Решение № 149 от 15.7.2026 г. на Апелативен съд - Варна по дело № 152/2026 г.

Производството е образувано по реда на чл. 258 и сл. ГПК по приета за разглеждане въззивна жалба срещу решение № 310/19.07.2025г. постановено по електронно дело 20243100900437 (т.д. № 437/2024 г.) по описа на Окръжен съд - Варна, с което са били отхвърлени съединени искове на М. Г. М. и малолетната М. Н. П., действаща чрез своята майка - законен представител М. Г. М. срещу застрахователя ДЖЕНЕРАЛИ ЗАСТРАХОВАНЕ АД за присъждане на дължим на ползващите се от застраховката наследници остатък от застрахователна сума за настъпил риск смърт от злополука, покрит по групова професионална застраховка на магистрати и служители в размер на по 25 053.30 евро за всяка от ищците , ведно със законна лихва от предявяване на исковете, както и по 9240.07 евро обезщетение за забавено плащане да период от 17.02.22г до 17.02.2025г. Предварителните въпроси по допустимостта на производството и редовното сезиране на въззивния съд с общото искане на ищците за контрол върху акта по същество са разгледани в определение №207/24.04.2026г. и са обявени на страните, ведно с доклада на изложените подробни оплаквания по обжалвания акт и преценката по доказателствените искания, обосновани с неоснователни оплаквания за допуснати процесуални нарушения от първата инстанция. Въззивниците ищци М. Г. М. и малолетната М. Н. П. , действаща чрез своята майка - законен представител, и двете чрез общия пълномощник адв. Т., излагат оплаквания за неправилна преценка на относимите към спора факти, както и за необоснованост на изводите по обема на поетия застрахователен риск „злополука“ и съответствието му с настъпилото застрахователно събитие. Сочи се и обосновка на мотивите с неприложимо към този вид застраховки законово правило(чл. 475 т.7 ЗК) и недостатъчно обсъждане на основните доводи за наличието на всички белези, характеризиращи причината за смъртта на застрахования именно като събитие, покриващо легално определение на чл. 459 ал.2 КЗ за покрития от застрахователя риск(увреждане в резултат на въздействие с външен, внезапен и непредвидим характер). В пледоарията си по съществото на спора, същият пълномощник моли за пълна отмяна на постановеното решение и уважаването на основателните претенциите на ищците за обезщетяване с разликата между изплатената от застрахователя сума, договорена за покрития с професионална застраховка риск смърт поради заболяване с размера, дължим при настъпил риск смърт поради злополука. Акцентира на безспорните обстоятелства по проведеното оперативно лечение на застрахования и обосновава значението на разликата между повода за хирургичната намеса (ендокринно заболяване) и непосредствената причина за смъртта (острия кръвоизлив в следоперативния период). Поддържа становището си характеристика на кръвоизлива от прерязан и затворен оперативно кръвоносен съд, оказал се отворен при аутопсията, именно като внезапно появил се непредвидим резултат от външната намеса (а не закономерна последица от патологичен процес или болестно състояние), като сочи че острата кръвозагуба следва да се признае за злополука, а не следствие на заболяване. Същите доводи допълнително са пояснени и в писмени бележки, в които обаче наред с доводите за съотвествие с легалното определение за злополуката като покрит застрахователен риск (чл. 459 ал.2 КЗ), е обоснован и медицински деликт като причина за смъртта, изключваща причиняването й от лекуваното начално заболяване или от самоувреждане на застрахования. Служебно конституирания орган Дирекция Социално подпомагане, натоварен да следи за интересите в процеса на ненавършило пълнолетие лице не е изразявал становище по иска. Въззиваемият ответник ДЖЕНЕРАЛИ ЗАСТРАХОВАНЕ АД, чрез юрисконсулт М., оспорва всички оплакванията с доводи за правилно възприета от първата инстанция характеристика на двата различни покрити риска според дефинициите в договора за професионалната застраховка и приложимите към него общи условия, изключващи конкретно риска от предприета планова оперативна интервенция при общо заболяване. Позовава се на причиняването на смъртта именно в условията на високо рисково състояние на самия организъм на пациента(поради съпътстващите заболявания и утежнената от давността на заболяването оперативна ситуация), ограничило възможностите за реанимационни дейности в следоперативния период и обусловило непредотвратимия летален изход от лечението. В писмена пледоария, депозирана преди последното заседание, представителят на застрахователя моли за потвърждаване на решението, с което е отхвърлена неоснователна претенция, основана на настъпила смърт от злополука. Подробно се излагат доводите за причиняване на смъртта при реализиране на високия медицински риск, за който пациентът е бил предупреден и е приел да понесе при доброволно подлагане на безалтернативно и вече крайно необходимо хирургично лечение на дългогодишното