Решение № 2529 от 22.6.2026 г. на Районен съд - Варна по дело № 12565/2025 г.

Производството е по Глава XIII от ГПК.

Образувано е по предявен от И. Г. Ж.,ЕГН - ••••••••••, адрес гр. В., обл. В., ул. Н. Б. № * срещу „Дж. З." АД със седалище и адрес на управление гр. С. *, О., бул. Кн. Ал. Д. № * иск за осъждане на ответника да заплати на И. Г. Ж.,ЕГН ••••••••••, сумата от 1722.11 евро, равностойността на 3368.15 лв., представляваща дължимо обезщетение за операция на щитовидната жлеза по договор за групова медицинска застраховка „Закрила" №* от 12.11.2024 г., ведно със законната лихва върху така претендираната сума, считано от датата на подаване на исковата молба до окончателното и изплащане на осн. чл. 405 КЗ, вр.чл.427, ал.1 КЗ и чл.86 ЗЗД.

В исковата си молба ищеца твърди, че по силата на застрахователен договор за групова медицинска застраховка „З." №* от * г., със срок на действие на застрахователния договор от 00.00 часа на 17.11.2024 г. до 24.00 часа на 16.11.2025 год., сключен между ищецът И. Г. Ж. и ответното дружество, чрез ЗП „Л." ООД ЕИК - * със седалище и адрес на управление гр. В., ул. „Бр." №*, ищеца е ползвател на здравен пакет услуги описани в Приложение 2 и Приложение 4 от договора с годишен агрегатен лимит за едно застраховано лице в размер на 10 000.00 лв. Посочва се, че на 08.05.2025 г. ищеца е постъпил за изследване и лечение в УМБАЛ „Св.М." ЕАД - Варна, като след извършените преглед и изследвания на лицето, както и след анализиране на лабораторните показатели са поставили диагноза: Нетоксична полинодозна гуша с код по МКБ - Е04.2.Установено било втора степен увредено общо състояние. Твърди се, че в същият ден е извършена ехография на шийна област и било установено, че е налице „щитовидна жлеза на нормално място, симетрична форма, воалриан дорзален контур, хетерогенна ехоструктура двустранно с набелязана дребноогнищна хипоехогенност и фиброзни промени. Предвид ехографския образ и цитологичния резултат от проведения ищеца бил насочен към комисия „Ендокринни тумори" с оглед дефинитивно лечение. Вследствие на което е била поставена диагноза Bethesda VI - папиларен карцином, като е изписана терапия и са дадени препоръки към общопрактикуващия лекар.Направен бил контролен преглед извършен на 22.05.2025 г. се установяваило, че щитовидна жлеза била с възел в десния лоб, като било предписано оперативно лечение.Предвид извършените изследвания и дадените заключения от медицинските специалисти през м.Юни 2025 г. ищеца постъпил в МБАЛ „Св. П.- С." АД за извършване на медицинска операция по поставената диагноза. В тази връзка се сочи, че за извършената операция ищеца заплатил сумата от 4200.00 лв., включваща следните процедури: операция — 3073.15 лв., кръвни изследвания, включ. ПКК, биохимия и др. — 120.00 лв., консултация с интернист /кардиолог - 150.00 лв., консултация с анестезиолог — 150.00 лв., анестезиологичен консуматив — 157.00 лв., ЕКГ — 60.00 лв., оперативен консуматив — 70.80 лв., следоперативни консумативи — 89.05 лв., хистологичен материал — 80.00 лв. и болничен престой — 250.00 лв., или общо 4200.00 лв. На 14.07.2025 г. ищеца предявил пред Застрахователното дружество - ответник застрахователна претенция №212068863/14.07.2025 г. за сумата от 4200.00 лв. Посочва още, че ответникът е изразил писмено становище по същата, като не е установил наличие и основание за уважаване изцяло и в пълен размер претендираната сума, поради което е отказал да изплати застрахователно обезщетение в размер на 3368.15 лв., Твърди се, че ответникът е изплатил обезщетение в размер на 831.85 лв., представляващо разликата между претендираната и заплатена от ищеца сума за лечение и отхвърления размер от застрахователя.Съобразно изложеното, моли така заявените претенции да бъдат уважени. Моли за присъждане на разноски.

