Решение № 49 от 10.2.2026 г. на Окръжен съд - Пловдив по дело № 2588/2025 г.

Производството е по реда на глава ХХІ от НПК.

С решение № 1327 от 13.11.2025г. по АНД № 3662/2023г. по описа на Районен съд - Пловдив, XXIV н.с., обвиняемият А. Н. Ш. е признат за виновен в това, че на 18.03.2019г., в гр. П., ••• към УМБАЛ „П.‘‘ ООД гр. П., като •• в ••• към УМБАЛ „П.“ ООД - гр. П., е причинил на другиго - на Б.В.Д. от гр. П. средна телесна повреда, изразяваща се в трайно затруднение във функцията на половите органи, без причиняване на детеродна неспособност и постоянно разстройство на здравето, неопасно за живота, в резултат от загуба на левия тестис, поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност - упражняване на медицинска професия по смисъла на чл.183, ал.3 вр. ал.1 от Закона за здравето вр. чл.3, ал.1 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, като в хода на извършване на оперативна интервенция с оперативна диагноза „Ексцизия на киста на епидидим вляво“ (т.нар. кистектомия) и след недобро владеене на оперативните техники е увредил пациента (не му е осигурил безопасност), прошивайки кордона на тестиса, включително венозните и артериалните съдове, осъществяващи неговото кръвоснабдяване, чрез полагане на копринени лигатури с цел спиране на кръвотечение, с което е нарушил разпоредбите на:

I. Закон за здравето:

• чл.81, ал.1 – „Всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на Закона за здравното осигуряване.“;

• чл.81, ал.2 – „Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: ….. т.1: „своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ“;

• чл.86, ал.1 – „Като пациент всеки има право на: ….. т.3: „достъпна и качествена здравна помощ“;

II. Oбщи правила за добра медицинска практика на лекарите в Република България, утвърдени със Заповед № РД-28-256/25.11.2013г. на Министъра на здравеопазването и указани в:

• т.2: Основни правила за добра медицинска практика: 2.2. „Спазвай утвърдените правила за добра медицинска практика/ПДМП, медицинските стандарти, консенсуси и протоколи за поведение в лечебно-диагностичната практика“;

• т.9: Добрата медицинска практика трябва да включва: 9.2. „навременни, достъпни и безопасни грижи за пациента‘‘ - престъпление по чл.134, ал.1, пр.2, т.2 вр.чл.129, ал.2 вр. ал.1 от НК, поради което и на основание чл. 378, ал. 4, т. 1 от НПК вр. чл. 78А, ал. 1 от НК е освободен от наказателна отговорност с налагане на административно наказание глоба в размер на 2500 /две хиляди и петстотин/ лева.

С решението съдът се е произнесъл по разноските, като ги е възложил в тежест на обвиняемия и по веществените доказателства.

Срещу решението е депозирана въззивна жалба от адв. Е. Н., като упълномощен защитник на обвиняемия А. Н. Ш., с твърдения за неправилно приложение на материалния закон, съществени нарушения на процесуалните правила и явна несправедливост на наложеното наказание. От въззивния съд се иска да отмени атакуваното решение и вместо него да постанови ново, с което да признае обвиняемия за невиновен по повдигнатото му обвинение.

В съдебно заседание представителят на държавното обвинение пледира за потвърждаване на първоинстанционното решение като правилно и законосъобразно.

Защитникът на обвиняемия - адв. Е. Н., поддържа въззивната жалба по изложените в нея доводи. Излага възражения по отношение на прецизността на повдигнатото обвинение и процесуалната му годност в съответствие на стандарта на чл. 246, ал.2 и ал.3 от НПК, както и за нарушение на материалния закон, подкрепени с аргументите, че обв. Ш. не е нарушил запълващите със съдържание бланкетния състав на престъплението по чл. 134, ал.1, пр.2, т.2 от НК правни норми и в частност тези от Закона за здравето и Oбщите правила за добра медицинска практика на лекарите в Република България, които по характера си били общи и не предписвали дължимо поведение. Твърди се, че първостепенният съд бил предубеден, допуснал и грешки при изписване имената на обвиняемия и на един от свидетелите, които не могли да бъдат установени по подразбиране. Неправилно приложение на материалния закон защитникът коментира и в контекста на заявена липса на причинна връзка между поведението на нейния подзащитен и настъпилата некроза на тестиса на пострадалия, което било категорично установено от заключението на назначената и приета в първоинстанционното производство повторна комплексна съдебномедицинска експертиза. Така казано районният съд превратно бил тълкувал съдържимото в доказателствените източници, приемайки, че обвиняемият е прошил кордона на левия тестис на пострадалия Б.Д., включително венозните и артериалните съдове, осъществяващи неговото кръвоснабдяване, чрез полагане на копринени лигатури с цел спиране на кръвотечение, което от своя страна според защитата е довело и до некоректно възприета фактическа обстановка. Твърди се и че вещите лица по четирите СМЕ на досъдебното производство са формирали своите изводи по поставените въпроси, без да вземат предвид цялата медицинска документация относно пациента Д. и събраните на ДП гласни доказателствени средства, за разлика от новите вещи лица, изготвили повторната СМЕ в първоинстанционното производство, които според защитата са дали компетентно и безпристрастно заключение. Сочи се още, че св. д-р Ч. е следвало да състави фиш за макроскопско изследване на изпратения й препарат (отстранения тестис), какъвто в случая липсвал. Първостепенният съд е упрекнат и за нарушаване на презумпцията за невиновност по чл. 16 от НПК, която намира едно от проявленията си в разпоредбата на чл.103, ал.3 от НПК - забраната да се правят изводи във вреда на обвиняемия, защото е отказал да даде обяснения по зададени от съда въпроси, както и поради това, че си е служил с бележки. От страна на защитата се правят алтернативни искания обжалваното решение да бъде отменено и делото да бъде върнато за ново разглеждане от друг състав на първоинстанционния съд за отстраняване на допуснати процесуални нарушения, алтернативно обвиняемият да бъде признат за невиновен и оправдан по повдигнатото му обвинение. Обвиняемият се солидаризира с изложеното от неговия защитник и в последната си дума моли да бъде оправдан, тъй като не е извършил престъплението, за което му е повдигнато обвинение.

Пловдивският окръжен съд, като се запозна с оплакванията в жалбата, с доказателствата по делото и доводите на страните и извърши цялостна служебна проверка на правилността на обжалвания първоинстанционен акт, в съответствие с изискванията на чл. 314 от НПК, за да се произнесе, съобрази следното:

Жалбата е подадена от надлежна страна в законоустановения срок по чл. 319, ал. 1 от НПК, чрез съответния първоинстанционен съд, отговаря на изискванията на чл. 320 от НПК, поради което е процесуално ДОПУСТИМА. Разгледана по същество се явява НЕОСНОВАТЕЛНА.

За да постанови решението си, първоинстанционният съд е приел за установена по несъмнен и категоричен начин следната фактическа обстановка:

Обвиняемият доц. д-р А. Ш. е с висше медицинско образование, притежаващ диплома със серия Пд № ••• с рег. № •••., издадена от ВМИ - гр. Пловдив. На 08.11.1990г. същият придобил специалност „Урология“, за което обстоятелство му била издадена диплома за специалност № •••, издадена от Медицинска академия - София. Оттогава обв. доц. д-р Ш. активно практикувал професията. На 19.03.1999г. обвиняемият бил вписан в Българския лекарски съюз/БЛС в РК на БЛС - Пловдив, като за целта му било издадено удостоверение с рег. № •••. На 04.05.2004г. придобил научно звание „доцент“ по научна специалност „Урология“, за което му било издадено свидетелство за научно звание с № 22393/04.05.2004г.

На 01.11.2017г. между УМБАЛ „П.“ ООД - гр. Пловдив /в качеството на възложител/ и обв. доц. д-р А. Ш. /в качеството на изпълнител/ бил сключен граждански договор с № 0000051, съгласно условията по който чрез придобитите от него дългогодишни знания и умения, той следвало да предоставя медицинска помощ на пациенти, като същевременно прилага правилата на добрата медицинска практика, както и редица други вменени му задължения.

В периода от неустановена дата и месец през 2011г. до 02.06.2014г. св. Б.Д. /пострадал/ имал здравословни проблеми, изразяващи се в силна и неочаквана болка и тежест в лявата скротална половина - в областта на левия тестис. С цел правилното диагностициране на възникналия проблем, пострадалият Б.Д. посетил няколко различни специалисти, които изразили разнопосочни мнения, касателно първопричината и естеството на проблема му.

През 2011г. на св. Б.Д. бил извършен преглед и прием в лечебно заведение, който изписал медикаментозно лечение на св. Д., като изходът от него било с подобрение. През 2012г. била извършена операция в „••••••••“ АД - орхидопексия синистра /бел. на съда - операция за спускане (фиксиране) на левия тестис, който не е слязъл в скротума, т.е. цели тестисът да се спусне в скроталната торбичка (скротума)/, която била успешна и пациентът се изписал в добро обективно състояние.

На 02.06.2014г. св. Б.Д. бил насочен от личния си лекар - д-р А. С. към Урологично отделение при МБАЛ „••••••••‘‘ ЕООД – гр. Пловдив. На следващия ден - 03.06.2014г. пострадалият постъпил в УО на посоченото болнично заведение с диагноза: N43.4 Сперматоцеле син (бел. на съда - наличие на киста на главата на левия епидидим над левия тестис, изискваща оперативно лечение). Операцията била извършена от св. д-р В.Д. - към онзи момент началник на посоченото отделение и чрез използване на резорбируеми, разграждащи се конци. В него пострадалият пролежал до 05.06.2014г., когато бил изписан. Операцията и постоперативният период преминали гладко, без никакви усложнения.

През есента на 2018г. на св. Б.Д. отново се проявили спонтанна, силна болка и тежест в областта на левия тестис. Тогава пострадалият бил насочен към обв. доц. д-р А. Ш., работещ в УМБАЛ „П.“ ООД – гр. Пловдив, където бил обстойно прегледан от него. Първоначално обвиняемият препоръчал консервативно лечение - провеждане на физиотерапия, която обаче не дала очаквания резултат, тъй като болките на пострадалия продължили и след нея. Впоследствие бил прегледан отново от обв. доц. д-р А. Ш., който променил мнението си, заявявайки на св. Б.Д., че са се появили нови кисти на вече оперирания ляв тестис и било необходимо те да бъдат премахнати чрез оперативна интервенция.

На 18.03.2019г., в сутрешните часове, св. Б.Д. постъпил в Урологично отделение на УМБАЛ „П.“ ООД - гр. Пловдив с приемна /предоперативна/ диагноза: D29.3 Епидидим. В състава на подобен род операции се включвал следният екип: оператор - •••, асистент/и, операционна /инструментатор/ и анестезиологична сестра, и анестезиолог, която се извършвала в следната последователност: чрез помощта на скалпел или електронож се отваряла лявата скротална половина /област/ и през обвивките на тестиса се достигало до самия тестис, който се изваждал извън оперативната рана и се представяла структурата му. След изрязването на образувалата се киста/и, операторът възстановявал целостта на органа в обратен порядък, зашивайки прорезите с резорбируеми конци. Принципно цялата операция се извършвала от оператора - лекар със специалност „урология“, като асистентът съдействал за представянето и придържането на органа по време на самата операция. При положение, че операторът предостави на специализанта си извършването на каквато и да е дейност от операцията, по утвърден стандарт /Наредба № 5 от 06.06.2018г. за утвърждаване на медицински стандарт „Урология“/, отговорността за неговите действия носел операторът.

