Решение № 10125 от 31.7.2026 г. на Административен съд - Варна по дело № 1615/2025 г.

Производството е по реда на чл.145 и сл. от АПК, вр. чл.76, ал.5 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/. Образувано е по постъпила с вх.№ 12178/16.07.2025г. жалба от „Диализен център Хипократ“ ЕООД – гр. Варна с ЕИК 205779194 срещу Заповед за налагане на санкции №РД-11-816/11/23.06.2025г. на Директора на РЗОК-Варна, с която на дружеството са наложени : по т.1 – „финансова неустойка“ в размер на 350 лева, на основание чл.457, ал.3 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2023 - 2025г. за нарушение на чл. 30, чл. 343 и чл. 422, ал. 1 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2023 - 2025г. по т.2 - „финансова неустойка“ в размер на 350 лева, на основание чл. 455, ал. 3 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2023 - 2025г. на нарушение на чл. 30, чл. 343 и чл. 422, ал. 1 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2023 - 2025г. по т. 3 - „финансова неустойка“ в размер на 350 лева, на основание чл. 455, ал. 3 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2023 - 2025г. за нарушение на чл. 30, чл. 343 и чл. 422, ал. 1 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2023 - 2025г. В жалбата се твърди, че заповедта е издадена при допуснати съществени нарушения на процесуалния и на материалния закон. Административният орган не обсъдил подадените възраженията, не изложил собствени мотиви и не изяснил всички факти и обстоятелства по случая. Оспорва се, че неокомплектоването на медицинското досие на пациента представлява нарушение по чл. 457, ал. 3 от НРД за 2023 – 2025г. Медицинската документация не липсва, а била налична в лечебното заведение и проверяващите не били възпрепятствани да се запознаят с нея. Поради липсата на легално определение на понятието „медицинско досие на ЗОЛ“, въпросът относно срока на подреждане на документите не водел автоматично до нарушение. По т.2 и т.3 от Заповедта се оспорва, че липсата на обосновка за неприлагане на лекарствен продукт в медицинската документация на пациента нарушава чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО и чл.455, ал.3 от НРД. Счита, че писмената обосновка за отложено приложение не е задължителен реквизит от схемата за лечение или задължителна част от диализния протокол. Отлагането на медикамента е било медицинска преценка в рамките на една процедура и е довело до неправомерно отчитане. Липсвали мотиви относно размера на определените финансови санкции. Отправя искане за отмяна за оспорената заповед, а в условията на евентуалност моли да бъде изменена, като се наложи финансова неустойка в минимален размер. В съдебно заседание се явява процесуален представител, който поддържа жалбата и излага допълнителни съображения за незаконосъобразност на Заповедта, поради нарушение на чл. 75, ал. 3 от ЗЗО и чл. 469, ал. 2 от НРД. Изтъква, че досиетата на пациентите са обемни, състоят се от множество папки и с цел улеснение на медицинския персонал, документите свързани с лечението през месеца се разнасяли по досието на ЗОЛ след приключването му. Ответникът – Директорът на РЗОК - Варна, чрез пълномощника поддържа становището за неоснователност на жалбата. Твърди, че Заповедта е правилна и законосъобразна. Твърди, че срокът за поддържане на медицинското досие на пациентите е постоянен, като не съществува възможност лечебното заведение за болнична помощ /ЛЗБП/ да определи ред противоречащ на нормативната уредба. Счита, че финансовата неустойка по т. 2 и 3 от процесната заповед е правилно наложена, доколкото лекарствения продукт бил включен в цената на диализната процедура, за която лечебното заведение ще получи заплащане, а няма отразяване защо той не е приложен на пациента. На изложените основания, моли жалбата да бъде отхвърлена като неоснователна. Претендира присъждане юрисконсултско възнаграждение. Като взе предвид становището на страните, прецени по отделно и в съвкупност доказателствата и