му заболяване (увеличаване на щитовидна жлеза) въпреки тежката оперативна среда поради общото влошено състояние на организма му съпътствало това заболяване (апнея, сърдечни проблеми) и придружаващите го патологични състояния(артериална хипертония, затлъстяване, смесена хипер/дислипидемия). Поддържат се и правните изводи като съответни на тълкуването на нормативната уредба, предлагано от утвърдена доктрина, с акцента върху спецификата на нормативно уредената организация на високопрофесионалната дейност на медицинско лечение, изключващо принципно третирането му като внезапно и непредвидено въздействаща злополука. Претенции за присъждане на разноски по делото са заявили и двете спорещи страни. Пълномощникът на въззивниците е поискал присъждане на възнаграждение за безплатно предоставена правна услуга, договорена в полза на близки лица, а въззиваемият е поискал определяна на юрисконсултско възнаграждение. Условно е заявено възражение срещу определяне на разноски в полза на насрещната страна над адекватен на положените усилия размер. За да се произнесе въззивният състав съобразява следното: Решението на първоинстанционния съд е действително (по критериите, възприемани в мотивите към ТРОСГТК №1/2011 г. на ВКС) и съответства на отхвърляне на пряка претенция насочена срещу застрахователя, поел риска смърт поради битова злополука по групова застраховка на живота и трудоспособността на магистрати и съдебни служители, предявена от законни наследници като ползващи се от тази застраховка лица. Първоинстанционният съд е бил сезиран с иска, предвиден в чл. 447 ал. 7 КЗ, за присъждане на застрахователна сума, договорена за покритие на заявен като настъпил риск, уговорен в р. I I т.2.1.2 от сключения договор (визираща различни хипотези на злополуки), като след изискана конкретизация на фактическите твърдения(л. 176 от делото на ВОС) ищците изрично са признали, че не твърдят причината на смъртта да произтича от трудова злополука (вкл. и такава, настъпила по повод изпълнение на служебни задължения) или злоумишлено действие на трето лице, а именно от посочената в договора хипотеза на битова злополука, която според ищците съотвества на всяко друго събитие, предвидено в легалното определение на чл. 459 КЗ и затова може да се отнесе и към случая на внезапно и непредвидимо настъпване на смърт в болнично заведение след проведено хирургично лечение. При така обоснованото твърдение за тълкуване на уговорката въззивният съд намира, че произнасянето е изцяло адекватно на сезирането. Застрахователят е оспорил в отговора по исковата молба настъпването на такъв риск, като е обосновал другата, предвидена в договора хипотеза на причиняване на смъртта(общото влошено здравословно състояние) и е възразил за пълно изпълнение на плащане на сумата, уговорена за такъв застрахователен случай. Оспорил е и предложеното разширително тълкуване на риска битова злополука, като е посочил насрещно конкретно съдържание на уговорки за покрития риск(дефиниции в спецификацията, ползвана като задание на възложителя за случаите на застрахователно покритие, въз основа на което се предлага обвързваща ценова оферта в процедурата по възлагане на обществената поръчка за тази застрахователна услуга) и непокрит от застрахователя риск от планово медицинско лечение(посочен в общите условия, приложими към застраховката). Предпоставка за предявяване на иск за застрахователно обезщетение е предварителното уведомяване на застрахователя за претенция поради настъпил покрит риск (чл. 380 КЗ). Изплащането на застрахователната сума в размер, съответен на по-високото покритие на риска злополука е било поискано от наследниците преди предявяване на претенцията в съда. Макар и да не е било обосновано с развитото пред съда приравняване на причиняването на смъртта в лечебно заведение на битова злополука, извънсъдебното искане е било основано на същите фактически твърдения и именно при тяхната преценка застрахователят е приел наличие на застрахователен случай в другата хипотеза на покрит риск на смърт от заболяване и е изплатил сумата за него. При това положение, несъмнено е останал неразрешен спор относно дължимия размер на застрахователното плащане. Процесуалната предпоставка за упражняване на преките искове по чл. 477 ал. 7 КЗ на наследниците на застрахования е налице след изричния отказ на застрахователя да покрие и горница над 12 000 лв до търсената обща сума от 110 000лв. Производството по съединените искове на двете наследнички за тази неполучена разлика е допустимо. Съдът, след преценка на изложените в жалбите оплаквания, съобразно чл.269 от ГПК, и представените по делото доказателства, доводите и възраженията на страните в производството намира за установено следното от фактическа и правна страна: Поради липса на оплаквания в жалбата, въззивният съд счита за безспорни установените от първата инстанция факти( съответно препраща към мотивите в тази част): Двете