Д-р Щерев“ЕАД, в който се твърди, че между него и М.Н. е имало гражданско правоотношение, по силата на което ответното дружество да е носител на каквито и да е задължения, а оттам и да понесе отговорността за чужди действия. Оспорени са изложените фактически твърдения в исковата молба. Изрично е оспорено М.Н. да е била пациент на медицинския комплекс, както и наличието на трудово правоотношение с д-р Т.А.. С протоколно определение от 28.04.2025г. производството по делото е прекратено по отношение на Медицински комплекс „Д-р Щерев“ЕАД поради отказ от иска. Конституирани в производството от 28.04.2025 г. са „МЕДИЦИНСКИ ЦЕНТЪР ЗА РЕПРОДУКТИВНО ЗДРАВЕ “ООД, като предпочитан ответник, а като евентуален ответник „СПЕЦИАЛИЦИРАНА АКУШЕРО-ГИНЕКОЛОГИЧНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ Д-Р ЩЕРЕВ“ЕООД. В срока по чл.131 ГПК новоконституираните ответници депозират писмени отговори, в който са оспорени изложените в исковата молба фактически твърдения се възразява категорично, че за лечението на М.Н. са предприети нужните мерки за диагностика и лечение. Ищците твърдят, че не е налице причинно-следствена връзка между поведението на лекуващия лекар и настъпилите усложнения в здравословното състояние на пациентката, довели до леталния изход. Направили са искане за конституиране на трето лице помагач – ЗК „Лев инс “АД и са предявили срещу него обратни искове. ЗК „ЛЕВ ИНС“АД в качеството му на трето лице помагач на ответниците и ответник по предявените обратни искове оспорва предявените искове, както по основание, така и по размер. Ищците твърдят, че доктор Т.А. не е работила в САГБАЛ „Д-р Щерев“ЕООД или в „МЦРЗ“ ООД. С определение от 07.04.2026 г. е допуснато изменение по реда на чл.214 ГПК на ищцовите претенции като е увеличен размерът им до пълния предявен такъв – 150 000 евро за всеки от ищците. По реда на чл.214 ГПК с определение от 07.04.201626г. допуснато изменение и на предявените обратнине искове от САГБАЛ „Д-р Щерев“ ЕООД против „ЗАСТРАХОВАТЕЛНА КОМПАНИЯ ЛЕВ ИНС“ АД обратен от 78 000 лв. на 76694 евро /150 000 лв./, а този на „МЦРЗ“ ООД против „ЗАСТРАХОВАТЕЛНА КОМПАНИЯ ЛЕВ ИНС“ АД от 78 000 лв. на 46017 евро /90 000 лв./, ведно със законната лихва за забава върху всяко от главните задължения, считано от 06.06.2021 г. до окончателното им изплащане. Съдът, като прецени събраните по делото доказателства във връзка с посочените от страните доводи, намира за установено от фактическа страна следното: Не е спорно по делото, а и от представените писмени доказателства се установява, че М.К.Н. е била пациент на доктор Т.А.. От приложената медицинска документация се установяват датите и констатациите на д-р А. касаещи актуалното към датата на прегледа здравословно състояние на пацинетката Н.. Приети като писмени доказателства са и изисканите от трети неучастващи по делото лица – лечебни заведения МБАЛ „Надежда“, МБАЛ „Света Марина“, УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“ и Болница „Лозенец“ медицинска документация , касаеща последващото лечение на М.К.Н.. Установява се от приетия по делото Акт за смърт, че М.К.Н. е починала на 06.06.2021г. Видно от приетите по делото Удостоверение за наследници, удостоверение за раждане и удостоверение за съпруга и родствени връзки, както и от събраните гласни доказателства ищците се намират в твърдяната степен на родство и фактически отношения с починалата М.Н.. Установява се от изисканата справка от НОИ, че д-р Т.А. се намира в трудово правоотношение и с двете ответни дружества. Наличието на валидно застрахователно правоотношение между ответниците и ЗК „Лев инс“ АД се установява от приетите по делото Застрахователна полица № 00088253/13122010012527, касаеща ответника САГБАЛ „Д-р Щерев“ ЕООД, ведно с Приложени № 1 към нея, както и застрахователна полица № 00088253/13122010012529, касаеща ответника „МЦ Репродуктивно здраве“ ООД, ведно с Приложение № 1 към нея, като видно от отразеното в тях се установява, че д-р А. е 3-та група, по арг. от Приложение № 1 към чл. 10, ал. 1 от Наредбата за задължително застраховане на лицата упражняващи медицинска професия /в сила към момента на действие на застрахователната полица/. По делото е разпитана свидетелката д-р Т.А.. Тя установява, че от 2005 г. работи в болницата още като студент, а от 2012г. като лекар както в медицинския център, така и в болницата. Потвърждава, че е започнала да проследява М.Н. от 2016 г., когато за първи път дошла в клиниката по повод проблемното забременяване, като през 2018г. след нормално протекла бременност е родила здраво дете. Свидетелката била оператор по време на извършеното цезарово сечение. По време на операцията не били установени никаква патологични отклонения в малкия таз. Установява, че през месец юни извършила контролен преглед на пациентката, като всички прегледи на М.