разпределението на доказателствената тежест, въз основа на приложимите правни норми, Съдът достигна до следните фактически установявания и правни изводи: Няма спор по делото, че между Националната здравноосигурителна каса-гр. София, представлявана от директора на РЗОК – Варна, като възложител и „Диализен център Хипократ” ЕООД, представлявано от управителите доц. д-р М. Ц. Д. и д-р Д. Р. Ч. е сключен Договор № 032471 на 16.10.2023г. за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за медицински дейности между НЗОК и БЛС за 2023 – 2025г. Със Заповед №РД-11-816/22.04.2025г. Директорът на РЗОК – Варна на основание чл.72, ал.3 от ЗЗО наредил на служители на РЗОК – Варна да извършат планова, тематична, първична и самостоятелна проверка на „Диализен център Хипократ” ЕООД. В заповедта е посочено, че проверката е със задачи 1./ осъществяване на контрол по изпълнение на сключения договор на лечебното заведение /ЛЗ/ за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за медицински дейности между НЗОК и БЛС за 2023 – 2025г.; 2./ внезапен контрол по време на оказване на болнична медицинска помощ. Заповедта е връчена на управителя на дружеството на 23.04.2025г. на същата дата проверяващият екип, в изпълнение на Заповед № РД-11-816/22.04.2025г. на директора на РЗОК – Варна извършил внезапен контрол в периода 13:00 – 15:30 часа, като от страна на ЛЗ са предоставени диализните протоколи за деня, с попълнени реквизитите при започване на поредната диализа и медикаментите за лечението на симптоматичната анемия при ХБН, прилагани по време на хемодиализата. Не са представени досиетата на пациенти, с което проверяващият екип е бил възпрепятстван да провери отчетената до 23.04.2025г. за тях дейност преди заплащането . На същата дата са изискани за проверка и досиетата на всички 25 бр. пациенти, за които към посочената дата ЛЗ е отчело АПр № 1.1 „Хрониохемодиализа“ през м. април 2025г., съдържащи диализни протоколи, схемите за лечение на симптоматичната анемия и на минералните костни нарушения при ХБН на всеки пациент, проведени изследвания, посочени в диагностично-лечебния алгоритъм на АПр № 1.1. ЛЗ не представило исканата документация на длъжностните лица на РЗОК, с което възпрепятствало проверката на изпълнението на отчетената и незаплатена дейност през м. април 2025г. Проверяващите приели, че описаното представлява нарушение чл. 73, ал. 5 от ЗЗО, чл. 33, т. 6, чл. 435, ал. 1, т. 1 и т. 2 от НРД за МД между НЗОК и БЛС за 2023-2025г. На 02.05.2025г. проверяващите повторно посетили „Диализен център Хипократ” ЕООД и при извършената проверка констатирали, че диализните протоколи, отразяващи отчетените диализи на ЗОЛ за м. април 2025г. се съхраняват в ЛЗ по дни, а не в досие на всеки пациент; че отделно се съхраняват схемите за месечно лечение на симптоматичната анемия и на минералните костни нарушения при ХБН на всички пациенти, както и медицинското направление за Клинични процедури/Амбулаторни процедури (бл. МЗ- НЗОК №8), без да са окомплектовани в досиета на пациентите. Проверяващите приели, че гореописаното представлява нарушение на установените изисквания за работа с медицинска документация, определени в НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2023 - 2025г. при изпълнение на АПр № 1.1 ’’Хрониохемодиализа“ от Приложение № 18 на НРД за МД между НЗОК и БЛС за 2023 - 2025г. Нарушени били чл. 30, чл. 343 и чл. 422, ал. 1 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2023 - 2025г. При проверката на документацията на две ЗОЛ, за които е отчетена АПр № 1.1 „Хрониохемодиализа“ през м. април 2025г. в схемата за месечно им лечение е планирано приложение на препарата Cosmofer 50 mg/ml. По данни от диализните протоколи лекарственото средство /ЛС/ не било приложено, като липсвала обосновка за неприлагането му както в диализния протокол, така и в схемата за месечно лечение на пациента. Медикаментите за лечение на симптоматичната анемия при ХБН (епоетин и интравенозно желязо) са включени в обхвата