Операцията, инкриминираща настоящото деяние, била извършена същия ден - на 18.03.2019г., за времето от 09:00 до 10:00 часа, от обв. доц. д-р А. Ш.. Асистирал му св. д-р И.И., който бил специализант в областта. Първоначално в операционната зала влязъл с намерение да оперира св. д-р Б.С. - ••• в УО на УМБАЛ „П.“ ООД - гр. Пловдив, но непосредствено след като се измил и приготвил, обв. доц. д-р А. Ш. му заявил, че той щял да извърши интервенцията. Няколко минути след започването, св. д-р Б.С. напуснал операционната зала. По същото това време в нея била и св. В.И. - към онзи момент също специализант, която единствено наблюдавала практиката на обв. доц. д-р А. Ш.. Въпреки това чисто документално, в оперативния протокол, като оператор бил посочен св. д-р Б.С., а обв. доц. д-р А. Ш. и св. д-р И.И. били вписани като негови асистенти, което не отговаряло на действителността. В изпълнение на процедурата по опериране на пациента св. Б.Д., била направена щателна дезинфекция на оперативното поле, след което обв. доц. д-р А. Ш. направил разрез в лявата половина на скротума, отпрепарирал обвивките на тестиса и след визуализиране главата на епидидима /надсеменника/, представляващ придатък на тестиса с червеобразна форма /като силно нагънат канал/, прикрепен към върха на семенника и задната му страна, както и на няколко разнокалибрени кисти (с размери от 2-3 до 5-6 мм.), ги ексцизирал, т.е. изрязал. При извършваната интервенция бил засегнат кръвоносен съд, което предизвикало кръвотечение. Обвиняемият доц. д-р А. Ш. решил да го елиминира чрез поставянето на копринени конци в областта на кордона /семепровода/. Обвиняемият зашил с копринени конци кожата на скротума на левия тестис заедно със самия тестис. Кордонът съдържа артериални и венозни съдове, осъществяващи неговото кръвоснабдяване. Преди и по време на операцията и при всички прегледи извършвани от обвиняемия, същият не бил установил наличие на конци от предходна операция, и заради това логично и не бил посочил такова обстоятелство в медицинската документация.

В резултат на недобро владеене на оперативната техника, обв. доц. д-р А. Ш. не осигурил безопасност за здравето на св. Б.Д., прошивайки кордона /семепровода/, включително венозните и артериалните съдове, осъществяващи кръвоснабдяването на левия му тестис, чрез полагане на копринени лигатури в тази област, с цел спиране на възникналото

кръвотечение. Вместо това обаче, по този начин, обвиняемият спрял кръвоснабдяването на органа, което впоследствие довело до възпалителни промени в неговата тъканна структура и тоталната му некроза. След това обвиняемият А. Ш. поставил гофриран дрен, възстановил оперативната рана в обратен ред и послойно я зашил. Бил иззет сравнителен материал от отстранената хиперемирана тъкан на епидидима с размери 4/2 см., на срез кафеникаво - белезникав, който бил предаден за биопсично изследване. Във връзка с осъществяване на инкриминираната операция, бил изготвен оперативен протокол № 1858/18.03.2019г., в който били отразени диагнозата: D29.3 Епидидим, индикации за оперативна намеса /оперативна диагноза/ 63.2 Ексцизия на киста на епидидим вляво (т.нар. кистектомия), както и ходът на проведената операция.

На 20.03.2019г., в 09:30 часа, св. Б.Д. бил изписан, като му било предписано медикаментозно лечение. Междувременно на същата дата излязъл и резултатът от хистологичното изследване - с № 3003-05/20.03.2019г., който коригирал диагнозата на Остър гноен епидидимит, фиброза и кръвоизливи. Също така била издадена Епикриза на пострадалия Б.Д., в която били отразени следните обстоятелства: дата и час на постъпване и изписване на пациента, окончателната му диагноза: D29.3 Епидидим, резултат от биопсичното изследване на оперативния материал - блокче с № 3003-05/20.03.2019г. с нова, коригирана диагноза: Остър гноен епидидимит, фиброза и кръвоизливи, оперативната диагноза: Ексцизия на киста на епидидим и други.

Постоперативният период преминал с известни усложнения, а именно: от оперативната рана не спирала да изтича гноевидна секреция, а в по-късен момент дори се проявила и температура. Мястото на операцията било оточно, не било добре затворено между два от шевовете, кожата на скротума била грубо събрана /зашита/ и от самата рана изтичала жълтеникава течност. Пострадалият Б.Д. неколкократно посетил Урологично отделение на УМБАЛ „П.“ ООД - гр. Пловдив, където съобщил оплакванията си на св. д-р И.И., д-р В.И., д-р С.К., както и лично на обв. доц. д-р А. Ш., но състоянието му не било оценено адекватно. Единствено му били направени няколко поредни промивки и кюретаж с цел отстраняване на некротична тъкан. При последното си посещение - на 03.04.2019г., св. Б.Д. бил прегледан от св. д-р С.К.. Попитал я дали състоянието му се е подобрило, при което тя отвърнала, че не е и трябвало да продължават с кюретажа. Изпитвайки силни и неспирни болки в областта на левия тестис, същевременно обезпокоен за здравето си, вече изгубил доверие и останал недоволен от експертизата на лекуващите го лекари в Урологично отделение при УМБАЛ „П.“ ООД - гр. Пловдив, пострадалият Б.Д. потърсил експертно мнение в друго лечебно заведение - МБАЛ „••••••••“ ООД. В посоченото постъпил на 19.05.2019г., в 11:11 часа.

На следващия ден - 20.05.2019г., сутринта, след снемането на анамнеза, пострадалият бил прегледан от св. д-р Д.Г.-К. - към онзи момент работеща като уролог в Урологично отделение към МБАЛ „••••••••“ ООД - гр. Пловдив, която установила, че кожата на оперираното място била груба и уплътнена /около 1 см./, деформирана от оперативен цикатрикс (абнормно разрастване на съединителната тъкан на мястото на оперативна интервенция), левият тестис на пострадалия бил фиксиран към кожата на скротума, бил болезнен при палпация и с изключително малки размери /15 мм./,

приблизително наполовина от нормалните стойности. Също така при натиск, от оперативната рана излизал гноевиден секрет. Пострадалият Б.Д. обяснил на св. д-р Д.Г.-К., че от няколко дни имал и температура. Поставена му била диагноза: N50.8 Други уточнени увреждания на мъжките полови органи.

Свидетелят д-р Д.Г.-К. преценила, че състоянието на пациента изисквало спешна оперативна намеса с оглед ревизия на оперативното място и преценка виталността на увредения ляв тестис. На същия ден /20.05.2019г./, за времето от 09:50 до 11:10 часа, св. д-р Д.Г.-К. извършила едностранна орхиектомия - орхиектомия вляво /отстраняване на левия тестис/. Асистирал св. д-р М.С. - към онзи момент специализант в Урологично отделение към МБАЛ „••••••••“ ООД - гр. Пловдив. В хода на операцията и при ревизия на оперативното място, св. д-р Д.Г.-К. установила срастване на левия тестис към кожата, който бил тъмен на цвят, силно уплътнен и с видимо намален размер. Изброените обективни признаци дали основание да заключи, че същият бил вече некротизирал и следвало да се отстрани, което и сторила. След премахването на некротизиралата тъкан /ляв тестис/ св. д-р Д.Г.-К. забелязала, останали от операцията, извършена от обвиняемия доц. А. Ш., наличието на 2 броя копринени лигатури (конци), които били прошили кордона /семепровода/ на увредения тестис. Операторът /св. д-р Г.-К./ показала находката на своя специализант - св. д-р М.С., който я огледал внимателно и също възприел наличието на въпросните копринени лигатури.

След приключване на операцията, св. д-р Д.Г.-К. моментално изпратила находката за хистологично изследване. Самото изследване било осъществено от св. д-р Д. Ч. – към онзи момент работеща като завеждащ отделение по „Клинична патология“ в МБАЛ „••••••••“ ООД - гр. Пловдив, която поставила находката под микроскоп и внимателно я разгледала. Забелязала, че тъканите били тотално некротизирали, имало вече развит сериозен възпалителен процес. Наред с посоченото констатирала и наличието на 2 броя копринени лигатури, които били прошили кордона /семепровода/. Тях отделила и изхвърлила като биологичен отпадък, а увредената тъкан оформила в парафиново блокче, което съхранила по утвърдени правила и медицински стандарт. За свършеното бил изготвен протокол за хистологично изследване с № 1688-2019-05-20, 14:02:01 часа.

Във връзка с причинената му телесна повреда, пострадалият подал сигнал до Районна прокуратура - гр. Пловдив, въз основа на който било образувано настоящото наказателно производство по реда на чл.212, ал.1 от НПК.

На следващо място ПРС е посочил като установено съдържанието на заключенията на СМЕ, изготвени по досъдебното производство, както и изнесеното от вещите лица пред съда. Така посочено е, че според заключението на изготвената на ДП тройна комплексна съдебно - медицинска експертиза /КСМЕ/ с № 313/31.08.2020г., повод за отстраняване на левия тестис е възпалителен процес в областта на скротума и тестиса, вкл. некроза /отмиране/ на тестиса. Установявало се, че поставянето на копринени шевове в областта на кордона /т.нар. лигиране/ при оперативно лечение по повод киста на епидидима е неправилно и недопустимо, тъй като ликвидира

кръвоснабдяването на тестиса. Това довело до некроза на тестиса, последващи възпалителни промени в тази област. В тези случаи операцията се провежда от операционен екип /главен оператор и асистент/, като отговорността се носи от главния оператор. Вещите лица посочили, че поставянето на две лигатури в областта на кордона на левия тестис, довело до некроза на същия и последващи възпалителни промени, е извършено при проведеното оперативно лечение в УМБАЛ „П.“ ООД - гр. Пловдив. Резултат на тези мероприятия е загуба на левия тестис, което обуславя трайно затруднение /завинаги/ във функцията на половите органи, без причиняване на детеродна неспособност, тоест средна телесна повреда по смисъла на чл.129, ал.2 вр. ал.1 от НК (том 2, л.91 - л.100).

На следващо място районният съд е посочил, че от заключението на назначената и изготвена на ДП допълнителна тройна комплексна съдебно - медицинска експертиза /КСМЕ/ с № 80/31.03.2021г., се установява, че гнойният епидидимит представлява гноен възпалителен процес на епидидима, който се причинява от проникване, най - често от пикочните пътища на патогени, най - често бактерии. При възрастни мъже, най - често се причинява от Ешерихия коли. При млади мъже често се причинява от патогени, предавани по полов път. Клинично се проявява с оток, локална болезненост, често и болезнено уриниране, втрисане, фебрилитет. Вещите лица - специалисти сочат в заключението си, че в конкретния случай пострадалият Б.В.Д. не е имал типичните клинични прояви на епидидимит. Постъпва в Урологично отделение в УМБАЛ „П.‘‘ ООД - гр. Пловдив за оперативно лечение на две малки кисти, локализирани към главата на епидидима. По време на оперативното лечение са описани въпросните кисти, не са описани и морфологични белези за гноен възпалителен процес. За първи път диагнозата „Гноен епидидимит“ е отразена в патоанатомичния доклад при изследване на биопсичен материал, взет по време на оперативното лечение. Лечението на възпалителни заболявания на епидидима в големия процент от случаите е консервативно, включва лечение с антибиотици, противовъзпалителни, локални, физикални средства за преодоляване на отока, изключително рядко се налага оперативно лечение в случаите на образуване на гнойни колекции, при което се осъществяват дренажни мероприятия, с цел евакуация на възпалителната течност. Посочва се, че в конкретния случай, след проведеното оперативно лечение е проведено консервативно антибиотично лечение, което е стандартно лечение за един епидидимит, включително и гноен. В медицинската документация от МБАЛ „••••••••“ ООД - гр. Пловдив е налице категорично описание за наличие на копринени лигатури, прошиващи кордона на левия тестис, което обстоятелство е потвърдено впоследствие и от патологоанатомичното изследване. Причина за некрозата на тестиса, в конкретния случай, е налагането на посочените лигатури, които преустановяват кръвоснабдяването на тестиса и водят до отмиране на тъканта. Некрозата на тестиса не е била причинена от възпалителните промени в тази област. Още повече, че непосредствено преди провеждането на оперативното лечение и по време на оперативното лечение не са отразени данни за тежко протичащ възпалителен процес. Прошиването на кордона на тестиса, вкл. артериалния съд, осъществяващ неговото кръвоснабдяване, е в разрез с правилната медицинска практика за провеждане на подобен род оперативни интервенции. Същото логично е довело до некроза на левия тестис и е обусловило необходимостта от неговото отстраняване (том 3, л.14 - л.20).