ищци са наследници по закон на застраховано лице по договор за групова застраховка „Злополука“, предвидена в чл. 224 ал. 2 ЗСВ, сключен от ВСС с ответното дружество след процедура по избор на изпълнителя с обществена поръчка № ВСС-14770/ 06.11.2017г. Срещу уговорена застрахователна премия застрахователят се е съгласил да обезпечи за период на покритие от 01.01.2018 г. до 31.12.2020г. настъпването на застрахователни рискове по отношение на застрахованите лица магистрати и др. служители в съдебната система, за рискове, между които “смърт от злополука”, посочен като основен риск в чл.2.1.1, включващ битова или трудова злополука, или злополука, настъпила при или по повод изпълнение на служебните задължения, или вследствие на умишлени действия на трети лица. За тази обединена група рискове застрахователят се е задължил да заплаща на легитимираните законни наследници уговорената в раздел IV от еднократна застрахователна сума за едно застраховано лице, възлизаща на пълен лимит или 110 000лв. (чл. 5.1 вр. чл. 4.1 от договора). Няма спор и по наличието на развитото заболяване на застрахования магистрат(силно уголемена възлеста щитовидна жлеза/Struma polynodosa per magma/), достигнало в рамките на поне 5 години от началното му диагностициране до степен, налагаща оперативно отстраняване поради промени в структурата й, деформиращи шийната област и избутваща вляво ларингса на пациента. Такова лечение е било предприето в планов порядък, като след приемането на застрахования в болницата и извършване на операцията е възникнала остра кръвоизливна анемия, дължаща се на продължително кървене от клон от лявата долна щитовидна артерия, намиращ се в зоната на оперативното поле. В първа инстанция е била събрана и съдебно-медицинска експертиза за изясняване на точната непосредствена причина на смъртта на пациента и конкретно влиянието на различните фактори в хронологично развилите се събития до крайния летален изход от проведеното лечение. Вещите лица са обяснили, че самото заболяване на щитовидната жлеза и етапа на неговото развитие са налагали безалтернативно именно такова лечение, тъй като програсиращото нарастване на вече силно уголемената жлеза води до механично притискане на органите в горната част на гръдния кош и затруднения при дишане, както и повишава риска от развитието на злокачествени заболявания. Самото оперативно лечение в този случай експертите със специалност в областта на ендокринологията и хирургията са определили като технически сложно за изпълнение и по-високо рисково от обичайното(предприемано в по-ранните стадии на този вид изменение на жлезата), поради силно уголемения размер на тъканта, дългогодишната давност на вече прогресиращото заболяване, отслабило организма и придружаващите заболявания на пациента( артериална хипертония, сънна апнея, затлъстяване, смесена хипер/дислипидемия). Именно значителната оперативна площ на богато кръвоснабдената жлеза, според експертите обуславя и повишения(в последствие и реализиран) риск от предвидимо усложнение след приключване на операцията. Вещите лица поясняват, че по време на операцията прекъснатия за нужното отстраняване на разрастналата тъкан кръвоносен съд не е можело да не бъде затворен (в противен случай леталният резултат би настъпил още по време на интервенцията), но в ранния следоперативен период няколко часа след приключване на операцията, при закашляне на пациента е установен масиран кръвоизлив и въпреки спешните активни реанимационни дейности за около 10 минути от уведомяването на дежурния лекар е настъпил хеморагичен шок и опитите за възстановяване на сърдечната дейност са довели само до неколкократно напълване с кръв на оперативната рана. При аутопсията е констатирано, че кървенето е протекло от прекъсната „изпуснала“ лигатура (затваряне с шев или коагулация) на долния клон на лява щитовидна артерия, но възможността този съд отново да бъде сигурно затворен е била изключена поради трудно-достъпното му място, изискващо прерязване на гръдна кост, а такова не е било възможно при нестабилното вече състояние на пациента. Експертите са дали заключение за съвкупно влияние на всички повишаващи риска фактори, чието едновременно действие непредотвратимо и в кратък срок е довело до хеморагията и сърдечносъдовата и дихателна недостатъчност причинили непосредствено смъртта на застрахования. Същевременно в пояснителните обяснения (л.377 от делото на ВОС) в.