Н. са били направени от нея. Посочва, че след проведения преглед през месец юни тя дошла на преглед през месец октомври, като при прегледа и е установена кистична структура в яйчника. Предвид възрастта на пациентката по протокол назначаваме и параклинични изследвания, в случая туморни маркери, като подпомагаща възможност за ориентация в по-нататъшното поведение. Всички кистични структури, които са до 4 см подлежат на наблюдение, като се предлага първоначално консервативно лечение. Заявява, че за последно се видяла с М.Н. през май месец 2019 г. Посочва, че при последния преглед, а и при предварително проследяване назначила медикамент, който възпрепятства появата на нови кисти. Установява, че М.Н. се е поинтересувала дали е било възможно установените кистични структури да бъдат премахнати с пункция, но свидетелката й разяснила, че отстраняването им е оперативно, като повторно били назначени туморни маркери. Свидетелката заявява, че при всички прегледи, които са осъществени, нито една киста, която съм открила не е отговаряла на критериите за злокачествен процес. Потвърждава, че са правени изследвания на туморни маркери, но след последното направено изследване те не са се срещали повече. Посочва, че първоначално е започнала регулация на менструалния цикъл с Дуфастон, а впоследствие и Регулон, които по протокол се изписват при подобни ехографски находки. По делото е прието заключение по допусната комплексна съдебно-медицинска експертиза от заключението на която се установява, че поставената диагноза на М.Н. е Малигнен смесен Мюлеров тумор/солидно-кистичен/, като причина за смъртта й е злокачествен тумор на яйчника. Касае се за авансирало онкологично заболяване с висок малигнен потенциал, довел до развитието на многоорганиа недостатъчност. Вещите лица посочват, че провежданата лекарствена терапия на М.Н. в е била ненужна и безсмислена, като тя само е забавила провеждането на единствено правилното лечение оперативно отстраняване на диагностицираните кисти на яйчника по лапароскопски или по стандартен оперативен начин. Лечението с Дуфастон е продължило от месец август 2018 година до месец февруари 2019 г. След това е назначен лекарствения препарат Регулон за още няколко месеца лечение, което реално представлява забавяне на необходимото оперативно лечението с цяла година. Очаквано това проведено лекарствено лечение не дава никакво подобрение и през месец август 2019 г. се наблюдава подуване на корема с болки и дискомфорт. При преглед в МБЛЛ «Надежда» е открита туморна формация, изхождаща от десен яйчник с размери 25/25 см. и втора формация на левия яйчник с размери 5/5 см. Извършена е лапаротомия с хистеректомия, двустраниа аднексекгомия и оментектомия, отстрансни са туморните формации, като хистологично е потвърдено, че малигнен. Тогава ПЕТ скенера не дава данни за висцерални метастази. Вещите лица посочват, че назначеният медикамент Дуфастон не е за лечение на яйчникови кисти, като препаратът може да стимулира и доведе до различни тумори (поява на менингиоми- тумори в обвивките на главния и гръбначния мозък. повишен риск от рак на гьрдата, рак на яйчниците. венозен тромбоемболит и др.). Отразено е в експертизата, че прилагането на препарата Регулон, показва, че лекуващият лекар не е поставил своевременно правилна диагноза на пациента си. При кисти като тази на М.Н. правилното поведение е оперативното им отстраняване в неотложен порядък, за да се избегне евентуално злокачествено израждане на кистите. Причините за настъпилото увреждане на М.Н. е допуснатото злокачествено израждане ни кистите, които са открити от Д-р. Т А. един месец след раждането. Ако оперативната интервенция е била предприета навреме (до 3 месеца след открИ.ето на кистите) е нямало да се наложи да бъдат отстранени матка, яйчници и др.женски вътрешни полови органи и да й бъде причинена детеродна недееспособност. Провежданото лечение_на М.Н. като вид терапия и продължителност е било неадекватно, ненужно и само е забавило реалната и необходима терапия в случая. Това забавяне от повече от година е дало възможност на кистите да се развият като злокачествен туморен процес, с последващи лимфни и кръвни метастази на тумора. Въпреки, че в МБАЛ Надежда тя е претърпяла оперативно лечение, при което е отстранен злокачествения тумор, а също и матка и аднекси, коего пък е довело до детеродна неспособност при Н.. И въпреки радикалната операция и резултатите от ПЕТ скенера, че туморния процес е отстранен в близките месеци са открити множество метастази в лимфните възли и съседните коремни органи. По отношение на направените изследвания и проследяването им, вещите лица заявят, че направените ултразвукови изследвания не са интерпретирани правилно, тъй като при условие, че кистите нарастват, туморните маркери се позитивират, а липсва насочване от страна на лекуващия лекар към оперативно лечение, което е единственото правилно и адекватно поведение и лечение при този случай. Лекуващия лекар не е оценил самото й състояние на пациентката, а именно, че тя е на възраст около 45 години, била е подложена многократно на лечение с хормонални препарати при инвитро процедурите, а това са рисковите фактори за малингизация и развитие на злокачествени процеси на яйчниците. Съществен пропуск на лекаря е това, че тя не е оценила размера на формациите в яйчниците, туморните маркери, не са назначени и извършени и други допълнителни, уточняващи изследвания за правилна диагноза и пациентката не е насочена за консултация с онко-гинеколог, който веднага е щял да я насочи за оперативно лечение. Формално не са нарушени действащите правила и норми и медицински стандарти, но е следвало да бъде проведено по-стриктно проследяване с оглед изясняване на диагнозата и по ранно вземане на решение за оперативно лечение. Отразено е в експертизата, че е нарушена добрата медицинска практика, както като и норми на Закона за здравето, като не е предоставена на пациентката М.