В хода на разследването е било изискано от МБАЛ „••••••••“ ООД - гр. Пловдив, респ. и предадено с протокол за доброволно предаване от 16.09.2021г. следното веществено доказателство: биологичен материал (1 брой парафиново блокче) от ляв тестис на пациента Б.В.Д., изследван хистологично в Клoна по клинична патология под № 1688-2019-05-20, 14:02:01 (том 3, л.82).

Също така РС - Пловдив се е позовал и на назначената и изготвена на ДП допълнителна тройна комплексна съдебномедицинска експертиза /КСМЕ/ с № 285/13.12.2021г., от чието заключение ставало видно, че лигатури са поставени в областта на кордона, който съдържа артериални и венозни съдове, семепровод. Такива не са поставени в областта на функционалната тъкан на тестиса, паренхима, от което следва, че в представеното веществено доказателство не могат да бъдат установени. Прошивните лигатури в областта на кордона са нарушили кръвоснабдяването на левия тестис и са довели до установените некротични изменения, представляващи умъртвяване на функционалната тъкан на левия тестис. Бързината на развитие на такива процеси е в пропорционална връзка със степента на нарушаване на хемодинамиката на тестиса /степента на пълно или частично ликвидиране на кръвоснабдяването или степента на стеноза на лигатурите/. От това зависи развитието на некротичните процеси за часове, дни и повече. Вещите лица посочили, че в конкретния случай не може да се определи с категоричност еволюцията на тези промени, но към 20.05.2019г. тези тежки некротични промени са били налице. Установеното състояние на левия тестис към времето на проведеното оперативно лечение на 18.03.2019г. изключвало с категоричност възможността лигатурите в областта на кордона на левия тестис да са поставени по време на оперативното лечение от 04.06.2014г. Същото обстоятелство /така установеното състояние на левия тестис/, установените тежки некротични промени към 20.05.2019г., свидетелстват според вещите лица за действително поставяне на лигатурите в областта на кордона на левия тестис по време на оперативното лечение от 18.03.2019г. Наличието на възпалителен процес, включително и гноен, на фона на проведено антибиотично лечение, дренаж, не може да обясни развитието на такива тежки некротични промени за период от около 2 месеца. (том 3, л.85 - л.90).

При постановяване на решението си първостепенният съд е ползвал и заключението на назначената и изготвена на ДП допълнителна тройна комплексна съдебномедицинска експертиза /КСМЕ/ с № 261/12.12.2022г., във връзка с изясняване на причинената Б.В.Д. телесна повреда. В същото било обсъдено, че тестисът изпълнява ендокринна функция, произвеждаща тестостерон (мъжки полов хормон) и екзокринна функция, произвеждащ сперматозоиди - клетките, участващи в процеса на оплождането. Вещите лица - специалисти посочват в своето експертно заключение, че по литературни данни ендокринната функция на загубения тестис се поема от другия. Екзокринната функция показва известни отклонения с намален брой сперматозоиди, влошена морфология, което не изключва категорично функциите за възпроизводство. В конкретния случай некрозата на тестиса е в причинна връзка с неправилно проведеното хирургично лечение и поставянето на лигатури на съдовете, осъществяващи кръвоснабдяването на тестиса. В теоретичен план е възможно да се развие некроза на тестиса, обусловена от епидидимит, включително остър и хроничен, при тежки възпалителни процеси, протичащи продължително, с периоди на подобряване и обостряне, които усложнения са редки при млади мъже. Такива се срещат по - често при възрастни мъже с хронични придружаващи заболявания, например диабет. Тромбоза на тестикуларната артерия се среща изключително рядко - в литературата има описани единични случаи при налагане на ендопротези на аортата при оперативни лечения за аневризма, възрастни мъже, най - често пушачи, с манифестирани заболявания на периферни съдове. Клиничното протичане на усложнението некроза на тестис, в конкретния случай, за сравнително кратък период, след провеждане на хирургично лечение, дава основание да се изключат подобни причини и да се приеме причинно - следствената връзка между поставянето на лигатури в областта на кордона и некрозата на тестиса. Преди проведеното оперативно лечение на 18.03.2019г. в УМБАЛ „П.“ ООД - гр. Пловдив няма данни за остър епидидимит. Реално е възможно да е бил налице хроничен епидидимит, който се е проявявал клинично с периодично болки, но без типичните симптоми на остър възпалителен процес. При самата операция се установява леко променен епидидим на тестиса с налични кисти, без данни за тежко, остро възпаление на епидидима. Вещите лица посочват, че оперативни лечения от този вид са сравнително рисковани при млади мъже във връзка евентуално увреждане на тестикуларна артерия, нарушения на храненето на тестиса и инфекция, увреждания на епидидималните каналчета. Тези обстоятелства задължително следва да бъдат обсъждани предоперативно с пациента. Данни за тежък възпалителен процес са налице след проведеното оперативно лечение от 18.03.2019г. Лекарите от УМБАЛ „П.“ ООД гр. Пловдив отдават тези симптоми на ранева инфекция, засягаща само кожата. Последвалата операция от 20.05.2019г. установява, че възпалителният процес и некрозата обхващат в дълбочина тестиса, което налага отстраняването му поради нежизнеспособност. В заключение сочат, че в причинна връзка с некрозата на левия тестис на пострадалия Б.В.Д. е неправилно проведеното хирургично лечение. Отстраняването на тестиса или загубата на тестис обуславя затруднения във функцията на половите органи, без причиняване на детеродна неспособност. Сочи се още, че в подобни случаи като настоящия, може да се обсъжда и медико-биологичният признак постоянно разстройство на здравето неопасно за живота, или и двете поотделно и в съвкупност представляващи средна телесна повреда по смисъла на чл.129, ал.2 вр. ал.1 от НК (том 4, л. 45 - л. 48).

Изложените фактически положения са приети за установени от първоинстанционния съд въз основа на събраните в хода на досъдебното производство и приобщени по реда на чл. 378, ал.2 вр. чл. 283 от НПК, и в хода на съдебното производство, доказателства - частично от обясненията на обвиняемия, депозирани в хода на съдебното следствие (лист 561-562 от съдебното производство), показанията на пострадалия св. Б.Д., депозирани както в хода на съдебното производство (лист 78 и сл.), така и приобщените и прочетени от досъдебното производство по реда на чл. 281 ал.4 вр. ал.1 т.1 и т.2 от НПК (том Ⅰ лист 14 и лист 23 от ДП), св. В.Д. (стр.172 от съдебното производство), св. С.К. (стр. 82 от съдебното производство), св. Д.Д., депозирани в хода на съдебното производство (лист 97), така и приобщените и прочетени от досъдебното производство по реда на чл.281 ал.5 вр. ал.1 т.2 пр. 2-ро от НПК (лист 1, том ⅠⅠⅠ от ДП), частично от показанията на св. И.И. (лист 83 гръб от съдебното производство), така и приобщените и прочетени от досъдебното производство по реда на чл.281 ал.4 вр. ал.1 т.1 и т.2 от НПК (лист 112 и лист 113 от том Ⅰ от ДП) и по реда на чл.281 ал.5 вр. ал.1 т.2 от НПК (лист 111 и 112 от том ⅠⅠⅠ от ДП), частично от показанията на св. В.И. (стр.89 от съдебното производство), св. Б.С. (лист 91 от съдебното производство), така и приобщените и прочетени по реда на чл.281 ал.4 вр. ал.1 т.1 от НПК (лист 3 том ⅠⅠⅠ от ДП), св. Е.П. (лист 235 гръб от съдебното производство), св. Д.Г. (лист 68 от съдебното производство) и приобщените и прочетени по реда на чл.281 ал.5 вр. ал.1 т.1 и т.2 от НПК (лист 33 и лист 34 от том ⅠⅠ от ДП), и по реда на чл.281 ал.1 т.1 и т.2 от НПК (лист 105- 107, том ⅠⅠⅠ от ДП), св. М.С. (стр.94 гръб от съдебното производство) и приобщените и прочетени по реда на чл.281 ал.4 вр. ал.1 т.2 предл.2-ро от НПК (лист 38 том ⅠⅠ от ДП), св. В.А. (стр.93 от съдебното производство) и повторният разпит (стр.94 гръб от съдебното производство), св. Д. Ч. (стр.175 от съдебното производство), от назначените и приети по делото заключение на изготвената тройна комплексна съдебномедицинска експертиза /КСМЕ/ с № 313/31.08.2020г (стр.91 том ⅠⅠ от ДП), допълнителна тройна комплексна съдебномедицинска експертиза /КСМЕ/ с № 80/31.03.2021г (стр.13-14, том ⅠⅠⅠ от ДП), допълнителна тройна комплексна съдебномедицинска експертиза /КСМЕ/ с № 285/13.12.2021г. (стр.84, том ⅠⅠⅠ от ДП), допълнителна тройна комплексна съдебномедицинска експертиза /КСМЕ/ с № 261/12.12.2022г. (стр.44, том ⅠV от ДП), изслушването на вещите лица в съдебно заседание, история на заболяването, епикриза от 21.05.2019г. от МБАЛ „••••••••“ гр. Пловдив (том Ⅰ, лист 13 гръб от ДП), епикриза от 28.05.2019г. (том ⅠⅠ, лист 30 гръб от ДП), оперативен протокол № 218/ 20.05.2019г. от МБАЛ „••••••••“ гр. Пловдив (том ⅠⅠ, лист 14 от ДП), цялата приложена по досъдебното и съдебно производство медицинска документация, както и другите прочетени и приобщени писмени доказателства и писмени доказателствени средства.

Преди да реши въпросите по съществото на делото настоящата инстанция дължи проверка на твърденията на защитата за допуснати съществени нарушения на процесуалните правила. Основателността на тези доводи би обезсмислила произнасянето по останалите, касаещи съществото на обвинението, защото би довела до отмяна на решението на процесуално основание. Ето защо първият основен спорен въпрос, повдигнат от защитата, на който следва да бъде отговорено, касае годността на обвинението, с оглед начина на формулирането му, да обоснове ангажиране отговорността на обвиняемия за непредпазливото престъпление, за което е предаден на съд. По същество защитата претендира, че с оглед бланкетния характер на нормата по чл. 134 от НК, съдържанието й е следвало да се запълни с конкретни правила и норми, които да конкретизират поведението на виновното лице, а посочените в обвинението разпоредби на Закона за здравето и Oбщи правила за добра медицинска практика на лекарите в Република България не съдържали правила, изясняващи параметрите на дължимото правомерно поведение на обвиняемия при извършване на урологичната операция и по този начин се нарушавало и правото му на защита.

