Решение № 1846 от 31.1.2026 г. на Софийски районен съд по дело № 57982/2024 г.

Предявени са обективно, кумулативно съединени осъдителни искове по чл. чл.459, вр. чл.448, ал.1, вр. чл.441, ал.2 КЗ. Ищецът Н. С. А.-М. моли за осъждането на ОСЪЖДА ответника ЖИВОТОЗАСТРАХОВАТЕЛНА КОМПАНИЯ С. да й плати следните суми: на осн. чл.459, вр. чл.448, ал.1, вр. чл.441, ал.2 КЗ –1048,14 евро, претендирана като застрахователно обезщетение по чл.8 от договор за групова застраховка по полица №70003047, сключен между Висшия съдебен съвет като застраховащ и ответния застраховател в полза на трети лица - в т.ч. ищцата, по повод на застрахователно събитие от 8.2.2024 г. и извършените от ищцата разходи за оперативно лечение от 8.2.2024 г., ведно със законната лихва от подаване на исковата молба – 1.10.2024 г., до изплащане на сумата; на осн. чл.459, вр. чл.448, ал.1, вр. чл.441, ал.2 КЗ – 92,03 евро, представляваща застрахователно обезщетение по чл.10 от договор за групова застраховка по полица №70003047, сключен между Висшия съдебен съвет като застраховащ и ответния застраховател в полза на трети лица - в т.ч. ищцата, по повод на застрахователно събитие от 8.2.2024 г. и болничния й престой в периода 7.2.2024 – 10.2.2024 г., ведно със законната лихва от подаване на исковата молба – 1.10.2024 г., до изплащане на сумата; на осн. чл.459, вр. чл.448, ал.1, вр. чл.441, ал.2 КЗ – 770,32 евро – представляваща застрахователно обезщетение по чл.7 от договор за групова застраховка по полица №70003047, сключен между Висшия съдебен съвет като застраховащ и ответния застраховател в полза на трети лица - в т.ч. ищцата, по повод на застрахователно събитие от 8.2.2024 г. по повод загуба на работоспособност в резултат на заболяване през периода 15.2.2024 – 10.4.2024 г., ведно със законната лихва от подаване на исковата молба – 1.10.2024 г., до изплащане на сумата; и на осн. чл.78, ал.1 ГПК - 1150,13 евро – обезщетение за направените по делото разноски, съразмерно на уважените части от исковете. Твърди, че е ВСС и ответника са сключили договор в нейна полза, по силата на който е застрахован риска от вреди от влошаване на здравословното й състояние. Сочи, че това се е случило, направила е разходи за лечение и болничен престой и е пропуснала ползи – да получава трудовото си възнаграждение в пълен обем, предявила за обезщетяването й от застрахователя, но е получила отказ с довода, че сочените от нея факти не представляват застрахователно събитие, тъй като заболяването й е диагностицирано преди сключване на застрахователния договор. Твърди, че общите правила по договора за застраховка са изключени от изрично възприетите от застраховащия ВСС и застрахователя клаузи. Сочи, че застрахователният риск е осъществен след сключване на договора за застраховка, по който тя като трето ползващо се лице е потребител по смисъла на ЗЗП. Настоява, че застрахователят е обвързан от последиците по чл.362, ал.1 КЗ, тъй като преди сключването на застрахователния договор не й е поставял въпроси относно здравословното й състояние. А клаузите, които ограничават отговорността на застрахователя и изключват остри проявления на заболяването през действието на договора, ако самото заболяване е диагностицирано предхожда сключването на същия. Ответникът ЖЗК С. оспорва иска. Оспорва ищцата да е потребител по смисъла на Закона за защита на потребителите, както и да са е изключено приложението на клаузата по чл.8, ал.2, т.26 от Общите правила на договора за застраховка, според който изключени застрахователни рискове са заболяванията, които са настъпили в резултат на заболяване, което е диагностицирано преди сключване на застрахователния договор. Сочи, че правилото по чл.362, ал.2 КЗ не следва да се прилага, тъй като застрахователният договор е за групово застраховане на 15486 лица. Третото лице помагач ЗК С. не изразява становище по исковете. Софийският районен съд, като прецени събраните по делото доказателства приема за установено следното: Относно иска по чл.441, ал.2, вр. чл.448, ал.1, вр. чл.459 КЗ. Съгласно чл.438, ал.1 КЗ договорите за застраховка „Живот“ се сключват срещу събития с живота, здравето и телесната цялост на физическо лице. Според текста на чл.441, ал.1 КЗ с един договор за застраховка „Живот“ /групова застраховка/ застраховащият може да застрахова две или повече лица, чиито