Н. достъпна и качествена здравна помощ, с приоритет за лена, бременни и майки на деца до една година, защото Д-р Т.А., въпреки констатираната патология (туморен процес на яйчниците), въпреки повишените туморни маркери не е реагирала адекватно, като не е оценила правилно тази патология, което от своя страна е довело до забавяне с повече от една година на единственото правилно лечение в случая, а именно оперативно отстраняване на туморния процес. Посочва се, че при правилна интерпретация на резултатите от изследванията на туморни маркери на 31.10.2018г. е било наложително оперативното лечение (лапароскопско отстраняване на кистите в яйчниците). Забавеното решение за оперативно лечение на откритите кисти в яйчниците на М.Н. е довело до тяхното злокачествено израждане. Този злокачествен процес и неговите усложнения в кР. сметка е довел и до смъртта й. При разпита в проведеното съдебно заседание вещото лице д-р С. заявява, че в конкретния случай още от самото диагностициране на заболяването не се е касаело за киста, а за тумор. Кистите обичайно изчезват в рамките на няколко месеца. При случай като този на М.Н. въобще не може да се говори за ретенционна киста, трябва да се очакват съвсем друг вид кисти, които могат да се развият и лекарят, когато открие такова нещо и като се съобрази с индивидуалния случай, с възрастта на пациентката, с третиране, с някаква друга патология, тогава той трябва да се мисли онкопрофилактично т.е. да се изключи злокачествен процес. Вещото лице заявява, че при установяване на наличие на киста в единия яйчник, добрата медицинска практика изисква още на следващия месец да се проследи, а последващият преглед е на 16.10.2018 г. което не е коректно проследяване. Ако пациентът е бил извикан на следващия месец и се установи, че има киста и в другия яйчник /един от главните фактори за злокачественост, тъй като злокачествените процеси се развиват и в двата яйчника/. Вещото лице С. е заявил, че при извършения преглед 09.01.2019г. на който не е установена една от кистите на яйчника всъщност е следвало да се извърши позадълбочено изследване, тъй като при операцията в МБАЛ „Надежда“ кистата си е била там. Вещото лице С. е потвърдило в разпита си в съдебно заседание, че ако кистите са били отстранени своевременно е нямало да се стигне до летален изход. Посочва, че първият преглед, когато е откритата кистата, е на 13.06.2018 г. Вторият е трябвало да бъде на 13.07.18 г., третият е трябвало на 15.08.18 г. и т.н., а преглед е проведен на 16.10.18г. Твърди, че по делото няма амбулаторни листове от извършените прегледи, от които да се установи кога е следвало да се яви на преглед пациентката. При всички прегледи, които са правени, добрата медицинска практика изисква да се издава амбулаторен лист. Когато приключи прегледа, на него се разписва лекаря, разписва се и от пациента. Единият екземпляр се дава на пациента. По този начин, ако тази пациентка е имала за всеки преглед писмено какво е правено, тя е могла да потърси и второ и трето мнение, но тя е била лишена от тази възможност, затова се е стигнало до това сама, без някой да я насочва, когато симптомите вече прогресират, да отива да търси спасение в други болници. Във връзка с направено оспорване е изслушана повторна комплексна съдебномедицинска експертиза от заключението на която се установява, че причината за смъртта на М.К.Н. изключително агресивната биология на Карциносаркома /Малигнен смесен Мюлеров тумор/ (Malignant Mixed Mullerian Tumour-МММТ) на яйчника при млада жена в пери/пременопауза. Касае се за болестен злокачествен процес на яйчниковата тъкан. Отразено е в експертизата, че за развитието на яйчникови тумори рискови фактори са възраст около 45 г, първа бременност след 30 години, овулации, продължаващи след 40- годишна възраст, фамилна обремененост, дълготР. употреба на хормонални препарата и др. Посочва се, че не може да се твърди, че предписаното на Н. лечение с Дуфастон и Регулон е в причинно-следствена връзка с развитието на туморното заболяване, като същото е принципно правилно, тъй като е адекватно при лечение на малки кисти. Лечението свързано с протокола за ин-витро фертилизация е правилно и адекватно. Посочват, че е пропуск неизвършването на консултация с онкогинеколог при отчетеното нарастване на туморния маркер, размера на формацията и наличието на формация и в другия яйчник. Отразено е, че липсват категорични доказателства, че хормоналната стимулация директно причинява Мюлерови тумори на яйчника, но съществуват комплексни биологични връзки между лекарствата за фертилитет, самото безплодие и риска от овариални новообразувания. Вещите лица заявяват, че пациентката Н. е е следвало при неповлияване от посочените медикаменти да проведе консултация с гинеколог с онкологично насоченост и стриктен, почест личен контакт, а не по телефона. Формално действащите правила, норми и медицински дейности, и стандарти не са нарушени, но по отношение на нормите в Закона за здравето не е предоставена на М.