Възражението не може да бъде споделено. Видно от диспозитива на обвинителния акт обв. Ш. е обвинен за това, че на 18.03.2019г., в гр. Пловдив, Урологично отделение към УМБАЛ „П.‘‘ ООД гр. Пловдив, като •• в ••• отделение към УМБАЛ „П.“ ООД - гр. Пловдив, е причинил на другиго - на Б.В.Д. от гр. Пловдив средна телесна повреда, изразяваща се в трайно затруднение във функцията на половите органи, без причиняване на детеродна неспособност и постоянно разстройство на здравето, неопасно за живота, в резултат от загуба на левия тестис, поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност - упражняване на медицинска професия по смисъла на чл.183, ал.3 вр. ал.1 от Закона за здравето вр. чл.3, ал.1 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, като в хода на извършване на оперативна интервенция с оперативна диагноза „Ексцизия на киста на епидидим вляво“ (т.нар. кистектомия) и след недобро владеене на оперативните техники е увредил пациента (не му е осигурил безопасност), прошивайки кордона на тестиса, включително венозните и артериалните съдове, осъществяващи неговото кръвоснабдяване, чрез полагане на копринени лигатури с цел спиране на кръвотечение, с което е нарушил разпоредбите на:

I. Закон за здравето:

• чл.81, ал.1 – „Всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на Закона за здравното осигуряване.“;

• чл.81, ал.2 – „Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: ….. т.1: „своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ“;

• чл.86, ал.1 – „Като пациент всеки има право на: ….. т.3: „достъпна и качествена здравна помощ“;

II. Oбщи правила за добра медицинска практика на лекарите в Република България, утвърдени със Заповед № РД-28-256/25.11.2013г. на Министъра на здравеопазването и указани в:

• т.2: Основни правила за добра медицинска практика: 2.2. „Спазвай утвърдените правила за добра медицинска практика/ПДМП, медицинските стандарти, консенсуси и протоколи за поведение в лечебно-диагностичната практика“;

• т.9: Добрата медицинска практика трябва да включва: 9.2. „навременни, достъпни и безопасни грижи за пациента“ - престъпление по чл.134, ал.1, пр.2, т.2 вр.чл.129, ал.2 вр. ал.1 от НК.

Според мнозинството на въззивния състав, от страна на прокурора няма нарушение на разпоредбата на чл. 246 от НПК, тъй като описаната фактическа обстановка в обвинителния акт е ясно и детайлно изложена, включително и досежно действията на обв. Ш., изразили се в прошиване на кордона на тестиса, включително венозните и артериалните съдове, осъществяващи неговото кръвоснабдяване, чрез полагане на копринени лигатури с цел спиране на кръвотечение, ясно и точно са посочени виновно нарушените според прокурора разпоредби на Закона за здравето – чл.81, ал.1, чл.81, ал.2, чл.86, ал.1 и на Oбщите правила за добра медицинска практика на лекарите в Република България – т.2 и т.9. Съдържанието на внесения обвинителен акт, преценено в светлината на указанията на ТР 2-2002-ОСНК, дава възможност в процесуално изискуемата степен на обв. Ш. да научи причините за обвинението, които според прокуратурата, обосновават съставомерността на деянието и начина на извършването му. Обвиняемият е разбрал за какво е обвинен, като е заявил лично това пред ПРС – л. 37 от НОХД № 3662/2023г. по описа на ПРС, давайки обяснения по възведеното му обвинение. Съдът намира, че посочените правила от Закона за здравето и Oбщите правила за добра медицинска практика на лекарите в Република България са достатъчни както да запълнят съдържанието на нормата на чл. 134 от НК, така и да позволят на обвиняемия ефективно да упражни правото си на защита. Известно е, че е допустимо „приложимите правила да са с ненормативен характер не само поради това, че актът, в който са включени няма нормативен характер, но и защото е достатъчно нормативен да бъде само актът, който предвижда задължението за тяхното спазване“, като типичен пример за подобна хипотеза е упражняването на лекарска професия, която обективно няма как да бъде правно уредена в цялото й изключително многообразие /Решение № 622 от 9.03.2004г. по н.д. № 476/2003г. на ВКС, I н.о./. В конкретния случай вменените като неизпълнени задължения от страна на обвиняемия може и да представляват общи принципи и стандарти за поведение, но при всички положения от съдържанието им могат да бъдат изведени онези изисквания към него добросъвестно да изпълнява професионалните си отговорности чрез предоставяне на своевременна, достатъчна и качествена медицинска помощ и да спазва добрата медицинска практика, поради което не може да се приеме, че съдържанието на бланкетната норма на чл. 134 от НК е запълнено с друг бланкет. Изрично е пояснено чрез кои конкретни действия обвиняемият е действал противоправно и в какво се изразява немарливостта на извършваната от него

правнорегламентирана дейност.

На следващо място не е налице липса на мотиви или наличие на противоречиви такива, от които не може да бъде установена действителната воля на съда. Мотивите към решението са убедителни и позволяват да бъде проследен начинът на формиране на вътрешното убеждение на съда. Съдържанието на мотивите отговаря на законовите изисквания, посочени в чл. 305, ал. 3 от НПК, т.к. е изложена възприетата фактическа обстановка, доказателствената основа, послужила за изграждане на фактическите изводи, както и съображенията за съставомерността на деянието и е обективиран процесът на индивидуализация на наказанието. Не се установява неоправдано игнориране на част от доказателствения материал. Съображенията, поради които въззивният съд дава вяра на доказателствените източници, на които се е позовал и първият съд, ще бъдат изложени при доказателствения анализ подолу.

Действително, както основателно се възразява от защитата, в мотивите на обжалваното решение са допуснати технически грешки при изписване на имената на св. Д.Г. – К. и на обв. А. Ш.. Така на стр. 2 обв. А. Ш. е посочен като обв. „Х. Ш.“, а на стр. 6 и стр. 7 св. Д.Г.-К. е посочена като „Г.-К.“, а на стр. 20, 21 и стр.34 като „Д.Г.“ и „ Д.Г.“. Тези грешки обаче не са съществени, идентификацията на лицата е установена в достатъчно ясна степен чрез посочване на тяхното качество в процеса, както и на страниците от съдебното и досъдебното производство, където се намират техните разпити. Отделно от това по делото не фигурират други лица с фонетично близки имена, които да предполагат вероятност от объркване, поради което ПОС приема, че обвиняемият и неговият защитник не са били затруднени да разберат кой свидетел и обвиняем е имал предвид районният съд, а оттук и да организират защитата срещу постановеното първоинстанционно решение. Гореизложеното мотивира въззивния съд да приеме, че са налице технически грешки, които нямат съществен за наказателното производство характер и на самостоятелно основание не могат да доведат до отмяна на атакувания съдебен акт.

Не е налице и твърдяната от защитата предубеденост на първоинстанционния съд. Съдебната практика е изяснила, че за да се приеме наличие на предубеденост на съдебния състав, следва да са събрани доказателства, въз основа на които да се направи положителен извод, че у съдиите е била формирана предварителна позиция по изхода на делото, която е препятствала възможността им да се произнесат по вътрешно убеждение, основано на събраните доказателства и закона. В случая, доводът за наличие на предубеденост е мотивиран с начина на изписване на обжалвания съдебен акт /с удебеляване на шрифта на онези части от експертните заключения на СМЕ на ДП, което съдът не бил сторил при обсъждане на повторната СМЕ от първоинстанционното производство/, както и с отказа на ПРС да уважи искането на защитата за назначаване на „арбитражна“ експертиза, която да преодолее различията в заключенията на изготвените на ДП СМЕ от една страна и повторната СМЕ, назначена по почин на районния съд в хода на съдебно следствие. И този довод съдът намери за неоснователен, тъй като не е налице предубеденост на първоинстанционния съдебен състав спрямо изложените от защитата обстоятелства. Удебеляването на шрифта на част от мотивите очевидно е стил на писане на конкретния съдия докладчик, т.к. с него се отличава не само коментарът на експертните заключения на СМЕ, а цялостното излагане на съображенията на съда за взетото решение. Оставянето пък без уважение на доказателственото искане на защитата за назначаване на „арбитражна“ експертиза не съставлява процесуално нарушение, тъй като същото не е отхвърлено безмотивно, нито е предпоставило непълнота на доказателствените материали, а оттам и неяснота по релевантната фактология, включително и по оспорваните от защитата обстоятелства. В контекста на изтъкнатото първоинстанционният съд е изпълнил с необходимата прецизност и в нужния обем задължението си внимателно да изследва съдържанието на всички приложени по делото експертизи и компетентността на изготвилите ги вещи лица. Посочил е защо и по какви съображения дава вяра на лекарските експертизи, назначени на ДП, като същевременно ясни са и неговите съображения защо не е дал вяра на повторната СМЕ, назначена в първоинстанционното производство. По тези съображения според мнозинството на съдебния състав неоснователно се явява искането за отмяна на атакувания съдебен акт и връщане на делото за ново разглеждане от друг състав на първостепенния съд.

След като отхвърли искането на защитата за отмяна на решението поради допуснати съществени процесуални нарушения на досъдебното производство и от страна на първоинстанционния съд, въззивната инстанция пристъпи към разглеждането на обвинението по същество и намери, че възприетата от първоинстанционния съд фактическа обстановка е правилна, съответна на събраните по делото доказателства и се споделя изцяло от мнозинството на настоящия съдебен състав. Изложените фактически положения се извеждат от събраните доказателства чрез свидетелски показания, частично от обясненията на обвиняемия, експертните заключения на назначените на досъдебното производство СМЕ /вкл. и при изслушването на вещите лица в хода на съдебното следствие/, медицинска документация за пострадалия; документи, установяващи правоспособността на обвиняемия да упражнява лекарска професия по специалността „Урология“ към периода на процесните събития и заеманата от него длъжност към този период; свидетелство за съдимост. С необходимото внимание са обсъдени всички доказателствени източници, като са посочени кои от тях са приети с доверие и кои - отхвърлени като недостоверни. Вътрешното убеждение на съда е изградено въз основата на логични съждения и надеждно проверен и приет доказателствен обем. Обжалваното решение съдържа вярна интерпретация на доказателствените средства, а доказателственият анализ е извършен при внимателната съпоставка на всички източници. При това положение въззивният съд дължи отговор на отправените пред него възражения и собствен анализ и преценка на доказателствените източници, въз основа на които е възприел именно тази фактическа обстановка.

Безспорно установено от целия доказателствен материал е, че на 18.03.2019г. обвиняемият като •• в ••• отделение на Болница „П.“ - Пловдив, е извършил операция на пострадалия Д., като отпрепарирал обвивките на левия му тестис и след визуализиране главата на епидидима /надсеменника/, представляващ придатък на тестиса с червеобразна форма /като силно нагънат канал/, прикрепен към върха на семенника и задната му страна, както и на няколко разнокалибрени кисти (с размери от 2-3 до 5-6 мм.), ги ексцизирал, т.е. изрязал. Спорен е въпросът дали при така извършената оперативна интервенция обвиняемият е прошил кордона на тестиса, включително венозните и артериалните съдове, осъществяващи неговото кръвоснабдяване, чрез полагане на копринени лигатури, и налице ли е причинна връзка между тези действия и увреждането на пострадалия - некротизиране на тестиса, довело до неговото премахване, както и въпросът съставлява ли това увреждане средна телесна повреда като задължително условие за наказателната отговорност на обв. Ш..