брой е определен или определяем, и които са включени в списък по определени критерии. В този случай не е необходимо договорът да съдържа имената и адресите на засхрахованите лица, ако те са определени по друг недвусмислен начин, включително чрез посочване на определено тяхно качество. Съгласно чл.448, ал.1 КЗ при настъпване на застрахователното събитие или на определените в договора условия по застраховка „Живот“ застрахователят е длъжен да плати застрахователната сума или частта от нея, определена в застрахователния договор. Съгласно чл.362, ал.1 КЗ при сключването на застрахователния договор, когато застрахователят е поставил въпроси, застраховащият неговият пълномощник или неговият застрахователен брокер е длъжен да обяви точно и изчерпателно съществените обстоятелствата, които са му известни и са от значение за риска. Изречение първо се прилага и за застрахования, когато при сключването на договора е била поискана информация от него. Чл.362, ал.2 КЗ: за съществени за риска обстоятелства по ал.1 се смятат само тези, които застрахователят изрично и писмено е поставил въпрос. Когато застрахователят е поставил въпроси, той не може да окаже плащане по претенция въз основа на обстоятелства, които са били налице преди датата на сключване на застрахователния договор и за които е е поставил писмено въпрос. Относимите към спора законови текстове и показват, че искът е обусловен от доказване от страна на ищеца на твърденията му за сключения и действащия към исковия период между ответника и Висшия съдебен съвет групов застрахователен договор, настъпване на застрахователното събитие – осъществяването на по време на действието на застрахователния договор предвидения с него застрахователен риск, както и исковете по размер във връзка с предвидения механизъм за определяне на размерите на застрахователните обезщетения с по чл.7, т.7, 8 и 10 от договора – размерът на брутното трудово възнаграждение, периодът, през който е ползвала неработоспособна в резултат на осъществения застрахователен риск, извършените разходи за лапароскопска операция и периодът на болничния престой на ищцата. Искът е обусловен още от доказване от страна на ответника на твърдените от него правоизключващи факти или че е платил застрахователното обезщетение. С определение по чл.146, ал.1, т.4 ГПК е обявено за безспорно и ненуждаещо се от доказване, че през исковия период между Висшия съдебен съвет и ответния застраховател е действал договор за застраховка в полза на трети лица - полица №70003047 г. Въз основа на него ответницата в качеството й на съдебен служител на Софийския районен съд /видно от трудов договор от 7.10.2020 г./ е застрахована за рисковете: временна загуба на работоспособност в следствие на заболяване, вкл. акутно, в който случай на застрахованото лице се изплаща обезщетение в размер на 30 % от брутния размер на дневното му трудово възнаграджнеие, изчислено на база брутно месечно възнаграждение за месеца, предхождащ този, в който е въникнало основанието за изплащане на обезщетението , за всеки ден в неработоспособност над 8 дни до 90-тия ден. За непрекъснат период до 8 дни включително не се дължи обезщетение /т.7 от полицата/. Покрит е и рискът от извършването на медицински разходи в резултат на заболяване, вкл. акутно /т.8 от застрахователния договор/. Съгласно чл.10 от договора за застраховка при заболяване, вкл. акутно застрахованият има право на обезщетение още и за разноски за дневни пари за болничен престой в размер на 60,00 лв. за всеки ден болничен престой, но не повече от 20 дни при еднократен престой и не повече от 40 дни за периода на действие на договора. От приетия по делото амбулаторен лист от 4.12.2023 г. /л.59/ се установява, че при изследване на ищцата е открита находка в матката – миомен възел с размери 55/45 мм. Предписана е терапия – за лапароскопска миомектомия в планов порядък. От епикриза за проведено болнично лечение се установява, че ищцата е постъпила на 7.2.2024 г. в болница за женско здраве МБАЛ Надежда с приемна диагноза D25.9 леймиом на матката, неуточнен. В резултат на изследване е поставена окончателна диагноза D25.1 интрамурален леймиом на матката D25.2 субсерозен леймиом на матката КП 162. На 8.2.2024 г. й е извършена лапароскопска миомектомия и след това е изписана на 10.2.2024 г. С болничен лист е предписан с