на амбулаторната процедура. С горното били нарушени условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени в НРД за МД между НЗОК и БЛС за 2023 - 2025г. Резултатите от проверката били отразени в Протокол № РД-11- 816/1/09.05.2025г., екземпляр от който бил връчен на прокуриста на дружеството на 14.05.2025г. В цитирания Протокол изрично е указана възможността на лицето- обект на проверката, да направи писмено възражение пред директора на РЗОК по направените от длъжностното лице констатации в 7- дневен срок от връчването на същия. В посочения срок жалбоподателят упражнил правото си да възрази срещу протокола съставен от проверяващите като депозирал възражение с вх. № РД-11-000816/22.05.2025г. В съответствие с изискването на чл. 470, ал. 1 и ал. 4 от НРД за МД за 2023-2025г. директорът изпратил спора за решавана на Арбитражната комисия по чл. 75 от ЗЗО с писмо с изх. № 11-00-64/27.05.2025г. С писмо изх. № 62-01-714/27.05.2025г. директорът на РЗОК – Варна е изискал от Председателя на РК на БЛС-Варна, с цел сформиране на арбитражна комисия по възражението на „Диализен център Хипократ” ЕООД, определяне на трима представители на БЛС, като поне един от тях е със специалност „Нефрология“. С писмо изх. № 257/30.05.2025г. Председателя на УС РК на БЛС – Варна е определил: 1./ д-р Р. Д. М. – лекар специалист по Вътрешни болести и по Нефрология, ДКЦ 5 „Света Е. – Варна“ ЕООД; 2./ Д-р К. В. З. – лекар специалист по Детски болести и по Обща медицина, АГП ПМП „З.“ ООД; 3./ Д-р С. Г. Ц. – лекар специалист по Ушно-носно-гърлени болести и по Социална медицина и здравен мениджмънт, ДКЦ-4 Варна ЕООД. Със Заповед № РД-18-47/03.06.2025г. на директора на РЗОК – Варна е назначен състава на арбитражната комисия. На заседание проведено на 05.06.2025г., обективирано в Решение № 5/05.06.2025г., Арбитражната комисия стигнала до решение да потвърди изцяло с 6:0 гласа констатациите в Протокола, за което с писмо с изх. № 49/05.06.2025г. уведомила директора на РЗОК- Варна. На основание чл. 76, ал. 2 от ЗЗО и чл. 465, ал. 1 и ал. 2, чл. 473, ал. 1 от НРД за МД за 2023-2025г., в условията на обвързана компетентност, директорът на РЗОК- Варна е издал процесната Заповед за налагане на санкции №РД-11-816/11/23.06.2025г., с която на дружеството наложил три финансови неустойки от по 350лв. всяка. Към делото са приобщени писмените доказателства, представляващи цялата административна преписка по издаване на акта. От процесуалният представител на жалбоподателя в съдебното производство са приети като доказателства Вътрешен правилник за отнасяне и съхраняване на медицинска документация на пациента в „Диализен център Хипократ” ЕООД, одобрен на 12.09.2022г. Медицински рапорт от 14.04.2025г., Схема на месечно лечение на С. К. с нанесена забележка от 14.04.2025г., Медицински рапорт от 07.04.2025г., Схема на месечно лечение на Б. М. с нанесена забележка от 07.04.2025г. Жалбата е допустима. Подадена е в срок, тъй като Заповедта е връчена жалбоподателя на 23.06.2025г. чрез ССЕВ, а жалбата срещу нея е депозирана на 07.07.2025г. /л. 4 от делото/ – в 14-дневен срок в чл.149, ал.1 от АПК. Депозирана е от активно легитимирано лице, което има правен интерес да оспори Заповедта, която е волеизявление засягащо го неблагоприятно. Разгледана по същество, жалбата е частично основателна. Съгласно чл.72, ал.3, изр. второ от ЗЗО, служителите на РЗОК – контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Конкретната проверка на дейността на лечебното заведение, което е изпълнител на болнична медицинска помощ по договора му с НЗОК е законосъобразно инициирана. Началото на административното производство е поставено със Заповед № РД-11-816/22.04.2025г. на Директора на РЗОК – Варна, в която са определени поименно проверяващите, които са длъжностни лица - контрольори от РЗОК – Варна. Това обосновава извода, че проверката е възложена от компетентен административен орган и е извършена от предвидените в закона длъжностни лица- контрольори от съответната