На първо място съдът намира за правилен изводът на ПРС, че копринени лигатури на кордона на тестиса на св. Д. са поставени именно по време на оперативната интервенция от обв. Ш., а не преди или след тази операция. За да достигне до този извод първостепенният съд е направил задълбочен анализ на свидетелските показания по делото, като подробно е коментирал както тяхното съдържание, така и причината на някои от свидетелите да бъде дадена изцяло вяра, а относно други такива - да се подходи критично и показанията им да бъдат съобразени само в определени части. Този извод се извежда от свидетелските показания на св. Г. и св. С. /приобщени от ДП и дадени на съдебното следствие/, кореспондиращи на обективната находка, която св. Д.Г. установила по време на извършената от нея два месеца по-късно орхиектомия вляво (отстраняване на левия тестис) и показала веднага след това на асистиращия й св. М.С. - установила шевен материал от предходна операция - два конеца, поставени на кордона, кръвоснабдяващ тестиса. Потвърждава се и от изложеното от св. д-р Д. Ч. - завеждащ отделение по „Клинична патология“ в МБАЛ „••••••••“ ООД - Пловдив, която след получаване на находката /отстранения тестис/ я поставила под микроскоп и внимателно разгледала. Именно по време на това макроскопско изследване св. д-р Ч. забелязала освен, че тъканите са некротизирали и с развит сериозен възпалителен процес и наличието на 2 броя копринени лигатури, които са били прошили кордона /семепровода/. Съдът намира, че показанията на св. д-р Ч., непосредствено възприела при извършения от нея оглед на микроскоп двете копринени лигатури, са достоверен първичен източник на информация за факта, че такива лигатури действително са били поставени на кордона на тестиса, поради което в случая е ирелевантно обстоятелството дали освен протокол за хистологично изследване е следвало да бъде изготвен още и протокол/фиш за макроскопско изследване.

Действително при дадените от нея показания на съдебно следствие св. Г. признава, че също е използвала шевен материал в оперативното поле по време на извършената от нея операция за премахване на тестиса на пострадалия, но в случая се касае не за инкриминираните 2 бр. копринени лигатури от предходната операция, извършена от обв. Ш., а за нови такива, чието поставяне не е довело до възпалителен процес и некротизиране на органа, доколкото то вече е било настъпило. Това че става въпрос за различен шевен материал се извлича безспорно от изложеното от св. Г., тъй като изрично пояснява, че е отстранила шевния материал - два конеца, останали от предходна операция във функционално негодната тъкан, които са били източник на възпалителни и склеротични промени.

Настоящата инстанция счита, че ПРС е обсъдил и подложил на преценка и подробен анализ показанията на пострадалия Д., съобразявайки особеното му положение в процеса и също ги възприе като правдиви, отчитайки последователността, логичността и кореспонденцията на разказа му относно настъпилите събития с останалите гласни и писмени източници. Поради това мнозинството на състава счита, че противно на заключението на приетата СППЕ свидетелят е могъл правилно да възприема фактите, които имат значение за делото и да дава достоверни показания за тях, поради което правилно районният съд ги е ползвал при постановяване на съдебния си акт.

Обосновано районният съд не е дал вяра на показанията на св. В.И. и св. И.И. /дадени на съдебно следствие/ в частта, в която твърдят, че не е била поставяна лигатура вътре в оперативното поле, както и че по време на операцията, извършена от обв. Ш., изобщо не са поставяни лигатури. Така изложеното не е прието с доверие, тъй като не отговаря на обективно случилото се и не възпроизвежда правдиво възприятията им по време на операцията - от една страна поради еднаквата им месторабота с обвиняемия и служебната им зависимост от него, което обстоятелство сочи на заинтересованост, а от друга поради несъответствието им с други проверени като достоверни източници - показанията на св. Г. и св. С., и с обективно установената впоследствие находка - намерените от св. Г. 2 бр. копринени лигатури, останали от предходна операция, както и поради опровергаването им от изготвените на ДП четири СМЕ, които по несъмнен начин установяват, че настъпилата некроза /отмиране/ на тестиса е причинена именно поради нарушаване кръвоснабдяването на левия тестис вследствие на прошивните лигатури в областта на кордона, поставени именно по време на операцията, извършена от обвиняемия. Отделно от изложеното районният съд правилно е съзрял и вътрешната противоречивост на показанията на св. И.И., който в стремежа си да изложи показания в полза на обвиняемия е заявил, че в конкретния случай не са поставени конци вътре в оперативното поле, а единствено са поставени на кожата резорбируеми конци, след което отново по време на същия разпит на съдебно следствие сочи, че все пак на всяка една от шестте обвивки, които обвиват тестиса с епидидима, са поставени по едно или две кончета, които остават под кожата и не се виждат. Правилно ПРС е дал вяра на показанията на св. И.И. от ДП /стр.112 гръб и 113 от том I от ДП, прочетени по реда на чл. 281, ал.4 вр.ал.1, т.1 и т.2 от НПК/, от които се установява, че са били използвани няколко лигатури за кръвоспиране и възстановяване на оперативното поле. В тази им част прочетените показания изцяло съответстват на назначените на ДП СМЕ, на показанията на св. Б.С. /приобщени от ДП, л. 3 от том III/, в които излага, че принципно лигатури в областта на кордона се слагат, ако се е получило кървене, на обективно установената от св. Г. находка /двете лигатури, прошиващи кордона/ и на гласните доказателствени средства, на които съдът дава вяра - показанията на св. Г., св. С. и св. Ч..

Въззивният съд споделя извода на ПРС, че обясненията на обвиняемия в частта, касаеща главния факт предмет на доказване по делото, в които сочи, че при операцията не е слагал лигатури /конци/ представлява защитна теза и не следва да бъдат приети с доверие, тъй като са несъвместими с гласните доказателства, изводи от показанията на св. Г., С., Ч., не съответстват дори на показанията на неговия асистент по време на операцията - св. И.И., който на съдебно следствие признава, че все пак конци са поставяни на всяка една от шестте обвивки на тестиса, и с обективната находка, установена от св. Г. /останалите 2 бр. лигатури от предходна операция/, както и със заключенията на назначените на ДП СМЕ. Същевременно следва да се посочи, че въззивният съд намира за основателни доводите на защитата, че част от аргументите на първостепенния съд, с които не е дал вяра на обясненията на обвиняемия, а именно поради това, че обвиняемият е отказал да даде обяснения по зададени от съда въпроси, както и поради това, че си е служил с бележки, са неправилни и в разрез с разпоредбата на чл. 16 НПК. Изложеното обаче не води до извода, че ПРС необосновано е дискредитирал това гласно доказателствено средство, доколкото обясненията на привлеченото към отговорност лице са частично отхвърлени най-вече поради опровергаването им от обективните доказателства по делото, посочени по-горе.

Подробно и с убедителни съображения районният съд е обосновал защо не кредитира заключението на повторната СМЕ, назначена по почин на съда в първоинстанционното производство и защо формира изводите относно поведението на обвиняемия и причинно-следствената връзка с настъпилото некротизиране /отмиране/ на тестиса на пострадалия въз основа на четирите СМЕ, изготвени на ДП. Тези изводи на контролирания съд, с които настоящият се солидаризира, са в резултат на извършен детайлен анализ на доказателствените способи – заключенията на четирите съдебномедицински експертизи, съпоставени с гласните доказателствени източници, след който напълно видима е веригата на разсъждения и причините за възприемане на едни за сметка на други източници. Следва да се отбележи, че експертите на ДП са се запознали с материалите по делото /което им е било изпращано за послужване при назначаване на всяка от експертизите/ и са посочили допуснатата грешка от обвиняемия при водене на операцията /прошиване на кордона на левия тестис с копринени лигатури, довело до спиране на кръвоснабдяването му/, в разрез с изискванията на добрата медицинска практика и връзката й с настъпилия съставомерен резултат. Мнозинството на съдебния състав споделя изцяло аргументите на районния съд и в допълнение, за да отговори на възраженията на защитата намира за необходимо да посочи следното:

Действително СМЕ, назначени на ДП от една страна и повторната СМЕ, изготвена по почин на съда в първоинстанционното производство, са дали различен отговор на основните спорни въпроси – на първо място за причината, довела до некрозата на тестиса на св. Д.. Така според експертите, изготвили четирите СМЕ на ДП, преустановяването на кръвоснабдяването, вследствие на поставените две копринени лигатури, е довело до отмиране на тъканта, като бързината на развитие на този процес е в пропорционална връзка със степента на нарушаване на хемодинамиката на тестиса - степента на пълно или частично ликвидиране на кръвоснабдяването или степента на стеноза на лигатурите. От това зависело развитието на некротичните процеси за часове, дни и повече. Така според взаимодопълващите се експертни заключения на четирите СМЕ на ДП, поставянето на двете копринени лигатури в областта на кордона /т.нар. лигиране/ на левия тестис е причината, довела до некрозата му и последващите възпалителни промени и същите са поставени при проведеното оперативно лечение в УМБАЛ „П.“ ООД - гр. Пловдив. По време на операцията, извършена от обв. Ш., не са били налице морфологични белези за гноен възпалителен процес, като при самата операция се установило леко променен епидидим на тестиса с налични кисти, без данни за тежко, остро възпаление на епидидима. Вещите лица поддържат, че некрозата на тестиса не е била причинена от възпалителните промени в тази област. Още повече че непосредствено преди и по време на провеждане на оперативното лечение не са отразени данни за тежко протичащ възпалителен процес. Според вещите лица прошиването на кордона на тестиса, включително на артериалния съд, осъществяващ неговото кръвоснабдяване, е в разрез с правилната медицинска практика за провеждане на подобен род оперативни интервенции. Теоретично е посочено, че е възможно да се развие некроза на тестиса, обусловена от епидидимит, включително остър и хроничен, при тежки възпалителни процеси, протичащи продължително, с периоди на подобряване и обостряне, които усложнения са редки при млади мъже. Тромбоза на тестикуларната артерия се срещала изключително рядко – в литературата имало описани единични случаи при налагане на ендопротези на аортата при оперативни лечения за аневризма, възрастни мъже най-често пушачи, с манифестирани заболявания на периферни съдове. Клиничното протичане на усложнението некроза на тестиса в конкретния случай за сравнително кратък период след провеждане на хирургично лечение дава основание да се изключат като причини.

Същевременно вещите лица, изготвили повторната СМЕ в първоинстанционното производство считат, че най-вероятната причина за некрозата на левия тестис на Д. е торзио (поредно) на тестиса, на второ място хроничния инфекциозен процес довел до гноен епидидимит. Посочено е, че ако е лигиран кордонът на тестиса, некрозата е необратима след 12 часа, като е пояснено, че ако в конкретния случай се е стигнало до некроза на тестиса на Д., свързано с поставянето на лигатури от обв. доц. Ш., това е щяло да доведе до остро, почти шоково състояние още в първите 6-12 часа, докато пациентът е потърсил помощ много по-късно - през 3-4 ден след интервенцията и то не като остро протичане, а като постепенен процес.