В срока по чл. 131 ГПК е постъпил отговор на исковата молба от ответника, в който се поддържа становище за неоснователност на исковата претенции. Оспорват твърденията, че ищецът е сключил процесния Застрахователен договор №* от *г. за Групова Медицинска застраховка „Закрила" чрез ЗП „Л." ООД, тъй като ищеца не е доказал своето качество на застраховано лице към дата на извършване на претендираните от него разходи и това да е имал качеството на служител на застраховащия. Оспорват твърденията, изложени в исковата молба от ищеца., като твърдят , че медицинската застраховка покрива рискове (изрично посочени в здравни пакети и опции), произтичащи от заболяване и/или вследствие на злополука, настъпили в срока на застрахователния договор, свързани с финансовото обезпечаване на определени здравни услуги и/или стоки и подлежат на финансово обезпечаване само изрично изброените опции в изрично посочените пакети, до посочения конкретно лимит, като индивидуалните покрития са посочени в отделните здравни пакети. Сочи се, че съгласно Полица № * за Медицинска застраховка, покрива разходи за извънболнична помощ в опция Разширена, Болнична помощ в опция Разширена, Разходи за лекарства и медицински стоки в опция Разширена. Твърди се, че въз основа на Искане за плащане, вх.№* от * г. са заявени от ищеца разходи по пакет „болнична помощ", като при застрахователя е образувана претенция под *, ведно с фискален бон за сумата от 4200.00 лева, както и калкулация на сумата по фактурата. Твърди се още, че претенциите не са били уважени по представения разход (от фактурата) за предоперативна консултация с анестезиолог за 150.00 лева не е представен искания документ от предоперативна консултация с анестезиолога. Относно представените документи към претенцията удостоверяват, че извършения разход за предоперативен преглед при кардиолог превишава установените от Застрахователя максимални стойности за реимбурсиране на медицински услуги по т. 12.3.2 от Общите условия, а одобрената сума за този разход била 85 лева. Посочват, че съгласно т.16 във връзка с т.16.15 от ОУ на Медицинска застраховка, договорът не покрива и Застрахователят не дължи финансово обезпечаване на разходите за проследяване и лечение на онкологични (злокачествени) заболявания, а при провежданото болнично лечение на онкологични заболявания, застрахователят обезпечава финансово разходите единствено и само за платени суми от застрахованото лице за допълнително поискани здравни услуги - „избор на екип" от медицински специалисти", „настаняване в стая с подобрени битови условия", „индивидуален сестрински пост" и/или „медицински изделия", ако такива покрития са договорени в обхвата на застрахователния договор. Твърди се, че застрахователя изплати на застрахованото лица застрахователна сума в общ размер от 831.85 лева, включваща следните разходи: По пакет извънболнична помощ подготовка за хоспитализация - 120.00 лева; По пакет извънболнична помощ подготовка за хоспитализация - 85.00 лева ,Допълн. услуги към „Болнична помощ" мед. изделия и консумативи - 316.85 лева; По пакет извънболничен помощ ЕКГ- 60.00 лева; Допълнителни услуги към „Болнична помощ" настаняване в стая - 250.00 лева. В условията на евентуалност твърдят, че исковете се неоснователни, тъй като съгласно т.16.12. от изключените рискове не се покриват и не подлежат на обезщетяване „диагностика, лечение и проследяване на хронични заболявания и/или съществуващи отклонения от здравословния статус, които Застрахованият е имал преди или при сключване на застрахователния договор, вкл. здравни, свързани с лечение на хронични заболявания, във връзка с т. 16.12.3. от ОУ. На следващо място и в условие на евентуалност, оспорват исковете по размер, с оглед размера на осъществените и претендирани за възстановяване разходи за болнична помощ, тяхната относимост към конкретните опции и лимити в пакетите - с покрития за „служители". В заключение сочат, че иска за претендираната лихва също е неоснователен. В съответствие с изложеното се иска отхвърляне на претенциите. Иска се присъждането на съдебно-деловодни разноски. Отправя се и възражение за прекомерност на адвокатското възнаграждение.