РЗОК-Варна. Заповедта е издадена в предписаната писмена форма. Формално тя отговаря на изискването в чл.59, ал.2, т.4 от АПК, тъй като е с обстоятелствена част съдържаща фактически и правни основания за постановените диспозитиви. Проверката е започнала, след нарочно издадена за целта заповед, като данните от проверката са обективирани в протокол от 09.05.2025г. Спазено е изискването в чл.74, ал.4 от ЗЗО за връчване на проверяваното лице на констативния протокол от проверката, с възможност да даде писмено становище по направените от длъжностното лице-контрольор констатации в 7-дневен срок от връчването. При оспорване на констатациите от проверката от страна на проверяваното лице, в 7-дневен срок от получаване на писменото становище управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК изпраща спора за решаване от арбитражна комисия (чл.75, ал.1 от ЗЗО), състояща се от представители на РЗОК, на съответните районни колегии на съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина, на съответните регионални колегии на съсловните организации на магистър-фармацевтите и на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти (чл.75, ал.2 от ЗЗО). Създаването на арбитражната комисия за всеки конкретен случай се организира от директора на съответната РЗОК. В случая протоколът с резултатите от проверката е връчен на „Диализен център Хипократ“ ЕООД на 14.05.25г., като срещу обективираните в него констатации е подадено възражение по реда на чл. 74, ал. 4 от ЗЗО. Ответникът правилно е отнесъл спора за разглеждане пред арбитражна комисия по реда на чл.75 от ЗЗО. Преценката на административния орган е направена, след като са изяснени и обсъдени всички релевантни за случая факти и обстоятелства в изпълнение на разпоредбите на чл. 35 и чл. 36 от АПК. Съобразно служебното начало в административния процес, ответникът е събрал необходимите доказателства, извършил е надлежна проверка на същите. Неоснователно и в противоречие с доказателствата по административната преписка е твърдението, че в състава на арбитражната комисия не е включен представител, който има отношение към направените констатации. Видно от приложеното писмо с вх. № 03/62-01-1247/1/11.09.2025г. на РЗОК-Варна от председателя на УС на РК на БЛС-Варна за посочване на специалисти от квотата на БЛС за участие в арбитражната комисия, както и от заповед № РД-18-47/03.05.2025г. на директора на РЗОК-Варна за сформиране на арбитражна комисия, в състава  е включена д-р Р. М. със специалности „Вътрешни болести“ и „Нефрология“. Неоснователни са и възраженията, че арбитражната комисия не е разгледала възражението и не е изложила собствени мотиви. С оглед на това Директорът на РЗОК – Варна се произнесъл по преписката като издал Заповедта за налагане на финансови санкции, в която възприел изцяло констатациите на контрольорите в протокола от проверката. В оспорената заповед от административния орган в три точки са посочени констатираните три нарушения: По т. 1 от Заповедта органа приел, че диализните протоколи за м. април 2025г., схемите за месечно лечение на симптоматичната анемия и на минералните костни нарушения при ХБН както и Медицинско направление за Клинични процедури/Амбулаторни процедури (бл. МЗ- НЗОК №.8) не са окомплектовани в медицинското досие на всяко ЗОЛ и ЛЗБП е санкционирано на основание чл. 457, ал. 3 от НРД за 2023 - 2025г. Страните не спорят, че пациентските досиета се съхраняват в лечебното заведение, както и че необходимите медицински документи са налични по АП № 1.1. Спорът се свежда до въпросът налице ли е изискване на начина на окомплектоване на медицинското досие на ЗОЛ и в какъв срок. Административната отговорност на лечебното заведение за нарушение на правилата за медицинска документация по чл.55, ал.2, т.5 от ЗЗО изисква наличие на конкретни и неизпълнени изисквания, регламентирани в нормативната уредба. Специалната част от НРД за МД за 2023-2025г. за изпълнителите на болнична медицинска помощ, уреждаща