предписан болничен режим на лечение от 4 дни, домашен-амбулаторен режим на лечение за период от 30 дни, който е продължен с втори болничен лист за още 30 дни със същия режим на лечение. От приетата по делото съдебно-медицинска експертиза се установява, че миомната болест е разрастване на доброкачествена тъкан, произхождаща от едната страна на матката, най-често с един по-голям възел и други по-малки, които пресичат матката и са причина за обилни кръвоизливи, водещи найчесто до анемия. Бързината на разрастването й зависи от степента на развитие на кръвоносните съдове, които я хранят. Относно предписаното лечение на ищцата към месец декември от допълнителната съдебно-медицинска експертиза е видно, че към този момент лечението е било препоръчително, а през февруари 2024 г. се установява, че много бързо е нараснала лаймиомата и към този момент операцията е била наложителна. Към датата на първоначалната диагноза не се е налагало оперативна намеса с оглед на медикаментозното лечение. Към месец декември 2023 г. лаймиомата е била много голяма, не е създавала кръвоизливи и не се е налагало оперативно лечение към този момент. Относно иска за направените разходи за лечение и болничен престой: От приетата от делото разписка от МБАЛ Надежда – л.63, /озаглавена като служебна бележка/ се вижда, че ищцата е платила за здравни услуги сумата от 2050,00 лв., включваща 900,00 лв. за избор на екип, 300,00 лв. – престой в стая с две легла с подобрени битови условия и 850,00 лв. – лапароскопски сет. Спори се доколко клаузата по чл.8 покрива и разноски за престой в болничното заведение и дали тези разноски не се покриват от хипотезата по чл.10 от договора, който е цитиран по-горе. Съдът приема, че разноските за болничния престой попадат именно в хипотезата на чл.10 от договора за застраховка, с който са лимитирани до 60 лв. на ден болничен престой за не повече от 20 дни еднократен болничен престой и не повече от 40 дни за целия срок на договора в рамките на застрахователната сума от 2400,00 лв. Следователно на осн. чл.8 от договора ищцата има право на обезщетение за направените от нея разноски за 900,00 лв. - за избор на екип и 850,00 лв. - за лапароскопски сет. Неоснователно претендираното от ищцата обезщетение за направени разходи за болничен престой се дублират – веднъж на осн. чл.8 и втори път на осн. чл.10 от договора за застраховка. Съотношението между тези две клаузи следва да се оцени като обща към специална, тъй като с чл.10 от договора се урежда обезщетяването на специфична част от разходите за лечение, а именно разноските за болничния престой, а с чл.8 от договор – останалите разходи, които са свързани пряко с лечението на застрахования. Не може да се приеме, че волята на страните по застрахователния договор предвижда едни и същи разходи да се покриват на две различни основания. Правилното тълкувание на договора е да се приеме, че се обезщетяват веднъж с посочените в чл.10 ограничения – по 60 лв. дневно. С други думи, на осн. чл.7 от договора вземането на ищцата се равнява на 1750,00 лв. /900 лв. + 850 лв./, т.е. 894,76 евро., в която част искът е основателен и следва да се уважи, а за разликата над тази част до пълния предявен размер от 2050 лв. или 1048,14 евро – да се отхвърли. На осн. чл.10 от застрахователния договор ищцата има право да получи обезщетение в размер на 3 х 60 лв. за трите дни болничен престой или 180 лв., тоест този иск е изцяло основателен. От приетата по делото служебна бележка изх. № на СРС 9001205/18.4.2024 г. се установява, че брутното трудово възнаграждение на ищцата за месец януари 2024 г. е в размер на 1764,10 лв. или 901,97 евро /1764,10/1,95583=901,97/. По делото не се събраха доказателства ищцата да е получавала твърдения от нея размер на БТВ от 1972,96 лв. Така размерът на обезщетението по чл.7 от застрахователния договор се равнява на броя дни, в които е ползван разрешен от здравните органи отпуск поради временна неработоспособност, умножен по 30% от дневното брутното трудово възнаграждение за месеца, предхождащ ползването на отпуската. В месец януари 2024 г. броят работни дни е 22, така изчислението по тази формула сочи, че размерът на обезщетението е 901,97евро / 22 дни х 0,3 за да се изчислят 30 процента и резултата умножен по 56 дни болничен. Тоест се равнява на 688,78 евро., в която част искът