В съдебно заседание ищецът не се явява лично, представлява се от адв. С. С. от АК - В.. Поддържа исковата молба. В съдебно заседание ответникът „Дж. З.“ АД не се представлява. С молба от * г. оспорва предявените искове, поддържа депозирания писмен отговор. Посочва се, че застрахователят е отказал да възстанови именно разходи, попадащи в т. 16.15 (за хирургическо лечение на онкологично заболяване, хистологично изследване) от Общите условия за операция на онкологично заболяване, както и такива, за които няма представени документи, съгласно изискванията на ОУ за Медицинска застраховка.

Варненски районен съд, след преценка на доводите на страните и събраните по делото доказателства, приема за установено от фактическа и правна страна следното:

Съгласно чл. 427, ал. 1 КЗ, с договора за медицинска застраховка застрахователят се задължава да покрие разходите за здравни стоки и услуги, произтичащи от заболяване или вследствие на злополука, или други договорени здравни стоки и услуги, включително свързани с профилактика, бременност и раждане на застрахованото лице или временна загуба на доход вследствие на заболяване или злополука, както и комбинация от изброените покрития. С ал. 4 на същия член е предвидено, че в договора за медицинска застраховка може да се определи максимален размер на задължението на застрахователя под формата на застрахователна сума за отделни здравни стоки и услуги или като обем и обхват на здравните стоки и услуги, които се предлагат за определен срок. Според чл. 405, ал. 1 КЗ при настъпване на застрахователното събитие застрахователят е длъжен да плати застрахователно обезщетение в уговорения срок. Срокът не може да е по-дълъг от срока по чл. 108, ал. 1 – 3 или 5 КЗ.

За да се ангажира отговорността на застрахователя по иск с правно основание чл. 427, ал. 1 КЗ, следва да бъде установено кумулативното наличие на следните предпоставки: валидно сключен между страните застрахователен договор; настъпване по време на действие на застрахователния договор на застрахователно събитие, представляващо покрит застрахователен риск; застрахованият да е изправна страна по застрахователния договор, в т. ч. да е отправил към застрахователя писмена застрахователна претенция по чл. 380, ал. 1 КЗ в предвидения за това срок.

Обявено за безспорно и ненуждаещо се от доказване е обстоятелството, че пред застрахователя е отправена претенция-искане за плащане, вх.№*от *г. и са заявени от ищеца разходи по пакет „болнична помощ", като при застрахователя е образувана претенция под *; застрахователя е изплати на застрахованото лица застрахователна сума в общ размер от 831.85 лева, на основание чл. 146, ал. 1, т. 3 и 4 ГПК.

По делото безспорно се установи, че в срока на валидност на сключената между страните застраховка е настъпило застрахователно събитие – предоставяне на болнична помощ" и проведена оперативна интервенция , след поставяне на диагноза “ Bethesda VI- папиларен карцином, като е изписана терапия и са дадени препоръки към общопрактикуващия лекар, в причинна връзка с което ищецът е извършил разходи.

Страните не спорят и че ответника е заплатил сумата в общ размер от 831.85 лева, включваща следните разходи: По пакет извънболнична помощ подготовка за хоспитализация - 120.00 лева; - По пакет извънболнична помощ подготовка за хоспитализация - 85.00 лева; Допълн. услуги към „Болнична помощ“ мед. изделия и консумативи - 316.85 лева; По пакет извънболничен помощ ЕКГ - 60.00 лева; Допълнителни услуги към „Болнична помощ“ настаняване в стая - 250.00 лева.

Видно от Застрахователен договор № * за групова медицинска застраховка със застраховащ ЗП Л. ООД, ЕИК: * и ответното дружество Дж. З." АД, като застраховател, неразделна част от основното съглашение е Приложение № 1 - „Списък на застрахованите лица" и Приложение № 2 - „Застрахователни покрития и лимити", Приложение № 3 - „Застрахователна премия", Приложение № 4 - „Застрахователните пакети и покритите от тях рискове;" Приложение № 5 - „Общите условия за медицинска застраховка,както и Общите условия, приложими към застрахователното съглашение.