документирането и документооборота, които се изготвят в лечебното заведение - Глава 19, Раздел ХII "Документация и документооборот за изпълнители на болнична помощ по клинични пътеки, амбулаторни процедури и клинични процедури". В тази част са уредени изискванията за работа с медицинската и финансовата документация и при установено нарушение при воденето и съхраняването на такива документи, се налага санкция по чл. 457, ал. 3 от този НРД. Съгласно чл. 422, ал. 1 НРД извършените дейности по КП, КПр и АПр следва да бъдат отразени в съответствие с алгоритъма на клиничната пътека и в предвидените за това медицински документи. Съгласно чл. 343 от НРД за МД между НЗОК и БЛС за 2023 - 2025г., амбулаторните процедури се извършват в съответствие с алгоритмите по Приложение № 18 и се отразяват в посочените в тези алгоритми документи. Според т. 8 "Документиране на дейностите по амбулаторна процедура" № 1.1 „Хрониохемодиализа“ по Приложение № 18 / в приложимата редакция/ от НРД за 2023 – 2025г. основен документ за диализната дейност е диализен протокол (таблица № 1), който се попълва при всяка проведена хемодиализа и се съхранява в продължение на една година. Провеждането на процедурата се документира в диализния протокол и диализния журнал. Диализният журнал се води по хронология на постъпилите за диализа пациенти и съдържа следните реквизити: име на пациента, дата и № на диализата за месеца и годината. В досието на пациента, се отбелязват схемата на лечение и отпуснатите на пациента медикаменти за домашно лечение, осигурени по задължение от лечебното заведение и касаещи лечението на симптоматичната анемия при ХБН (епоетин и интравенозно желязо) и минералните костни нарушения при ХБН. Амбулаторната процедура за осъществяване на хемодиализа се отбелязва в бл. МЗНЗОК № 8. Настоящият състав счита, че описаният от директора на РЗОК в т. 1 от заповедта пропуск в подреждането на медицинската документация не представлява нарушение, обуславящо налагане на санкция, особено при липсата на спор, че е спазен диагностично-лечебният алгоритъм по амбулаторна процедура. Анализът на т.8 от Приложение 18 от НРД за 2023 – 2025г. „Документиране на дейностите по амбулаторна процедура“ действително показва, че за определени данни задължително се отбелязват в досието на пациента - схемата на лечение и отпуснатите на пациента медикаменти за домашно лечение, но в случая липсва задължение за окомплектоването на пациентското досие в определен срок. Представителя на ответника твърди, че този срок е постоянен, докато ответникът сочи, че съгласно утвърдените вътрешни правила от 2022г., копие от които представя по делото, въведеното в лечебното заведение правило е медицинската документация за текущия календарен месец да се прилага в досието на пациентите най-късно до 5 дни след приключване на месеца – т.3.1 изр.1 от правилата. Съгласно тези Вътрешните правила за отнасяне и съхранение на медицинската документация на пациента в „Диализен център Хипократ“ЕООД В случаите, когато е необходим анализ на изследвания и обективно е необходимо да се работи с медицинската документация за промяна на схемите за лечение, срока от 5 дни след приключване на календарния месец може да бъде продължен с 5 дни по преценка на лекаря. В съдебно заседание представителят на жалбоподателя подробно обосновава необходимостта в хода на процедурите до края на календарния месец документите на пациентите с изследванията, схемите за лечението им за дадения месец и т.