Въззивният съд също както районният съд не кредитира с доверие повторната СМЕ, доколкото я намира за вътрешно противоречива, необоснована, несъвместима с останалия доказателствен материал и с обективната находка, установена от св. д-р Г. и възприета след това от патоанатома св. д-р Ч.. На първо място съдът намира за необоснован изводът на вещите лица по повторната СМЕ, че най-вероятната причина за некрозата на левия тестис на Д. е торзио (поредно) на тестиса, тъй като този извод не почива на приобщената по делото медицинска документация. От същата е видно, че за първи път св. Д. е провел лечение, касаещо левия му тестис, в УМБАЛ „•••••“ АД през 2011г. - същото е било консервативно /не оперативно/ и е проведено във връзка със заболяването хидроцеле /бел. на съда - т.нар. натрупване на течност между обвивките на тестиса/. На следващата година – през 2012г. на св. Д. е направена хирургична процедура Орхидопексия, която се използва за лечение на задържан тестис в коремната кухина, т.е. това е единствената операция, извършена на пострадалия, която е била свързана с преместване на тестиса му. Следващите му операции, извършени през 2014г. в МБАЛ „••••••••“ – Пловдив от св. д-р В.Д. и през 2019г. в УМБАЛ „П.“ ООД - Пловдив са били във връзка с установени кисти на главата на левия епидидим вляво над левия тестис, така казано не е имало данни за торзио /усукване/ на тестиса. Изложеното дава основание на съда да приеме за необоснован, като непочиващ на медицинската документация по делото, изводът на вещите лица по повторната СМЕ, че най-вероятната причина за некрозата на левия тестис на св. Д. е торзио (поредно) на тестиса, тъй като не е имало такова поредно усукване, а само едно единствено такова.

Като втора по вероятност причина за некрозата на левия тестис на св. Д. вещите лица по повторната СМЕ, назначена в първоинстанционното производство, са посочили хроничен инфекциозен процес, довел до гноен епидидимит. Тази причина е била изключена от вещите лица по назначената и изготвена на ДП допълнителна тройна комплексна съдебномедицинска експертиза № 261/12.12.2022г. като теоретично предположение, останало неподкрепено от останалите доказателствени материали по делото, тъй като клиничното протичане на усложнението некроза на тестис, в конкретния случай, за сравнително кратък период, след провеждане на хирургично лечение, давало основание да се изключи подобна причина и да се приеме причинно - следствената връзка между поставянето на лигатури в областта на кордона и некрозата на тестиса. Мнозинството на състава на ПОС намира, че хроничният инфекциозен процес като причина за некрозата на тестиса правилно е бил отхвърлен. Както в доктрината, така и в съдебната практика последователно се застъпва позицията, че в наказателния процес са възможни всякакви хипотези за протичането на инкриминираното събитие, но за поставянето им в основата на съдебното решение, те трябва да са обективно подкрепени от доказателствения материал по делото и то по такъв начин, че да не остава каквото и да е съмнение за друго вероятно развитие на причинноследствения процес. Следователно, значима за правилното решаване на делото е тази именно хипотеза, която с оглед на доказателствената си основа, се явява единствена. В конкретния случай доказателствените материали навеждат на единствения възможен извод, че отмирането на органа на св. Д. е в резултат на поставянето на лигатури в областта на кордона и за да достигне до този извод, въззивният съд съобрази следното:

Действително вещите лица по повторната експертиза са отговорили, че не може да се твърди, че причина за некрозата е поставената лигатура от доц. Ш. /л.552 от делото/, но същевременно няколко въпроса преди това са посочили, че ако е бил лигиран кордонът, некрозата би била необратима след 12 часа /л.551 от делото/. Съдът намира, че двата извода са

взаимноизключващи се, по начина по който са формулирани, тъй като от една страна се сочи, че поставената от доц. Ш. лигатура не е причинила некрозата на органа, а от друга страна, че такава лигатура на кордона неминуемо би довела до некроза и то след 12 часа. Все в тази насока вещите лица излагат становище, че не може да се твърди, че некрозата е настъпила от поставяне на лигатури на хранещите съдове на тестиса в случая /л.548 от делото/, т.е. според съда това е извод или че такива лигатури на хранещите съдове на тестиса не могат до доведат до некроза /което влиза в пряко противоречие с извода им, че при лигиране на кордона некрозата е неминуема след 12 часа/ или че лигатури въобще не са поставяни от обв. Ш.. Съдът приема, че именно последното са имали предвид вещите лица, макар и непрецизно изразено, тъй като още в следващото изречение е пояснено, че е възможно лигатури да са поставени при предишни оперативни намеси (които били описани в болничната история на пациента, свързани с фиксиране на тестиса при неколкократните усуквания/торзио на тестиса) или са поставени по време на последната оперативна намеса от уролога, извършил премахването на болния тестис, т.е. от св. д-р Г.. И този извод ПОС намира за необоснован и противоречащ на останалите изводи на същите вещи лица, а и на доказателствената съвкупност в нейната цялост. Съдът намира, че ако се приеме, че кордонът е бил прошит /с двете копринени лигатури/ преди операцията, извършена от обв. Ш., следва да се приеме, че това е станало найкъсно по време на операцията, извършена от св. д-р В.Д. през 2014г. /близо пет години по-рано/, тъй като тя е последната преди операцията на обв. Ш.. Съобразно извода на вещите лица обаче, че при такова лигиране некроза настъпва след 12 часа, то пет години по-късно, по време на операцията, извършена от обв. Ш., това /некрозата на тестиса/ щеше да бъде несъмнено установено най-малкото поради двойно намаления му размер, с който се характеризира отмирането на тестиса. За съда е без съмнение, че настоящият случай не е такъв, тъй като не се установява от медицинската документация, изготвена по повод лечението на св. Д. в УМБАЛ „П.“ – Пловдив, нито от гласните доказателствени средства – показанията на разпитаните лекари от тази болница. Дори обв. Ш. в обясненията си пред районния съд свидетелства за това, че по време на извършената от него операция тестисът е бил с уголемени размери, а асистиращият му св. И.И. говори, че операцията е минала стандартно и това, което му направило впечатление, било единствено възпалението на епидидима.

Съдът отхвърля и възможността копринените лигатури да са поставени при последващата операция от св. д-р Г. /на 20.05.2019г., т.е. два месеца покъсно/, тъй като съгласно кредитираните от съда нейни показания и тези на св. С., тези лигатури са били останали от предходна операция. Отделно от това към тази дата – 20.05.2019г. некрозата и възпалителните процеси вече са били настъпили, т.е. не са били причинени от действията на св. д-р Г., което се потвърждава и от всички изготвени на ДП СМЕ. Именно кредитираното от ПРС заключение на КСМЕ № 285/13.12.2021г. по ДП обосновано е отговорило, че макар да не може с категоричност да се определи еволюцията на некротичните промени - за часове, дни и повече, доколкото бързината на развитието им е в пропорционална връзка със степента на нарушаване на хемодинамиката на тестиса /степента на пълно или частично ликвидиране на кръвоснабдяването или степента на стеноза на лигатурите/, към 20.05.2019г. те са били вече налице. Съдът възприема, че и по отношение на въпроса за еволюцията на некротичните промени следва да възприеме становището на вещите лица, изготвили КСМЕ № 285/13.12.2021г. на ДП - че е възможно да е настъпила за дни и повече след операцията, извършена от обв. Ш., тъй като съответства на медицинската документация и на заявеното от св. Д., че в дните и седмиците след операцията е чувствал силна болка, но няма данни по делото тя да е довела до шоково състояние, изискващо незабавна намеса в рамките на 12 часа след интервенцията.

При така установената фактическа обстановка и доказателствен анализ въззивният съд приема, че от обективна и субективна страна обвиняемият А. Н. Ш. е осъществил състава на престъплението по чл.134, ал.1, пр.2, т.2 вр.чл.129, ал.2 вр. ал.1 от НК за това, че на 18.03.2019г., в гр. Пловдив, Урологично отделение към УМБАЛ „П.“ ООД гр. Пловдив, като •• в ••• отделение към УМБАЛ „П.“ ООД - гр. Пловдив, е причинил на другиго - на Б.В.Д. от гр. Пловдив средна телесна повреда, изразяваща се в трайно затруднение във функцията на половите органи, без причиняване на детеродна неспособност и постоянно разстройство на здравето, неопасно за живота, в резултат от загуба на левия тестис, поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност - упражняване на медицинска професия по смисъла на чл.183, ал.3 вр. ал.1 от Закона за здравето вр. чл.3, ал.1 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, като в хода на извършване на оперативна интервенция с оперативна диагноза „Ексцизия на киста на епидидим вляво“ (т.нар. кистектомия) и след недобро владеене на оперативните техники е увредил пациента (не му е осигурил безопасност), прошивайки кордона на тестиса, включително венозните и артериалните съдове, осъществяващи неговото кръвоснабдяване, чрез полагане на копринени лигатури с цел спиране на кръвотечение, с което е нарушил разпоредбите на:

I. Закон за здравето:

• чл.81, ал.1 – „Всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на Закона за здравното осигуряване.“;

• чл.81, ал.2 – „Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: ….. т.1: „своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ“;

• чл.86, ал.1 – „Като пациент всеки има право на: ….. т.3: „достъпна и качествена здравна помощ“;

II. Oбщи правила за добра медицинска практика на лекарите в Република България, утвърдени със Заповед № РД-28-256/25.11.2013г. на Министъра на здравеопазването и указани в:

• т.2: Основни правила за добра медицинска практика: 2.2. „Спазвай утвърдените правила за добра медицинска практика/ПДМП, медицинските стандарти, консенсуси и протоколи за поведение в лечебно-диагностичната практика“;

• т.9: Добрата медицинска практика трябва да включва: 9.2. „навременни, достъпни и безопасни грижи за пациента“.

Настоящият състав не споделя застъпеното от защитата становище, че наказателната отговорност на обвиняемия не може да бъде ангажирана с посочването като конкретизиращи дължимото поведение норми на Закона за здравето - чл.81, ал.1, чл. 81, ал. 2 и чл. чл.86, ал.1 и на Oбщите правила за добра медицинска практика на лекарите в Република България - т.2 и т.9, тъй като те не съдържали конкретно правило за поведение и не предвиждали изпълнение на точно определени професионални задължения от страна на обвиняемия като ••.

Действително разпоредбата на чл. 134, ал. 1 НК е бланкетна норма и нейното съдържание трябва да бъде запълнено с правила и норми от нормативен или поднормативен характер. В тях съдът следва да търси конкретните задължения на дееца, чието нарушение е в причинна връзка с настъпилите вредни последици. Съдебната практика на ВКС /решение № 622/2004г., постановено по н.д. № 476/2003г. на I н.о.; решение № 388/10.11.2011г., постановено по н.д.№ 1903/2011г. на I I I н.о./ приема, че бланкетните наказателноправни норми могат да бъдат конкретизирани и с ненормативни правила, стига задължението за тяхното спазване да е предвидено в нормативен акт. Това е така, тъй като в много области от човешката дейност, включително и при упражняването на лекарска професия, представляваща правно регламентирана дейност, източник на повишена опасност, която обективно няма как да бъде правно уредена в цялото й изключително многообразие, е възможно да се предвиди единствено такова задължение, но не и да бъдат пунктуално формулирани самите правила. Така например никога няма да може да се каже, че лекарската дейност е докрай регламентирана, доколкото при всеки човешки организъм е възможно да се проявят проблеми от различно естество, които да не бъдат обхванати от правни норми. Вярно е, че вменените от обвинението неизпълнени задължения от страна на обвиняемия установяват общи принципи за поведение, но все пак те съдържат онова изискване към лекарския екип добросъвестно да изпълнява професионалните си задължения, като нарушаването им има пряко отношение и е причина за телесната повреда на пострадалия, което е от значение за приложението на чл. 134 НК.