Съгласно Приложение № 1- Списък на застрахованите лица, под № 6, като служител е записан застраховано лице И. Г. Ж./ищец/

От приложеното по делото Приложение № 2 се установява, че са предвидени различни услуги, разделени в Секции според естеството им по следните критерии: Болнична медицинска помощ" - може да бъде използвана под формата на "абонаментно обслужване" и на "възстановяване на разходи“, с лимит на абонамента 10000 лева и лимит за възстановяване на разходи 1000 лева.

В заключението по допуснатата съдебно-медицинска експертиза, което съдът кредитира като компетентно дадено, обосновано и обективно, вещото лице споделя, че съгласно представената медицнска документация на И. Г. И. на 43 г е извършена операция на щигтовидната жлеза по повод на злокачествон тумор.Операцията е извършена на *г в МБАЛ „Св.П."- в гр. С.. Експерта уточнява, че при този вид операция задължителна ли е консултацията с интернист / кардиолог и предоперационна консултация с анестезиолог, както и всяка планова оперативната интервенция изисква предвателна консултация с интернист и анестезиолог. Доразвива въпроса, като споделя, че консултацията с интернист (или кардиолог) е нормативно заложена като задължителна/необходима в рамките на предоперативната оценка, както е посочено в Медицински стандарти по хирургия. Посочва, че този тип операции задължително се правят с прилагане на анестезия.На следващо място заявява, че извън заболяването на щитовидната жлеза, И. Г. И. боледува от неинсулинозависим захарен диабет (тип 2), без усложнения и няма медицински данни да боледува от сърдечно съдово заболяване. В заключение посочва, че ищеца е заплатил цена за извършените медицински услуги и консумативи които е определила болницата „Св. П.". Съгласно закона за лечебните заведения и Закона за здравето, всяко лечебно заведение изготвя собствен ценоразпис. В цената се включват: разходи за персонал, консумативи, амортизация на техника, режийни (ток, поддръжка), пазарен фактор (търсене/предлагане) и др. Цените трябва да бъдат публични и обявени, еднакви за всички пациенти при еднакви условия. Ценоразписът се утвърждавал от управителя/изпълнителния директор (при държавни/общински болници - и от собственика при частни болници). Посочва, още, че ако престоя на пациента е с направление по клинична пътека и по здравна каса за всяка клинична пътека има фиксирана цена, която включва: труд (лекари, сестри), изследвания, престой, част от консумативите, но било възможно да се изискват допълнителни пари за допълнителни медицински услуги и дейности.

По делото/л.69/ е приложена фактура на името на ищеца, видно от която е ищеца е заплатил цена за извършените медицински услуги и консумативи които е определила болницата „Св. П., както следва: операция – 3073,15 лв. ПКК, биохимия, коагулация, урина, сифилис, ANTI-HIV1/2, HBsAg, кръвна група - 120,00 лв., Консултация с интернист/кардиолог - 150,00 лв, ЕКГ-60,00 лв., консултация с анестезиолог- 150,00 лв ,анестезиологичен консуматив-157,00 лв., оперативен консуматив - 70,80лв ,следоперативни консумативи - 89,05 лв, хистологичен материал - 80,00 лв. ,болничен престой - 250,00 лв.

Видно от претенция № * за изплащане на застрахователно обезщетение, по полица № * - „Медицинска застраховка", сключена със застраховащ- ЗП Л. ООД и застраховано лице И. Ж., застрахователното дружество е отказало частично изплащане на обезщетение в пълен размер, както следва:

1.По предявения разход за предоперативна консултация с анестезиолог за 150,00 лв. по представеното Приложение към Фактура № *г., издадено от МБАЛ СВ. П.С. АД, застрахованото лице не е представил искания документ от предоперативната консултация с анестезиолога, съгласно т.70.9. във връзка с т.70.9.5. от Общите условия на „Медицинска застраховка".