н. да са на разположение на лекарите и да се подвързват в досието на пациентите едва след приключване на работата с тях през дадения календарен месец в рамките на първите няколко дни от следващия месец, тъй като досиетата на пациентите на хемодиализа са обемни и съдържат информация от предходни години и месеци и нито е удобно, нито прегледно и нужно всички архивирани документи и многобройни папки за прилаганото на пациента от предишни години и месеци да се движат по бюрата в кабинетите на лекарите и при пациентите със схемата за лечение и документацията за календарния месец. Поради това документите касаещи лечението на пациента за календарния месец се прилагали в досието му след изтичане на текущия чесец в началото на следващия месец. Анализът на релевантните към предмета на спора материалноправни норми налага извод, че не са налице основания за налагане на санкция за допуснато нарушение при окомплектоването на медицинските досиета на пациентите, доколкото липсват конкретни изисквания, които да не са спазени. Поради това основателно жалбоподателят претендира отмяна като неправилна и незаконосъобразна на Заповед за налагане на санкции №РД-11-816/11/23.06.2025г. на Директора на РЗОК-Варна в частта по т.1, с която на „Диализен център Хипократ“ ЕООД – гр. Варна за нарушение на чл.30, чл.343 и чл.422, ал.1 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2023 - 2025г. на основание чл.457, ал.3 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2023 - 2025г. му е наложена финансова неустойка в размер на 350 лева. По т. 2 и т.3 от заповедта органът приел, че „Диализен център Хипократ“ ЕООД е нарушил условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал.2, т. 2 от ЗЗО, определени в НРД за МД между НЗОК и БЛС за 2023 - 2025г. и АПр. 1.1 ’’Хрониохемодиализа“ от Приложение № 18. В месечната схема за лечение на С. К. и Б. А. М. е предвидено приложението на лекарствено средство „Cosmofer 50“ mg/ml, съответно за първия пациент на 14.04.2025г. и за втория на 07.04.2025г., но липсва обосновка, както в диализните протоколи, така и в схемите им за месечно лечение за неприлагането на лекарственото средство. С § 3 от ДР на Наредба № 9/2019г. за определяне пакета от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК (Наредба № 9/2019г.), е дадена дефиниция на понятието "Амбулаторна процедура" - система от определени с националния рамков договор за медицинските дейности изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности в лечебни заведения за болнична помощ, комплексни онкологични центрове, центрове за кожно-венерически заболявания и лечебни заведения за извънболнична помощ с легла, съответно с диализни постове (диализни места) по отношение на пациенти, чието състояние не налага непрекъснат престой в лечебното заведение. Съгласно чл.343 от НДР за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2023г. – 2025г. "Амбулаторните процедури се извършват в съответствие с алгоритмите по приложение № 18 и се отразяват в посочените в тези алгоритми документи. " Съгласно чл. 422., ал. 1 от НДР за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2023г. – 2025г. "Дейностите по КП, КПр и АПр се извършват в съответствие с алгоритмите по приложения № 17, 18 и 19 и се отразяват в посочените в тези алгоритми документи. " Видно от т. 5, б "Диагностично-лечебен алгоритъм" на АПр № 1. 1 от Приложение № 18 от НДР за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2023г. – 2025г., в обхвата на амбулаторната процедура се включват и медикаменти за лечение на симптоматичната анемия при ХБН (епоетин и интравенозно желязо), както и за лечение на минералните костни нарушения при ХБН (активни метаболити на витамин Д, антипаратиреоидни и фосфорсвързващи препарати), като първите два (епоетин и интравенозно желязо) се прилагат по време на хемодиализа (по схема) и се отразяват в диализния протокол на пациента. Останалите се предоставят на пациента за домашно лечение срещу подпис и се отразяват в досието на пациента. Основен документ при документирането на дейностите по амбулаторната процедура, съгласно т.8 от АПр № 1.1. е диализен протокол (таблица № 1), който се попълва при всяка проведена хемодиализа и съдържа конкретни данни, посочени в т . 