Тази принципна позиция се отнася и до Правилата за добра медицинска практика на лекарите в България, тъй като съобразно чл. 80 от Закона за здравето, качеството на медицинската помощ се основава и на Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина. Правилата за добра медицинска практика на лекарите в Република България, приети от 56 Събор на БЛС, са утвърдени със заповед № РД-28-256 от 25.11.2013г. на Министъра на здравеопазването, издадена на основание чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, и са задължителни за всички лекари, упражняващи медицинска професия на територията на Република България.

В обобщение съдът намира, че бланкетният характер на чл. 134, ал. 1 НК е изпълнен не само с позоваването на нарушението по ч л.81, ал.1, чл. 81, ал. 2 и чл. чл.86, ал.1 от Закона за здравето, но и с обвързването му съответно с разпоредбите на т.2 и т.9 от Oбщи правила за добра медицинска практика на лекарите в Република България, утвърдени със Заповед № РД-28- 256/25.11.2013г. на Министъра на здравеопазването, като с така посочената връзка между цитираните норми от Закона за здравето и съответните разпоредби на правилата за добра медицинска практика, е постигнато максимално съответствие с изискванията на т. 6 от ППВС № 2/79 г. Правилни са съображенията на първата инстанция, че разпоредбата на чл. 81, ал. 2 от Закона за здравето създава задължение за обвиняемия като практикуващ лекар да осигури своевременност, достатъчност и качество на тази помощ. Това е предполагало от страна на лекуващия лекар провеждане на необходимото своевременно, достатъчно и качествено лечение, което да не спира кръвоснабдяването на левия тестис на пациента с поставянето на копринени лигатури на кордона. Обстоятелството, че задължението да не се прошива кордона на тестис с копринени лигатури, спиращи неговото кръвоснабдяване, не е установено в нормативен акт, не е лишавало обвиняемия от задължението му като лекар да спазва утвърдените като водещи правила в практиката на неговата професия. В случая е важно това, че стандартът да не се поставят копринени лигатури на кордон на тестис е бил установен като част от утвърдените в медицинската практика стандарти и правила за лечение и е съответен на добросъвестно изпълнение на лекарските задължения от страна на прилагащите тези стандарти и правила. Тези изисквания към упражняването на практикуваната от обвиняемия професия, изводими и от правилата за добрата медицинска практика, които в конкретния случай обективно не са изпълнени от обвиняемия, се намират в пряка причинна връзка с настъпилата телесна повреда на св. Д., поради което правилно е ангажирана наказателната му отговорност по чл.134, ал.1, пр.2, т.2 вр.чл.129, ал.2 вр. ал.1 от НК.

В резултат на противоправното си поведение обвиняемият Ш. по непредпазливост е причинил средна телесна повреда на св. Б.Д., изразяваща се в трайно затрудняване на функциите на половите органи без причиняване на детеродна неспособност и постоянно разстройство на здравето, неопасно за живота. За да се приеме, че е налице средна телесна повреда по смисъла на чл. 129, ал. 2 от НК е необходимо да се установи, че конкретното увреждане реализира медико-биологичния признак „трайно отслабване на зрението или слуха; трайно затрудняване на речта, на движението на крайниците, снагата или врата, на функциите на половите органи без причиняване на детеродна неспособност; счупване на челюст или избиване на зъби, без които се затруднява дъвченето или говоренето; обезобразяване на лицето или на други части от тялото; постоянно разстройство на здравето, неопасно за живота, или разстройство на здравето, временно опасно за живота; наранявания, които проникват в черепната, гръдната и коремната кухина", като изброяването е изчерпателно. Съобразно задължителните разяснения на ППВС № 3/1979г., постоянното разстройство на здравето, неопасно за живота, е увреждане на човешкия организъм, при което се намаляват жизнените му сили или способността на организма му да се противопостави на заболявания. То може да засегне определени части на тялото, отделни органи или да предизвика ограничаване на функциите им, както и да засегне целия организъм с предизвикване на болестно състояние. Общото разстройство на здравето трябва да бъде непрекъснато и в никой период да не създава опасност за живота на увредения. Трайно затрудняване на функциите на половите органи без причиняване на детеродна неспособност представлява засягане на половите органи и техните функции, което трябва да е трайно и да не е довело до причиняване на детеродна неспособност. При обсъждането на обективните признаци на видовете средни телесни повреди в ППВС № 3/1979г. са изложени съображения, че под понятието „трайно“ следва да се разбира един сравнително по-дълъг период на болестно състояние, чиято продължителност трябва да бъде поне около тридесет дни.

В тази връзка поставен за обсъждане във въззивната жалба и поддържан в пледоарията на защитата е въпросът дали отмирането на левия тестис на пострадалия и последвалото го отстраняване представлява средна телесна повреда, като този въпрос е пряко относим към правната квалификация и съставомерността на деянието.

Мнозинството на съдебния състав намира, че конкретното травматично увреждане на св. Б.Д., причинено му вследствие на действията на обв. Ш. и доказано по делото от събраните гласни и писмени доказателства и доказателствени средства и от заключенията на изготвените на ДП СМЕ, покрива медико-биологичните признаци на двойно кумулирана средна телесна повреда. От една страна некрозата (отмиране) на левия тестис и неговото отстраняване е довело до трайно затруднение (за период по-дълъг от 30 дни) на функцията на половите му органи, без причиняване на детеродна неспособност (не се установи липса на оплодителна способност, изразяваща се в липса на сперматозоиди в еякулата, видно от приложената по делото спермограма, нито еректилна дисфункция, доколкото пострадалият сам признава, че впоследствие е имал сексуални контакти), а от друга - до постоянно разстройство на здравето неопасно за живота. Съдът приема, че затруднението на функцията на половите му органи е продължило за период по-дълъг от 30 дни, тъй като бе безспорно установено, че след оперативната интервенция, извършена от 18.03.2019г., пострадалият е изпитвал непрестанни и силни болки, имало изтичане на гной и оток в областта на левия тестис, не било добре затворено между два от шевовете , които са продължили до 20.05.2019г., когато му била извършена операция, определяна от св. д-р Г. като такава по спешност за отстраняване на некротизиралия орган. С оглед дадените задължителни указания в ППВС № 3/1979г. и предвид изготвените на ДП СМЕ съдът приема, че в случая се касае и до постоянно разстройство на здравето, неопасно за живота – засяга се човешкият организъм и по-точно отделна част от тялото на пострадалия - ляв тестис, изразяващо се в невъзстановимостта на органа и неговото отстраняване от организма, което води до намаляване на жизнените му сили и способността на организма му да се противопостави на заболявания.

Мнозинството на въззивния състав напълно споделя изводите на първата инстанция, че обвиняемият следва да бъде признат за виновен за осъществяването на изпълнителното деяние „немарливо изпълнение“ на правно регламентирана дейност. В случая престъплението е осъществено от обективна страна чрез действие, като същото се е дължало не на непознаване необходимостта от извършване на конкретни действия, а от допусната грешка при операцията - това, че кордонът на тестиса е зашит с копринени лигатури, което е довело до спиране на кръвоснабдяването му и неговата некроза. Налице е немарливо изпълнение от страна на обвиняемия на правилата за кръвоспиране по време на операция за отстраняване на кисти на епидидим на тестис. Според въззивния съд повдигнатото обвинение в частта, указваща, че „след недобро владеене на оперативните техники обвиняемият е увредил пациента“, макар и не особено прецизно като формулировка, визира именно изпълнителното деяние „немарливо изпълнение", чрез допускане на грешка при изпълнението на професионалните му задължения, а не осъществяване на другото изпълнително деяние „незнание“. Поради това съдът намира, че не се налага обвиняемият да бъде признат за невиновен в това да е причинил съставомерния резултат поради осъществяване на другото изпълнително деяние „незнание“, доколкото такова обвинение не му е било предявено.

Законосъобразно съдът е преценил, че престъплението е осъществено от субективна страна при форма на вината „небрежност“, като обв. Ш. не е целял настъпването на общественоопасния резултат, но е могъл и е бил длъжен да осъществи действия, с които да го предотврати. Обвиняемият е имал не само възможност, но и задължение да осигури безопасно отстраняване на кистите на епидидима на левия тестис, но вместо това по време на операцията е взел решение да лигира кордона на тестиса с копринени лигатури и по този начин е спрял кръвоснабдяването на органа, което е довело до неговата некроза /отмиране/.

Както правилно е преценил районният съд, налице са и всички останали материалноправни предпоставки за квалифициране на поведението на обвиняемия като престъпление по чл. 134 НК, доколкото упражняваната от него професия е правнорегламентирана дейност, съставлява източник на повишена опасност и за упражняването й се изисква притежаването на специални знания по силата на чл. 183, ал. 1 от Закона за здравето. Несъмнено е по делото, че знанията на обвиняемия са проверени и установени по надлежния ред, като същият притежава диплома за завършено висше образование по специалност „Медицина“ и към процесния период е упражнявал лекарска професия легално, след като е бил назначен по надлежния ред в здравното заведение УМБАЛ „П.“ ООД - Пловдив. Тук следва да се отбележи обстоятелството, че като лекар, упражняващ

професията си и член на Българския лекарски съюз, обвиняемият е бил длъжен да спазва Правилата за добра медицинска практика, утвърдени по силата на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина със Заповед № РД-28-256/25.11.2013г. на Министъра на здравеопазването /в сила по време на деянието/.

Неблагоприятният изход от операцията на пострадалия не е настъпил в резултат на случайно стекли се обстоятелства, които обвиняемият не е бил в състояние да предвиди и при най-добросъвестното изпълнение на професионалните си задължения. Става дума за проявена от страна на обвиняемия медицинска небрежност, както вярно е констатирала предишната инстанция. В случая св. Д. се е нуждаел от квалифицирана медицинска помощ, която той своевременно потърсил в болница „П.“ - Пловдив, но за него от страна на обвиняемия не са били положени необходимите медицински грижи и не е било сторено необходимото за правилното му опериране съобразно със съответните медицински стандарти и правилата на добрата медицинска практика.

При безспорно установената пряка причинно-следствена връзка между нарушените от страна на обвиняемия правни норми и причинената на пострадалия средна телесна повреда, напълно законосъобразно е ангажирана наказателната отговорност на обв. Ш.. Затова мнозинството на състава на ПОС намира, че материалният закон е правилно приложен и не са налице основания за оправдаването му.

Предвид извършеното от обвиняемия престъпление и размера на предвиденото за това престъпление наказание, чистото му съдебно минало, както и липсата на данни същият да е освобождаван от наказателна отговорност, първоинстанционният съд правилно е приложил разпоредбата на чл. 78а от НК. За престъплението по чл.134, ал.1, пр.2, т.2 вр.чл.129, ал.2 вр. ал.1 от НК се предвижда наказание до две години лишаване от свобода или пробация, обвиняемият не е осъждан за престъпление от общ характер, не е освобождаван от наказателна отговорност по чл. 78а НК и от престъплението не са настъпили съставомерни имуществени вреди. Не са налице и отрицателните предпоставки на чл. 78а, ал. 7 от НК.