К.Н.,достъпна и качествена здравна помощ, с приоритет за деца, бременни и майки на деца до 1 година, защото д-р А. не е предприела своевременно инвазивно лечение, а не само медикаментозно на развилите се кисти и формации в късния послеродов период. Посочва се от вещите лица, че е добре известен е фактът, че по-ранната диагностика на злокачествените заболявания дава по-добра перспектива за лечението им и за преживяемостта на пациентите, поради което е следвало конкретната болна да бъде под постриктен контрол, респективно по-чести прегледи. Не може да се твърди обаче, че при този хистологичен тип тумор с тази локализация при по-ранно извършена оперативна намеса с последваща химиотерапия непременно е щяла да бъде предотвратена прогресията на заболяването и настъпването на смъртен изход. Заявяват, че към 15.05.2019г от всички проведени на М.Н. прегледи не са били налице обективни данни за извършване на оперативно лечение и не е било наложително. Смятат че е злокачествения процес вероятно, възникнал и развил, но не експанзивно в този период- между последния преглед /15.5.2019г/ и спешното постъпване в болница в края на август 2019г. Операцията на 29.08.2019г. е радикална- туморът е отстранен радикално в стадий 1В/ абсолютно локализиран и без никакви метастази в лимфните възли и далечни органи/, но заявяват че не може да се твърди със сигурност, че по-ранна операция е щяла да предотврати фаталния изход. Хистологичното изследване на тумора е е причината да се препоръчва следоперативна (адювантна) химиотерапия при стадий IB, което не се прави при чистите овариални карциноми. Сочи се, че водещата причина за смъртта е изключителната агресивност на Малигнения смесен Мюлеров тумор, а не моментьт на операцията. При разпита в съдебно заседание вещото лице доктор А. посочва че към месец май не е имало показания за операция, но към месец октомври 2018г. при данни за персистиращи кисти е следвало да се извърши операция. Вещото лице потвърждава, че към момента на операцията туморът не бил ограничен в яйчника, но изрично подчертава че се касае за изключително рядко срещан тумор, който е изключително агресивен, и независимо от проведеното последващо химиотерапевтично лечение се е стигнало до рецидив на заболяването. По делото за установяване на търпените от ищците неимуществени вреди са разпитани свидетелките П.А. и Л.З.. И двете свидетелки потвърждават, че ищците живеели заедно с М.Н. преди нейната смърт, както и към настоящия момент. Ищецът Д. К. преживял много тежко смъртта й. Изпитвал сериозни трудности при отглеждането на детето Д.. Било много трудно да й бъде обяснено, че майка й я няма. Свидетелката А. заявява, че макар майката на М.Н. също преживява много тежко смъртта й, тъй като тя е единственото й дете – осиновено. Предвид гореизложената фактическа обстановка съдът намери от правна страна следното: Предявени са обективно субективно съединени осъдителни искове с правна квалификация чл. 49, вр. чл. 45, ал. 1, вр. чл. 52 ЗЗД. За да е налице фактическият състав на отговорността по чл. 49 ЗЗД и да се ангажира отговорността на ответниците е необходимо да са налице следните елементи - вследствие на противоправното поведение на лица, които лошо или небрежно упражняват задълженията си при практикуване на медицинска професия, и за които лица отговарят ответниците, при или по повод на възложената на тези лица от ответниците работа да са настъпили неимуществени вреди за ищеца, т. е., че е налице причинно-следствена връзка между действията/бездействията на лица, за които отговорят ответниците и претърпените неимуществени вреди - болки и страдания, в какво се изразяват същите, както и техният размер. Медицинската помощ е правно-регламентирана дейност. Съгласно чл. 80 ЗЗ, тя се основава на утвърдени по съответния ред медицински стандарти за качество на оказваната помощ и осигуряване на правата на пациента. Поради това - когато се произнася по въпроса дали е осъществен деликт при изпълнението на медицинска дейност, съдът следва не само да посочи действията, които са били или не са били предприети от лекаря, но и доколко той следва да се държи отговорен за конкретното нарушение на съответните медицински стандарти, правила и практики. Добрата медицинска практика изисква всеки един пациент да получи адекватно на състоянието му лечение, по време на което да бъдат съблюдавани и съобразени всички гарантирани му права. Съобразно принципа на адекватните очаквания - при наличие на здравословен проблем, във връзка с който пациент се