5, б. б и т. 7 от АПр. 1.1., които следва задължително да бъдат отразени. Задължителна информация, която следва да се съдържа в диализния протокол е за използваните медикаменти и препарати, и за обективното състояние на пациента при началото на процедурата, проследяването на жизнени му показатели по време на процедурата и контрол на състоянието на пациента в нейния край. Съгласно т. 2.3 амбулаторната процедура се счита за завършена след нейното провеждане с приетата по-горе продължителност и отразяването й в диализен протокол. От приложената Схема за месечно лечение на пациент С. К. се установява, че лекарственото средство „Cosmofer 50“ mg/ml е предвидено за приложение на 14.04.2025г. Видно от диализен протокол от 14.07.2025г. ЛС не е приложено, а като състояние на пациента преди диализата е посочено: „без фебрилитет, липсват оплаквания. ДС- везик. дишане. ССС-ма - ритм. СД, стабилна хемодинамика. Корем - мек, неболезнен. Черен дроб - на 1.5 - 2 см. Крайници - без отоци.“ В Диализния протокол липсва описание защо лекарственото средство не е приложено, след като е отразено, че липсват оплаквания от пациента. Така са били представени двата документа на проверяващите, които са приложени в копие в преписката, надлежно заверени от „Диализен център Хипократ“ ЕООД. В хода на съдебното производство от процесуалният представител на жалбоподателя се представиха Медицински рапорт от 14.05.2025г. до доц. Д., в който е посочено, че на пациент С. К. „се наложи отлагане на приема на лекарственото средство „Cosmofer, поради субективни оплаквания - виене на свят, чувство на тежест, сухота в устата.“ Доц. Д. е поставил резолюция, че е запознат със случая и одобрява прилагането на терапевтичното поведение и мерки. Приложена е отново заверена от дружеството – жалбоподател Смеха за месечно лечение на конкретния пациент, но вече с отбелязана забележка на гърба на документа за отлагане на лекарственото средство. Обективното състояние на пациента е от задължителната информация, която следва да бъде вписана в Диализния протокол. Съдът констатира съществената разлика между описаното състояние преди процедурата в диализния протокол от 14.04.2025г. – че е без оплаквания и посочените в медицинския рапорт от същата дата оплаквания на пациента, заради които не му е приложено лекарството. Неправилното отразяване на състоянието на пациента в диализния протокол е довело до непосочване на причините за неприлагане на лекарственото средство „Cosmofer“. Медикаментите за лечение на симптоматичната анемия при ХБН са задължителни при АПр. 1.1, част са от стойността на амбулаторната процедура, поради което съдът счита, че отлагането на приложението им следва да бъде отбелязано в диализния протокол ведно с причините за това, като основен медицински документ. Неприлагането на лекарственото средства е медицинско решение, което следва да бъде отразено в диализния протокол, ведно с причините довели до това. С оглед изложеното доказано е извършено нарушение на чл.30, чл.343 и чл.422, ал.1 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2023 - 2025г. и правилно за него на основание чл.455, ал.3 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2023 - 2025г. е наложена със заповедта финансова неустойка. Аналогични са и констатациите по отношение на втория пациент - Б. А. М., за който информацията относно състоянието на пациента в диализния протокол съществено се различава от описаното в медицинския рапорт. Отново липсва отразяване в диализния протокол за неприлагане на лекарственото средство „Cosmofer“ и причините за това. Липсата на отразяване в диализния протокол и в заверената схема за месечно лечението на пациентите на отлагането на лекарственото средство „Cosmofer“, включен в обхвата на амбулаторната процедура, за която НЗОК заплаща, представлява нарушение на условията и реда за оказване на медицинската помощ от пациента в пълен обем, за което съгласно разпоредбите на НРД е предвидено налагане на финансова неустойка на лечебното заведение. Неизпълнението от дружеството-жалбоподател на горепосочените нормативни изисквания правилно е квалифицирано от административния орган като нарушение по чл.422, ал.1 от НДР за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2023г. – 2025г., поради