Пловдивският районен съд е определил административно наказание „глоба“ в среден размер от 2500 лв., при баланс на отегчаващи и на смекчаващи вината обстоятелства. Като смекчаващи обстоятелства първостепенният съд е отчел единствено чистото съдебно минало на обвиняемия и добрите му характеристични данни, макар въззивният съд да съзира като такива и напредналата му възраст, както и семейната му и трудова ангажираност към датата на деянието. Въпреки че протест не е депозиран, за процесуална яснота съдът намира за необходимо да отбележи, че неправилно първостепенният съд, извършвайки преценка на релевантните за индивидуализацията на наказанието фактори, е възприел като смекчаващо отговорността обстоятелство чистото съдебно минало на обвиняемия. Същото не следва да бъде взето предвид като смекчаващо, доколкото липсата на предишни осъждания за престъпления от общ характер е отчетено от законодателя като предпоставка за освобождаване от наказателна отговорност с налагане на административно наказание, поради което не може да бъде едновременно и смекчаващо обстоятелство при определяне на отговорността на дееца, тъй като това би означавало един и същ факт да бъде взет предвид два пъти в полза на извършителя, каквато не е целта на закона.

Като отегчаващо обстоятелство неправилно е отчетен характерът на д е й н о с т т а , упражнявана от обвиняемия – правнорегламентирана, представляваща източник на повишена опасност /лекарска професия/, тъй като той е взет предвид от законодателя при определяне на съответното престъпление /чл.56 НК/. Значението на останалите отегчаващи отговорността обстоятелства – двойно кумулираната средна телесна повреда, младата възраст на пострадалия и фактът, че към датата на деянието все още не е създал поколение, невъзможността му да спортува и тежкото му емоционално състояние вследствие на загубата на единия му тестис, е било правилно оценено.

Независимо от тези уточнения въззивната инстанция намира, че отмереното от контролирания съд административно наказание глоба се явява съответно на стореното, правилно е индивидуализирано към средния размер, предвиден за това престъпление, с оглед степента на обществена опасност на престъплението и личната степен на обществена опасност на обв. Ш.. Същото е справедливо определено и изцяло съответства на целите, визирани в чл. 36 от НК. С него в пълна степен ще се въздейства поправително,

превъзпитателно и предупредително върху обвиняемия, като наред с това ще се въздейства възпитателно и предупредително и спрямо останалите членове на обществото, поради което и не се налага неговата корекция.

С оглед изхода на делото, решението е правилно по отношение на възложените в тежест на обвиняемия разноски по делото и разпореждането с веществените доказателства.

По изложените съображения мнозинството на въззивния състав намери подадената въззивна жалба за неоснователна, поради което същата следва да бъде оставена без уважение, а първоинстанционното решение като правилно, законосъобразно и обосновано - да бъде изцяло потвърдено.

Водим от горното и на осн. чл. 334, т.6 във вр. с чл. 338 от НПК, Пловдивският окръжен съд

ОСОБЕНО МНЕНИЕ на съдия Катя Господинова

Изразявам особено мнение по въпроса за потвърждаване на решението на първоинстанционният съд,с което обвиняемия А. Н. Ш. - роден на ••••••г. в гр.П. неосъждан, с ЕГН: ••••••••••, е признат за виновен в това, че на 18.03.2019г., в гр.Пловдив, ••• отделение към УМБАЛ ‘‘П.‘‘ ООД гр.Пловдив, като •• в ••• отделение към УМБАЛ ‘‘П.‘‘ ООД - гр.Пловдив, е причинил на другиго - на Б.В.Д., ЕГН: •••••••••• от гр.Пловдив средна телесна повреда, изразяваща се в трайно затруднение във функцията на половите органи, без причиняване на детеродна неспособност и постоянно разстройство на здравето, неопасно за живота, в резултат от загуба на левия тестис, поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност - упражняване на медицинска професия по смисъла на чл.183, ал.3 вр. ал.1 от Закона за здравето вр. чл.3, ал.1 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина,с което е нарушил разпоредбите на:

-Закон за здравето : чл.81, ал.1 - ‘‘Всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на Закона за здравното осигуряване.‘‘;

-чл.81, ал.2 - ‘‘Правото на достъп на медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: ….. т.1: ‘‘своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ‘‘; -чл.86, ал.1 - ‘‘Като пациент всеки има право на: ….. -т.3: ‘‘достъпна и качествена здравна помощ‘‘; II. Oбщи правила за добра медицинска практика на лекарите в Република България, утвърдени със Заповед № РД-28-256/25.11.2013г. на Министъра на здравеопазването и указани в:

• т.2: Основни правила за добра медицинска практика: -2.2. ‘‘Спазвай утвърдените правила за добра медицинска практика /ПДМП, медицинските стандарти, консенсуси и протоколи за поведение в лечебно-

диагностичната практика‘‘;- т.9: Добрата медицинска практика трябва да включва: -9.2. ‘‘навременни, достъпни и безопасни грижи за пациента‘‘ - престъпление по чл.134, ал.1, пр.2, т.2 вр. чл.129, ал.2 вр. ал.1 от НК, поради което и на основание чл. 378, ал. 4, т. 1 от НПК вр. чл. 78А, ал. 1 от НК го освободил от наказателна отговорност, като му наложил административно наказание ГЛОБА в размер на 2500,00 /две хиляди и петстотин/ лева. Считам,че внесеното в съда Постановление за предложение за освобождаване от наказателна отговорност от Районна прокуратура Пловдив по отношение на обв. А. Н. Ш. е страдало от непреодолими пороци, тъй като е бил изначално противоречиво и неясно относно елементи от състава на престъплението и по този начин не е могъл да изпълни съществената си функция - да определи предмета на доказване. Тълкуването му от съдебните инстанции също е било недопустимо. Защитата на обвиняемия е възразявала в тази насока, към качеството на постановлението,но възраженията са оставяни без уважение. Казаното, безспорно би могло да има отношение към наказателната отговорност на обвиняемия, съответно правото му на защита ,тъй като същия е бил освободен от наказателна отговорност ,т.е. признат за виновен по неясно и неконкретизирано обвинение,при липса на законосъобразно и адекватно попълване бланкетната диспозиция на чл.134 ал.1 от НК.

Настоящият състав не споделя застъпеното от мнозинството от съдебния състав становище от въззивния съд , че наказателната отговорност на обвиняемия може да бъде ангажирана с посочването като конкретизиращо дължимото поведение норма на чл.81 ал.1, ал.2 т.1 и чл.86 ал.1 т.3 от Закона за здравето , тъй като тези норми не съдържат конкретно правило за поведение и не предвиждат изпълнение на точно определени професионални задължения от страна на обвиняемия като ••• Действително до някъде вменените като неизпълнени задължения на лекаря могат да бъдат възприети като общи принципи и стандарти, които следва да бъдат спазвани в добрата медицинска практика,но те трябва да са подкрепени задължително от изрично утвърдени подзаконови нормативни актове или правила ,касаещи конкретно утвърдени медицински стандарти,протоколи за поведение в медикодиагностичната практика или утвърдени правила в областта на УРОЛОГИЯТА,които и към настоящия момент липсват и не са утвърдени такива.

От друга страна, в мотивите на решението изрично е отбелязано, че съобразно чл.81 ал.1 от ЗЗ , с който на нуждаещите е предоставено право на медицинска помощ,съответства насрещното по ал.2 задължение за изпълнението му от лица, упражняващи медицинска професия, при прилагане на трите принципа- своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ‘‘. Аз считам , че визираната норма на чл.81 ал.1 ,ал.2 т.1 ЗЗ , следва задължително експлицитно да е конкретизирана точно и ясно с разпоредби от утвърден медицински стандарт по "урология", които имат възможността да вменят виновно нарушение на обвиняемия.Безспорно наличие на утвърдени медицински стандарти в областта на урологията в достатъчна степен биха изпълнили с конкретика нормата на чл.134 НК и дължимото поведение на доц.д-р П.,но такива липсват сред доказателствената съвкупност,а изобщо в медицинското законодателство на България.Именно наличието на утвърдени медицински стандарти в областта на урологията , позволяват да бъдат изведени изискванията към него добросъвестно да изпълнява

професионалните си отговорности и да спазва добрата медицинска практика, поради което следва да се приеме, че съдържанието на бланкета по чл. 134 от НК е запълнено с неконкретизиран и не вменяващ задължително поведение бланкет,който е общ и не създава конкретни правила за поведение на обвиняемия като специалист по урология и при извършване на медицинската му дейност.Според мен ,въз основа на събраният доказателствен материал следва да се приеме,че обв.доц.д-р Ш. не е извършил нарушенията описани в постановлението на прокурора,тъй като поведението на обвиняемия съотнесено към посочените законови и подзаконови норми не се намира в причинно следствена връзка с настъпилите телесните повреди на пострадалия. Посочените от прокурора норми не вменяват задължения на субекта на престъплението по чл. 134 от НК, а посочват общи принципни положения с декларативен характер,които не са годни да вменяват конкретно правило за поведение при извършване на съответната правнорегламентирана дейност.Приемайки прокуратурата и съдебните състави ,че е доказано нарушение на добрата медицинска практика,редно е да се уточни духа и повелята на тези правила, а именно възведени в т. 2.2. ‘‘Спазвай утвърдените правила за добра медицинска практика /ПДМП, медицинските стандарти, консенсуси и протоколи за поведение в лечебно диагностичната практика‘‘.Това вътрешно противоречие на вменено обвинение,безспорно пречи обвиняемия да организира пълноценно защитата си,тъй като до края на съдебното производство той не е разбрал конкретно кои медицински стандарти конкретно в урологията е нарушил,тъй като те просто не съществуват. Установено е безспорно,че такива утвърдени правила на добра медицинска практика,които следва да са регламентирани изрично в утвърдени медицинските стандарти, консенсуси и протоколи за поведение липсват в правния мир.Тук не става въпрос,че не са публикувани в Държавен вестник,такива просто не са изработени от законодателя и не същестуват. Нормативният дефицит в българското здравеопазване относно изричното регулиране на медицинските стандарти и правила по съответните медицински специалност,в случая по урология е съществен пропуск,който в съдебната практика препятства прилагане върховенството на закона. Наблюдават се вече изготвени стандарти и правила по доста специалности,които действително са от съществено значение при осъществяване на правораздавателната дейност и най-вече гарантират качественото здравно обслужване на пациентите,но в категория урология липсват утвърдени медицински стандарти и е недопустимо бланкета да се запълва с общи правила,които не вменяват конкретни задължения на субекта на престъпление по чл.134 от НК.В този смисъл считам,че посочените правни норми от Закона за здравето и Oбщите правила за добра медицинска практика на лекарите в Република България, утвърдени със Заповед № РД-28-256/25.11.2013г. на Министъра на здравеопазването не са с адресати конкретно обвиняемия Ш.,не касаят урологичните дейности и медицинските стандарти в тази област от медицината,те не вменяват задължения към лекаря-уролог конкретно,поради което неизпълнението им не е в причинноследствена връзка с настъпилия вредоносен резултат. В тази насока е и Постановление № 2 от 27.IX.1979 г., Пленум на ВС, (изм. с Постановление № 7 от 6.VII.1987 г.), докладчик председателят на отделение Бочо Петров,т.6, където се посочва че членове 123, 134 и 136 НК са бланкетни норми, които по отношение на задължителните в конкретния случай заповеди или запрети се позовават на технически правила и норми от съответен нормативен или поднормативен акт, които конкретизират дължимото поведение на виновния и съдържанието на признаците на престъпния състав. Следователно няма да е налице престъпление по тези текстове, ако не се установи по всяко конкретно дело, че е нарушено определено правило или норма от съответен нормативен акт (правилник, наредба, инструкция, заповед, технологически правила, паспорти на машини) и че това нарушение е в причинна връзка с настъпилия противоправен резултат.

Предвид голеизложеното обв.доц.д-р А. Ш. следва да бъде признат за невиновен и оправдан по повдигнатото обвинение,а решението на първоинстанционният съд отменено като незаконосъобразно.

Съдия Катя Господинова