л. Попов изрично сочи, че следоперативно кървене от третирани кръвоносни съдове при такива области на вискоко кръвоснабдени тъкани е възможно предвидимо усложнение, което е наложило оставяне на сигнални дренажи, за индикация на по-късно кървене. Тези констатации на вещите лица настоящият състав на съда кредитира като резултат от проучена обемна медицинска документация (приложено по делото) и специални научни знания и професионален опит по съответна медицинска специалност. Както вече е изложил при разглеждането на доказателственото искане на въззвиниците, настоящият съд не намира в изводите на експертите да има неяснота или логическо противоречие относно точната причина на смъртта, доколкото вещите лица последователно настояват за взаимодействие на различните фактори, включващи както степента на развитие на началното заболяване (наложило лечението и обусловило началния висок оперативен риск), така и проявата на предвидимо усложнение в следоперативния период и ограничените възможности за справянето с него в условия на спешна реанимация. Така даденото заключение е напълно достатъчно, за да изясни спорния по делото въпрос относно характеристиките на това причиняване на смъртта на застрахования и оплакванията на въззвиниците за неговата непълнота поради липса на еднозначно изведен само един причиняващ фактор не са основателни. Следва да се подчертае, че независимо от извънпроцесуалното поведение на застрахователя, предмет на доказване по така обоснованата претенция не е пряката обусловеност на смъртта от лекуваното заболяване на щитовидната жлеза, а характеристиката на възникналото следоперативно усложнение като инцидент с битов характер, въздействал самостоятелно, непредвидено и внезапно върху функциите на организма. При така установените по идентичен начин от двете инстанции факти, въззивният съд преценява като неоснователни и оплакванията по правните доводи на ищците. На първо място, тезата за изчерпателно включване в клаузата злополука на всички възможни причини за настъпване на смърт не се подкрепя нито от текста на самата уговорка в сключената сделката, нито от законовата уредба на общите принципи на животозастраховането. Текстът на чл.2.1.2 от раздела, описващ покритите рискове, е редактиран като списък на различни хипотези на злополуки, характеризиращи се с определени белези, като наред с трудова злополука, както и тази, настъпила по повод изпълнение на служебни задължения, са посочени само два други случая – злоумишлено действие на трето лице и битовата злополука. Няма никакво правило, което да изисква задължителната застраховка на магистратите, предвидена в чл. 224 ал. 2 ЗСВ да покрива всички възможни събития, които биха могли да покрият белезите на този типичен за животозастраховането риск, изведени общо в чл. 459 ал. 2 КЗ, за да може да се обоснове, че всяка нетрудова злополука, която не е резултат от злоумишлено действие на трето лице би била покрита като инцидент, настъпил в ежедневието, т.е. като „битова“ по смисъла на клаузата от договора. Напротив, правилото при договаряне на застраховане за конкретни рискове изисква ясно дефиниране на онези фактически хипотези, при които възниква и задължение да изплащане на покритието. Съответно легалното определение по КЗ само определя онези най-общи белези, на които уговорените в договора конкретни рискове следва да отговарят и служи за ориентир при тълкуване на конкретни клаузи от договорените сделки, ако волята на страните не е била ясна. В случая обаче, изброяването на злополуките е съвсем недвусмислено и ясно индикира обвързване на застрахователя не за всички други вредоносни резултати от непредвидени и внезапни въздействия от външен „нетрудов“ произход, които застрахованото лице или други трето лице не са причинили умишлено, а само за тези, чийто характер е изрично конкретизиран като „битов“. Същевременно, също общото правило на чл. 460 ал.2 КЗ допълнително акцентира върху договорния характер на поетите рискове, като допуска определени събития да бъдат изрично изключвани от покритие, дори и принципно да имат общите белези на злополука. Това изисква при тълкуване на уговорките на страните да се съпоставят не само изброените видове на злополуки, включени в групата на основния застрахован риск, но и допълнителните клаузи, в които те са дефинирани още в преддоговорните отношения и в последствие възприети в окончателния текст на сделката(цитирани като приложение - неразделна част от процесния договор за групова застраховка). В т. 8 от „техническата спецификация“ на условията на възложителя на обществената поръчка за застрахователната услуга, покриваща задължителната застраховка „Злополука“, действително „битовата“ злополука е дефинирана като такава, която не се включва в определението на трудова такава, но самото родово понятие е било дефинирано като внезапно събитие, случило се не по волята на застрахования, като примерно са пояснени такива случаи. Всички те визират въздействия върху здравето, довело до смърт, породени от вещи и животни и природни явления, като единствените примери за човешка активност се свързват с изпълнение на служебните задължения и злоумишлени действия на трети лица (които обаче съответстват на изрично дефинирани други видове рискове). Отделно от това, както още в това обвързващо участниците в обществената поръчка задание, е предвидена и приложимост на общите условия на съответния застраховател, доколкото те не