което правилно е направен извода от издателя на заповедта, че лечебното заведение е нарушило условията и реда за оказване на медицинската помощ на пациента в пълен обем съгласно Приложение № 18, за което правилно в т.3 от Заповедта му е наложена "финансова неустойка" на основание чл. 455, ал. 3 от ЗЗО. За посочения нарушения от категорията на констатираните в т. 2 и т. 3 от заповедта, съгласно чл. 455, ал. 3 от НРД за МД между НЗОК и БЛС за 2023 - 2025г. е предвидено налагане на финансова неустойка в размер от 200 до 500 лв. В конкретния случай е наложен средния размер от 350лв. за всяко нарушение по т.2 и по т.3, като мотивите на органа за този размер са, че са нарушени правата на пациента да получи в пълен обем договорената дейност от обхвата на пакета от здравни дейности, заплащана от НЗОК за отчетената амбулаторна процедура. Тази формулировка е обща и се опровергава от отразеното в представения по делото медицински рапорт от същата дата, в който е отразено наличие на оплаквания на пациента, заради които не му е приложено лекарственото средство. Поради това не може да се направи извода, че лечебното заведение не се е съобразило със състоянието на пациента и неговото желание, а самоволно е било взето решението да не се прилага дадения лекарствен препарат. Липсват данни дали на по-късен етап отложеното лекарствено средство е приложено на пациента, нито има данни той да се е оплаквал, че се нарушава месечната му схема. Съобразно това макар в заповедта формално да фигурират мотиви за определяне на санкциите по т.2 и т.3 към средния размера, настоящият състав счита съображенията за този размер за формални и бланкетни. Двете нарушения са еднотипни и пропорционално на вида и тежестта им се явява минималното финансова неустойка от 200лв., в който смисъл следва да бъде изменена обжалваната заповед в частта по т.2 и т.3. При определяне на размера на санкциите се съобрази, че този размер е достатъчен за постигане на целите на превенцията. В случая данните са, че за първи път се констатират подобни нарушения от конкретното лечебно заведение и определяне на санкцията в минимума от 200лв. за всяко от нарушенията по т.2 и т.3 от заповедта се явява пропорционално и съответно за дисциплиниране на жалбоподателя към спазване на изискванията в НРД. Поради това исканията в жалбата за отмяна на Заповедта в частта по т.1 и за изменение на размера на неустойката наложена по т.2 и т.3 са основателни и следва да бъдат уважени. При този изход на спора, своевременно направените искания от представителите на страните за присъждане на разноски следва да бъдат уважени съразмерно отхвърлената, респ. уважената част от жалбата. От жалбоподателя се заплатени общо 232,56 евро от които 25,56 евро - за държавна такса и 207 евро - за адвокатско възнаграждение. Съразмерно уважената част от жалбата и отмяната на неустойката по т.1 и изменението им по т.2 и т.3 от 350 лв. на 200 лв., на жалбоподателя следва да се присъдят 153,71 евро за разноски за държавна такса и адвокатско възнаграждение. От ответника се претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение, което съгласно чл.24 от Наредбата за заплащането на правната помощ във вр. с чл.37 от ЗПП във вр. с чл.143, ал.3 от АПК по административни дела с материален интерес е от 66,47 до 230,08 евро. При този диапазон като се вземе предвид фактическата и правна сложност на спора и участието на представителя в две открити съдебни заседания, без изслушване на вещи лица и др., юрисконсултското възнаграждение на ответника следва да се определи в размер на 66,47 евро. Съразмерно отхвърлената част от жалбата и изменението на неустойките по т.2 и т.3 в Заповедта, на ответната страна следва да се присъдят 25,33 евро за юрисконсултско възнаграждение. Тъй като страните си дължат взаимно разноски, по компенсация ответната страна РЗОК - Варна следва да бъде осъдена да заплати на „Диализен център Хипократ“ ЕООД – гр. Варна сумата в размер на 128,38 евро. Воден от горното, Съдът