обръща за помощ към лекар, адекватните очаквания са, че специалистът ще предложи и осъществи лечение, което е съобразено с медицинските стандарти и добрите практики и ще съблюдава всички посочени в чл. 86 ЗЗ, права на пациента, най-съществените от които са: правото да бъде информиран за състоянието си, за възможните усложнения, за методите на лечение, правото на достъп до най-добрите практики и правото да се избягва ненужното страдание и болка Противоправното действие или бездействие на лекар/специалист по здравни грижи най-често се определя като действие или бездействие, което се намира в противоречие с утвърдените от медицинската наука и практика методи и технологии за осъществяване на медицинската помощ - чл. 79, ал. 1 ЗЗ; с утвърдените по съответния ред медицински стандарти в съответната област - чл. 6, ал. 1 ЗЛЗ и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, ал. 4 от ЗСОЛЛДМ; с основния принцип на правото на медицинска помощ - качество, което понятие е посочено в чл. 80 ЗЗ и включва в себе си своевременност и достатъчност на медицинската помощ; неспазване правата на пациентите, като например правото на информирано съгласие или на безопасност на лечението - чл. 86, ал. 1 ЗЗ, както и с неспазване на етичните изисквания към упражняването на медицинската професия, залегнали в Кодекса за професионална етика на българските лекари - по арг. от чл. 190, ал. 1 ЗЗ. Деянията, които противоречат на посочените изисквания могат да се изразяват в различни действия или бездействия, като например неправилно лечение, неправилна диагноза, неправилно извършена манипулация/операция, неправилно или липсващо постоперативно наблюдение, несвоевременно поставяне на диагноза, несвоевременно предприемане на лечение и др. От разпоредбите на чл. 86, ал. 1, чл. 88, ал. 1 и чл. 92 ЗЗ пък се извличат основните задължения на лекаря - да приложи диагностични и лечебни методи, които са общоприети, отговарят на съвременното ниво на диагностика и лечение, безопасни и безболезнени са, доколкото това е възможно; да уведоми пациента за лечението и произтичащите от него рискове, с цел да го подготви за неговото информирано съгласие, което включва уведомяване за диагнозата и характера на заболяването, за целите и естеството на лечението, за разумните диагностични и терапевтични алтернативи, очакваните резултати, евентуалните рискове, свързани с предлаганите на пациента диагностично-лечебни методи, за вероятността за благоприятно повлияване и риска за здравето при прилагане на други методи, имената, длъжността и специалността на лицата, които участват в диагностично-лечебния процес. Изпълнението на тези задължения гарантират правата на пациента на сигурност и безопасност на диагностичните и лечебните процедури, провеждани по време на лечението му и правото му да получи ясна и достъпна информация за здравословното си състояние и методите за евентуалното му лечение - в който смисъл решение № 255 от 18.03.2021 г. по гр. д. № 985/2020 г., IV г. о. на ВКС. Когато се касае за оказана медицинска помощ, поведението на лекаря като извършител на работата се преценява с оглед твърдяната негова противоправност, основавайки се на правилото, че медицинската помощ е правнорегламентирана дейност. Съгласно чл. 6, ал. 1 ЗЛЗ, дейността на лечебните заведения и на медицинските и други специалисти, които работят в тях, се осъществява при спазване на медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента, а медицинските стандарти се утвърждават с наредби на министъра на здравеопазването. Когато съдът се произнася по въпроса осъществен ли е деликт при изпълнение на медицинска дейност и налице ли е лекарска грешка, като основание за отговорността по чл. 49 ЗЗД, той е длъжен да изследва две групи факти от поведението на извършителя /лекаря/ - на първо място, да установи какви действия са били предприети или не са били извършени от лекаря и на второ - да провери доколко те са отговаряли на дължимото, съобразно утвърдените медицински изисквания, вкл. и извършването на необходимите диагностични изследвания, съобразно възможностите и наличната апаратура. Не е предмет на спор между страните по делото, а и от представената медицинска документация се установява, че М.Н. е регистриран като пациент при ответника Медицински център репродуктивно здраве“, където са осъществени прегледите след извършеното в СБАЛГ „Д-р Щерев“ раждане. Датите на извършваните прегледи не се оспорват между страните, като основният спорен въпрос в производството е налице ли е противоправно деяние от страна на доктор Т.А. в качеството й на служител при ответниците по повод проведеното лечение и оказана медицинска помощ на М.Н.. Решаващи за преценката на съда относно допуснати нарушения при диагностиката и лечението на пациентката М.