2. По представените документи удостоверяват, че извършеният разход /150 лева/ за предоперативен преглед при кардиолог/интернист превишава установените от Застрахователя максимални стойности за реимбурсиране на медицински услуги, публикувани на неговата интернет страница: www.generali.bg. Разликата между реално извършените от Застрахованото лице разходи и тези, определени от Застрахователя като разумни и обичайни е за сметка на Застрахованото лице.

3.Сумата от 3073.15лева за оперативно лечение на щитовидна жлеза,не била изплатена, като попадащи в т.16. във връзка с т.16.15. от Общите условия на Медицинска застраховка.

4.Сумата от 80.00 лева, като попадащи в т. 16.15 (за хирургическо лечение на онкологично заболяване, хистологично изследване) от Общите условия за операция на онкологично заболяване, както и такива, за които няма представени документи, съгласно изискванията на ОУ за Медицинска застраховка

Първият спорен между страните въпрос е дали разходите, свързани с проведената операцията - изрязване на папиларния карцином от щитовидната жлеза, попадат в т.нар изключен риск.

Предвид факта, че ищецът, в качеството на застраховано лице и ползвател, се явява потребител на застрахователна услуга по смисъла на § 13, ал. 1, т. 1 от ДР на ЗЗП, то същият се ползва с общата императивна потребителска закрила. Ето защо с оглед задължението на съда по чл. 7, ал. 3 ГПК служебно да следи за наличието на неравноправни клаузи в договор, сключен с потребител, следва да се извърши преценка за съответствието на горепосочените разпоредби от договора и ОУ с изискванията на ЗЗП. Съгласно чл. 143 ЗЗП неравноправна клауза в договор, сключен с потребител, е всяка уговорка в негова вреда, която не отговаря на изискването за добросъвестност и води до значително неравновесие между правата и задълженията на търговеца или доставчика и потребителя, като изброяването на възможните проявни форми на неравноправни клаузи е примерно, а не изчерпателно.

Съгласно раздел I I I от изключение на рисковете към от Общите условия за Медицинска застраховка, и по- конкретно т.16.гласят, че независимо от покритите рискове и избраните от Застраховащия форми на обезпечаване, договорът не покрива и Застрахователят не дължи финансовото обезпечаване на разходите за следните здравни услуги и/или здравни стоки з а проследяване и лечение на хистологично доказани онкологични (злокачествени) заболявания.При провеждано болнично л е ч е н и е на онкологични заболявания, Застрахователят обезпечава финансово разходите единствено и само за платени/закупени от застрахованото лице допълнително поискани здравни услуги - избор на лекар/екип от медицински специалисти", „настаняване в стая с подобрени битови условия", „индивидуален се- стрински/акушерски пост" и/или .медицински изделия", ако такива покрития са договорени в обхвата на застрахователния договор/т.16.15/

В светлината на горното и след извършеното от съда тълкуване, очевидно, че застрахователят е наложил на потребителя едно изначално неясно ограничение, което създава значително неравновесие в правата и задълженията на застрахователя и потребителя. В този смисъл като неравноправна клауза следва да се обяви, цитираната в т.16.15 от Общите условия на Договора за медицинска застраховка, на основание чл. 143, ал. 1, т. 14 и т. 19 ЗЗП. На първо място, формулирана по този начин, тя дава изключително право на застрахователя да тълкува клаузата на договора, а на следващо не позволява на потребителя да прецени икономическите последици от сключването на договора, предвид, че тълкувайки т.16.15 от ОУ, потребителят е въведен в заблуда относно текста /проследяване и лечение на хистологично доказани онкологични (злокачествени) заболявания.В самата точка не става ясно дали онкологичните заболявания трябва да съществуват/т.е. да бъдат установени и доказани въз основа на хистологично изследване преди сключване на договора за групова медицинска застраховка или такива открити и установени след сключване на договора. Липсата на яснота и конкретика какво би било покрито в този случай създава и посоченото неравноправие в отношенията между страните на поне тези две посочени в закона основания.В самият договор са налице подвеждаща терминология залегнала в Общите условия на Договора,която не дава яснота на клаузата в договора дали следва заболяването да е било диагностицирано преди сключване застраховката или се има предвид такова възникнало по време на действащият договор/новодиагностицирано/.Така посочената клауза се явява неравноправна и като такава е неприложима, поради което не може да е основание за отказ за изплащане на следващото се застрахователно обезщетение.