противоречат на спецификацията. В договорните дефиниции в раздел ХХ от представените от ответника такива общи условия (л. 97 от делото на ВОС) наред с възпроизведеното нормативно определение за злополука (чл. 146.12) изрично е пояснено, че не се считат за такъв риск случаите на медицинска или хирургическа манипулация и интервенция, освен ако те са предприети по повод събитие, покриващо характеристика на злополука (чл.146.13.7). Това пояснение не оставя съмнение, че с този вид застраховки специализираният в животозастраховане търговец не поема задължение да обезщетява резултата от високо рискова медицинска дейност. Няма никакво основание това допълнително дефиниране да не се отнесе и към окончателно сключения договор, доколкото негативния ефект от лечение несъмнено се характеризира като резултат от човешко поведение и ако лечението е предприето със съгласие на пациента, то не може да се третира като външно и независимо от негова воля въздействие. Действително, конкретния летален изход логично не е желан като крайна цел нито от пациента, нито от лекуващия го медик, но самата медицинската интервенция е такава и при предприемането й при обявен на пациента висок оперативен риск( л. 324 от делото на ВОС), не може да се приеме за непредвидено за застрахования нежелано „събитие“, настъпило не по негова воля. Затова типичните за медицинското обслужване рискове не могат да се третират като имплицитно включени в общото понятие за злополука по дефиницията на възложителя – застраховащ, съответно и настъпването им да се приравни на нетрудова злополука от битов характер. На второ място, въззивният съд изцяло споделя и даденото от първата инстанция общо семантичното тълкуване на понятието “бит“ като определящ признак на рисковете, допълващи типично трудовите и професионалните вредоносни събития, като допълнителна аргументация на извода за изключване от застраховането по процесния договор на реализиран при планова сложна хирургична интервенция медицински риск (какъвто несъмнено е предвидимото следоперационно кървене при необичайно голяма оперативна площ на високо кръвоснабдени тъкани). Доводите относно покриване на друга форма на вредоносно поведение, каквото е увреждане поради лекарска грешка (медицински деликт) принципно не следва да се обсъждат, доколкото остават извън дефиницията на злополуката като събитие, необусловено от човешкото поведение. Дори и да се приеме, че само целенасоченото увреждане е третирано като покрит различен от битова злополука риск от злоумишлени действия на трето лице, непредпазливите деяния на лекуващи лица и медицински персонал сами по себе си по вече посочените по-горе съображения също не може да се включат в битовите злополуки. В тази насока въззивният съд изцяло споделя и подробно аргументираната констатация на първата инстанция относно принципната разликата в приложното поле на животозастраховането и застраховането на риска от увреждания на пациенти при правно регламентираната медицинска дейност. Тази разлика също следва да наложи тълкуване за липса на „застъпване“ на предмета на договора за застраховане срещу злополуки и професионалното застраховане на лекарска отговорност. В заключение, и настоящата инстанция, както и първоинстанционния съд, намира че доказаните факти по причиняване на смъртта в резултат на множество фактори(проява в условия на затруднена от общо здравословно състояние и особеност на реанимационна среда на предвидимо усложнение след високо-рискова, но несъмнено наложителна поради напреднал стадий на дългогодишно заболяване планова операция), всеки от които обаче не може да се изведе като единствено значима пряка причина на латентен изход от лечението на пациент, подложил се доброволно на оперативно лечение, не формират предвидената в процесния договор хипотеза на застрахователен случай на покрит риск „битова злополука“. Претенцията на ищците за изплащане на предвидена за този риск застрахователна сума е неоснователна и постановеното в същия смисъл решение следва да се потвърди. По разноските: При този изход на спора пред въззивната инстанция, разноските, разпределени в обжалваното решение не могат да се коригират. Неоснователно упражнените права по обжалване принципно пораждат отговорност за разноски, направени за защита на въззиваемия застраховател в настоящия процес. С оглед своевременно отправеното искане, в полза на търговското дружество съдът определя минимален размер на юрисконсултско възнаграждение в размер на 100 евро, съобразно нормата на чл. 78, ал. 8 от ГПК във вр. чл. 37 от ЗПП вр. чл. 25, ал. 1 от Наредба за заплащане на правната помощ. Завишаване на този размер не се налага, доколкото защитата пред настоящата инстанция се изчерпва с обосноваване на отговора по оплакванията на въззивниците и пледоария по същество, която приповтаря тези на защитата, вече изложени в процеса пред първа инстанция. Така мотивиран, съставът на Варненски апелативен съд