Н. са приетите по делото две съдебно-медицински експертизи. Двете експертизи са единодушни по отношение на установените документално факти относно наличието на първоначални кистозни образувания, осъщественото проследяване и предприетото медикаментозно лечение, проследяване и медикаментозно лечение, последващо развитие на голяма туморна формация, операция на 29.08.2019 г., хистологично доказан злокачествен смесен мюлеров тумор/карциносарком и последващо онкологично лечение с развитие на метастатично заболяване, като признават че се касае за тумор с висока агресивност. И двете експертизи дават заключение, че от страна на доктор А. е допуснат пропуск във връзка с проследяването на заболяването на пациентката Н. и непровеждането на консултация с онкогинеколог. Налице са и противоречия - в първоначалната експертиза е посочено, че оценяват лечението с Дуфастон и Регулон като ненужно/неправилно и го свързват със значително забавяне на оперативното лечение, докато в повторната експертиза е прието, че медикаментозното потискане на овулацията при малки функционални кисти може да бъде нормален подход, но сочат категорично пропуск в по-стриктното проследяване и липсата на документирана консултация с онкогинеколог. Налице е противоречие в изводите на вещите лица по първоначалната и повторната експертиза относно значението на допуснатото забавяне на лечението – в първоначалната експертиза е прието, че забавянето е довело до малигнена дегенерация, разпространение на тумора и в кР. сметка до смъртта, докато в повторната експертиза е прието, че е налице пропуск в диагностиката на заболяването, но отричат да може с достатъчна сигурност да се установи, че по-ранна операция би предотвратила развитието на болестта и респ. смъртта на М.Н.. И двете експертизи свързват смъртта на М.Н. с агресивното онкологично заболяване, но си противоречат в това дали забавянето на лечението е довело до смъртта, както приема първата експертиза или самият тумор сам по себе си е самостоятелен водещ фактор. Съдът намира, че двете експертизи се припокриват относно основната медицинска хронология и крайния факт на агресивното злокачествено заболяване, но се различават съществено относно това какъв е характера на първоначалните кистозни изменения, правилността на избраното медикаментозно поведение и най-вече относно причинноследствената връзка между забавеното оперативно/онкологично поведение и последвалото развитие на заболяването. От съществено значение е, че и двете експертизи допускат пропуск в проследяването, като спорът е относно неговото медицинско значение. Съдът възприема, че липсата на адекватно проследяване и непровеждане на консултация с онкогинеколог са довели до забавяне липса на своевременност, достатъчност и качество на оказаната медицинска помощ, като именно това са и противоправнтие действия на д-р А., обвързващи гаранционно-обезпечителната отговорност на първия ответник - „Медицински център за репродуктивно здраве“ООД, където съгласно находящите се в кориците на делото доказателства и проверената от експертите документация е осъществявано проследяването на състоянието на М.Н. след раждането на детето й. Преценявайки предприетото в „Медицински център за репродуктивно здраве“ООД и необходимо дължимото поведение в конкретната ситуация, съдът намира, че проведеното лечение е неправилно, забавено и и не отговаря на своевременна и качествена диагностика, терапевтично поведение и лечение при пациентите с подобни състояния, поради което намира, че е налице противоправно поведение от служител при ответника „Медицински център за репродуктивно здраве“ООД, като са нарушени принципите за своевременност, достатъчност и качество, респ. на разпоредбата на чл. 81, ал. 2, т. 1 и т.2 ЗЗ. Относно причинно-следствената връзка: Причинно-следствената връзка между противоправното деяние и вредата от него като елемент на фактическия състав на генералния деликт, уреден в чл. 45 ЗЗД е налице, когато деянието е необходимо и закономерно условие за настъпването на увреждането, а не е случайно свързано с последното - решение № 196 от 10.11.2017 г. по т. д. № 396/2017 г. на II т. о. на ВКС. Деянието е необходимо условие за настъпване на вредата тогава, ако при мислено изключване на поведението на делинквента, тя не би настъпила, т. е. ако при това изключване неправомерният резултат не настъпи, следва да се констатира, че е налице причинна връзка между поведението на делинквента и настъпилия вредоносен резултат. Необходимо е обаче, причинният процес да се ограничи до неговото типично, закономерно, а не случайно развитие - решение № 101/23.09.2015 г., гр. д. № 5531/2014 г. на IV г. о. на ВКС. Адекватността е налице, когато деянието по своята природа е годно да доведе до настъпилия отрицателен резултат. Едно действие или бездействие представлява адекватна или относима причина, когато по своя характер е практически годно да причини вреда, подобна на тази, която е настъпила, т. е., ако при нормалното стечение на обстоятелствата би настъпила същата последица. Несвоевременното поставяне на диагнозата, липсата на адекватно проследяване, неправилната интерпретация на резултатите от прегледа и непровеждането на консултации с онкогинеколог, съвкупно са довели до забавяне в назначаването на адекватно лечение, , недостатъчна по вид и обем медицинска услуга, а в кР. сметка и до настъпване смъртта на М.