Следващият мотив на застрахователя, обосновал отказа му е, че не били представени документи за установяване размера на претенцията, по отношение на предявеният разход за предоперативна консултация с анестезиолог за 150,00 лв.В действителност застрахователят разполага с възможността да изисква документи в случаите, в които представените такива не са достатъчни да установят претенцията на застрахования. Издадените фактура от болничното заведение, в което е осъществена оперативната интервенция на ищеца съдържат ясно и конкретно вида на проведената медицинска дейност. Нещо повече видно е от представения от ищеца ценоразпис на болничното заведение, че цените се определят от вида на конкретната медицинска услуга – в случая й като болничното заведение е издало разходния документ въз основа на вида на медицинската услуга, е достатъчно доказателство за извършения от ищеца разход.

На следващо място, се откроява и спор по делото по въпросът относно действителната стойност на необходимите парични средства за провеждане на необходимите изследвания и дигностика, както и наличието на твърдени от ответното дружество, прекомерност на разходи свързани с консултация с кардиолог.Съдът счита, че така предприетите от ищеца действия напълно са разумни и съответстват на сериозността на медицинските проблеми, които е претърпял същият. Извършената диагностика и консултация са адекватни още повече същата е нормативно заложена като

задължителна/необходима в рамките на предоперативната оценка, както е посочено в Медицински стандарти по хирургия. Съгласно текста на разпоредбата на чл. 4, ал. 1 Наредба за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, здравноосигурените лица имат право свободно да избират лекар в лечебно заведение за първична медицинска извънболнична помощ на територията на цялата страна, сключило договор с НЗОК. Тоест в конкретния случай, ищеца е упражнил свое предвидено в посочения подзаконов нормативен акт, право на избор на лекар, с оглед опазване неговото здраве. Не е в компетентността на застрахователя да извършва преценка нито за необходимостта, адекватността или здравното заведение, което лицето следва да избере, за да получи лечение адекватно на неговите очаквания.Нещо повече, цитираната в т.12.3.2 от Общите условия,клауза дава правото на Застрахователя сам да определя цената на съответната услугата.Така очевидно Застрахователят е наложил на потребителя едно ограничение, с което едностранно да определя и решава цената на съответната медицинската услуга.Такава клауза се явява неравноправна, доколкото е сключена във вреда на потребителя, не отговаря на изискванията да добросъвестност на осн.чл.143,ал.1 ЗЗП.Същата е нищожна, а като такава не може да поради своето правно действие.

При изложеното, съдът намира, че са налице законовите предпоставки на чл. 427,ал. 1 КЗ, за ангажиране отговорността на застрахователя да изплати следващото се застрахователно обезщетение.

С оглед гореизложеното, съдът намира така предявения иск за напълно основателен до претендираната сумата в размер на 3368.15 лева или равностойността на 1722,11 евро, в който следва да бъде уважен.

Предвид основателността на главните искове, основателни се явяват и акцесорните такива за осъждане на ответника да заплати на ищеца дължимите застрахователни обезщетения ведно със законната лихва върху сумите, считано от датата на депозиране на исковата молба – 03.12.2025 г., до окончателното изплащане на задълженията

На основание чл. 4 от Закона за въвеждане на еврото в Република България всички суми от първоинстанционното обжалвано решение следва да бъдат превалутирани в евро по фиксирания курс на БНБ от 1, 95583 лева за 1 евро.

Относно разноските:

При този изход на спора, ответникът следва да бъде осъден да заплати направените по делото съдебно-деловодни разноски изразяващи се в заплатена държавна такса-66.89 евро, адвокатско възнаграждение-281.81 евро, разноски за изготвената СМЕ-200 евро и държавна такса за съдебно удостоверение-2,56 евро или сумата общо от 550,66 евро, на основание чл. 78, ал. 1 ГПК.

Мотивиран от така изложените съображения, Варненски районен съд