Н., което при добросъвестно изпълнение на задълженията при практикуване на медицинска професия и спазване на съответните медицински стандарти и принципи е могла да бъде избегната. Налице е медицински деликт, предизвикан от поведението на служител на ответниците при изпълнение на работата му, следователно, налице са предпоставките за ангажиране деликтната отговорност на „Медицински център за репродуктивно здраве“ООД – работодател на д-р А., където е са осъществени прегледите на пациентката М.Н. след раждането на детето й. Относно размера на неимуществените вреди: Ищците Д. Д. К., действаща чрез законния си представител. Д. С. К., Д. С. К. и В. П. К. са дъщеря, фактически съжител и майка на починалата М.Н. и са легитимирани да претендират неимуществени вреди. На основание чл. 52 ЗЗД обезщетението за неимуществени вреди се определя по справедливост. Принципът за справедливост включва в най-пълна степен компенсиране на вредите на увреденото лице от вредоносното действие и когато съдът е съобразил всички доказателства, релевантни към реално претърпените от увреденото лице морални вреди /болки ,мъки и страдания/, решението е постановено в съответствие с този принцип. Единствено фактите и обстоятелствата, относими към установяване съдържанието на връзката между починал от деликт и претендиращ обезщетение за неимуществени вреди от това, както и такива по установяване преживяването на тази загуба от последния, са релевантни за преценка и съотнасяне към критериите за определяне на обезщетението за неимуществени вреди. Съдът взе предвид и обществено-икономическите отношения към датата на инцидента и отражението им към размера на неимуществените вреди. Налице е връзка между стандарта на живот в страната и претърпените вреди, респективно размера на обезщетението. Тя е израз именно на критерия на справедливостта, който не може да съществува извън конкретните условия, включващи и време и място на възникване на увреждането, етап на обществено-икономическо развитие, конкретна икономическа конюнктура, стандарт на живот, средно статистически размер на доходите. По отношение на Д. К. – тя е рождено дете на починалата М.Н., като към датата на злополуката е била на 3 години. Детето е чувствало обичта и вниманието, с което е бил отглеждан от своята майка. Преживяло е това събитие като внезапна промяна в семейството, тъй като майката е най-значимият обект на привързаност на дете в такава възраст. Загубата на родител е свързана с необратима емоционална загуба, носеща траен отпечатък върху личностното и емоционално съзряване. Психологичната роля на майката в този възрастов преход е свързана с грижата към детето, чувството за цялостност, сигурност и автономност. Поради детската си възраст то е с неукрепнала психика и без необходимия психически капацитет да приеме и преодолее трагично и внезапно прекъснатата връзка с майка си. Загубата на майка поражда чувството на болка, несигурност, уязвимост и самота ще оставят трайни отражения в психическото му и емоционално състояние. В етапа на своето психологическо развитие то е загубило близък човек, който е отговорен за неговото отглеждане и възпитание, пример за подражание, морална опора, който осигурява стабилност, сигурност, увереност и спокойствие, незаменими фактори за неговото психоемоционално съзряване. Последствията от смъртта на родител оказват трайно въздействие върху психиката на децата и техния живот, като детето Д. ще бъде лишено от обичта и грижата на майка си в целия си оставащ живот. В този ред на мисли обезщетението за неимуществени вреди на малолетното дете Д. следва да се определи в размер на 100 000 евро, което в най - пълна степен съответства на претърпените негативни преживявания и трайните последствия от смъртта на майка й. По отношение на Д. К. - По делото се установи, че ищецът и починалата М.Н. са живели на съпружески начала от около 2010 г., като през 2018г. се ражда и общото им дете Д.. Събраните гласни доказателства по непротиворечив начин сочат, че той е понесъл тежко смъртта й, като след нея той е бил изправен ищеца К. пред необходимостта сам да отглежда тригодишната си дъщеря и едновременно с това да живее без любимия си човек, без нейната морална подкрепа и опора., сам да отглежда и възпитава тригодишната им дъщеря. Следва да се отчете, от една страна обстоятелството, че починалата е била в активна трудоспособна възраст, продължителността на фактическото им съжителство, съществуващата привързност и разбирателство помежду им, като те бъдат съпоставени и със стандарта на живот към датата на смъртта й, поради което справедливото парично удовлетворение на претърпените от нея болки и страдания следва да се определи на 70000 евро. По отношение на ищцата В. К. съдът намира следното – преждевременната смърт на дете на дете е най - голямата загуба за един родител. Касае се за изключително болезнено и нежелано преживяване, което дори и да отслабва с времето, никога не изчезва. Интензитетът и продължителността на претърпените душевни болки и страдания от смъртта на дете е в пряка връзка от характера на съществуващите между отношения, като е установено, че ищцата е живяла в едно домакинство с починалата си дъщеря. Общото домакинство е обстоятелство, което обуславя завишена близост. Съществували топли и сърдечни отношения, основани на взаимна обич, уважение, доверие и взаимопомощ. От друга страна при преценка интензитета на претърпените страдания следва да се отчете, че починалата е създала свое семейство и е поела по свой самостоятелен житейски път. По делото не са налице доказателства за нарушаване на установения житейски стереотип, заключаващ се в работа, полагане на грижи за внучката и продължаване на съвместния живот с внучката й и нейния баща, което за майка, загубила дъщеря си би било своеобразна утеха. От изложеното се налага извод, че негативните преживявания на ищцата от смъртта на дъщеря й са в рамките на нормалните за подобни случаи, като определеното обезщетение от 70000 евро. Като законна последица ще се присъди и законната лихва от датата на деликта /настъпване на смъртта/ - 06.06.2021 г. до окончателното изплащане. С оглед основателността на иска спрямо първия ответник, съдът не дължи произнасяне по отношение отговорността на втория ответник по делото САГБАЛ „Д-р Щерев“ ЕООД ЕИК 131134991 доколкото исковете спрямо него са предявени при условията на евентуалност. По предявените обратни искове с правно основание чл. 469 , ал.5 КЗ във вр. с чл. 189 ал. 1 от Закона за здравето. Ищецът по обратния иск Медицински център „Репродуктивно здраве“ ООД обосновава материалноправната си легитимация срещу ЗК „Лев инс“ АД гр. София със сключена застраховка "Професионална отговорност на медицински персонал", валидна към момента на застрахователното събитие, обективирана в застрахователна полица застрахователна полица № 00088253/13122010012529, ведно с Приложение № 1. Наличието на договор за застраховка "професионална отговорност", валиден към застрахователното събитие, не се оспорва от ответника и се установява от застрахователната полица, приложена към делото. Ответникът по обратния иск оспорва д-р А. да е в списъка със застрахованите лица, но това обстоятелство се установява от приетото по делото Приложение №1, където тя фигурира. Предназначението на задължителната застраховка "професионална отговорност" е точно да замести отговорността на лечебното заведение, която се поражда от причиненото от неговите служители непозволено увреждане, с отговорността на застрахователя до определен лимит. Текстът на чл. 469 ал. 5 от КЗ категорично дава основание за горния извод. Според тази разпоредба, застрахователният договор за задължителна застраховка "Професионална отговорност" покрива отговорността на застрахования, включително на лицата в трудови правоотношения с него. Доколкото ответникът МЦ „Репродуктивно здраве“ е в трудови правоотношения с лекарят извършил деликта, застрахователният договор покрива и неговата отговорност по чл. 49 от ЗЗД. От горното следва извод за основателност на обратния иск на МЦ „Репродуктивно здраве“ООД против ЗК „Лев инс“ АД гр. София ,който следва да се уважи в пълния предявен размер от 46017 евро /90 000 лв./ евро ведно със законната лихва за забава върху всяко от главните задължения, считано от 06.06.2021 г. до окончателното им изплащане. При това положение предявеният от САГБАЛ „Д-р Щерев“ ЕООД против „ЗАСТРАХОВАТЕЛНА КОМПАНИЯ ЛЕВ ИНС“ АД обратен иск за сума от 76694 евро /150 000 лв./е неоснователен и като такъв следва да се отхвърли. По разноските: При уважени главни искове съответно 67%,47% и 47% и липса на направени разноски по делото, следва да се присъди само дължимото на адв. М. възнаграждение по чл.38 от ЗА в размери съответно за всеки от исковете-16473 лв.,6250 лв. и 6250 лв.,което възнаграждение е платимо от МЦ „Репродуктивно здраве“ООД. От своя страна ответникът МЦ „Репродуктивно здраве“ООД има право да му се присъдят разноски съобразно отхвърлената част от исковете-при платени 1000 лв. за първата експертиза , като първия ищец дължи заплащане на 110 лв.,а втория и третия на по 176 лв. На основание чл.78,ал.6 ГПК по сметка на Софийски градски съд ответникът МЦ „Репродуктивно здраве“ ООД следва да внесе 55% от платените 1000 лв. и 400 евро от бюджета за експертизи - 281.21 евро /550 лв./ и 220 евро и сумата от 9600 евро държавна такса. Съгласно чл. 78, ал. 4 ГПК, право на разноски има и САГБАЛ „Д-р Щерев“ ЕООД - ответник по евентуално субективно съединен иск, който не е разгледан. Разноските на този ответник са 4107 лв. за експертизите, като ищците следва да ги заплатят поравно-по 1369 лв. всеки от тях. МЦ „Репродуктивно здраве“ ООД има право и на разноските по уважения изцяло обратен иск срещу ЗК ЛЕВ ИНС" АД-държавна от такса 3600 лв. По отхвърления обратен иск на САГБАЛ „Д-р Щерев“ ЕООД срещу ЗК ЛЕВ ИНС" АД съдът не присъжда разноски,тъй като помагача няма право на такива. Останалите разноски по делото вкл. и за адвокатското възнаграждение са направени от трето лице / Медицински комплекс „Д-р Щерев“ ЕАД/, което вече не е страна по делото и не следва да се присъждат. Така мотивиран съдът