основан на чл.7 от застрахователния договор следва да се уважи, а за разликата до пълния предявен размер от 1506,62 лв. или 770,32 евро – да се отхвърли. Относно възраженията на ответника относно клаузата по чл.8, ал.2, т.26 от общите условия по договора за застраховка: Според този текст, застрахователят не покрива лечение и не възстановява разходи за хронични заболявания и/или съществуващи отклонения от здравния статус, които застрахованият е имал преди или при сключване на застрахователния договор, както и всякакви други заболявания, диагностицирани преди сключване на застрахователния договор. В случая обаче тази хипотеза не е изпълнена, защото макар заболяването на ищцата да е диагностицирано през декември 2023 г., преди действието на процесния застрахователен договор – от януари 2024 г., от приетата по делото съдебно-медицинска експертиза се установява, че лечението на ищцата през фетвруари 2024 г., респ. разходите за това и пропуснатите ползи са се наложили поради новонастъпила ситуация. Неотложността на проведеното лечение от февруари 2024 г. е представлявало ново обострено състояние поради бързото нарастване на доброкачественото образувание – миома, и предизвикваното, в резултат на това обилно кръвотечение с риск от анемия и рязко влошаване на здравето на ищцата. От посочените вече документи – амбулаторен лист и епикризата за болничното лечение на ищцата, и от СМЕ е видно, че на ищцата е поставена различна окончателна диагноза от първоначалната. С други думи, налице е нова ситуация от тази през декември 2023 г., която е налагала лечение и разходи и пропуснати ползи от него, респ. е породила правото на ищцата на застрахователно обезщетение. Нещо повече, хипотезата по чл.8, ал.2, т.26 от общите условия на договора за застраховка представлява неравноправна клауза – чл.143, ал.3, т.6 от Закона за защита на потребителите, поради което не следва да се прилага, тъй като е нищожна – чл.26, ал.1 ЗЗД. Съгласно константната съдебна практика по идентични казуси – решение на ВКС - Решение № 60063 от 30.06.2021 г. на ВКС по т. д. № 351/2020 г., I т. о., ТК и много други: „При сключването на договор по чл. 348 КЗ застрахованият е длъжен да съобщи на застрахователя всички известни му обстоятелства, които имат съществено значение за естеството и размера на риска. Това е от значение за преценката относно степента на риска. Когато се касае за лична застраховка, касаеща живота, здравето и трудоспособността на застрахования, обстоятелства имащи съществено значение са тези, позволяващи на застрахователя да извърши преценка относно здравния статус на застрахования към момента на сключване на договора. Поради това, законодателят с чл. 362, ал. 1 КЗ е въвел възможността за застрахователя да поставя въпроси на застрахования за съществените обстоятелства; въвел е задължение за застрахования да отговори, когато такива въпроси са поставени; изключил е от класификацията "съществени за риска" тези обстоятелства, за които застрахователят не е поставил въпроси - чл. 362, ал. 2 предл. 1 КЗ. Прилагането на чл. 362 КЗ е от съществено значение за преценката на застрахователя дали да сключи договор при наличие на посочените от застрахования обстоятелства или не. Законодателят изрично е посочил неблагоприятните за застрахователя последици при сключване на договор въпреки неблагоприятните отговори, неясните такива, липсата на отговори на застрахования. Хипотетично възниква въпроса, дали вместо прилагането на чл. 362 КЗ, застрахователят би могъл да оповести своите изисквания към застрахования под формата на клауза за изключен застрахователен риск при наличие спрямо застрахования на обстоятелства, имащи характеристиката на съществени по смисъла на чл. 362, ал. 1 КЗ. Въпросът е хипотетичен, защото разпоредбата се съдържа в Дял І на Част ІV КЗ т. е. в "Общи изисквания към всички застрахователни договори" и спрямо различните договори биха били налице специфики. Поради това и преценката на съда се ограничава до предмета на спора, а именно дали изискванията си спрямо здравословното състояние на застрахования, застрахователят би могъл да включи в клауза имаща значение за покритието на риска. Становището на настоящия съдебен състав по този хипотетичен въпрос е отрицателно. Т. е. преценката относно здравния статус (обстоятелство от съществено значение за риска) на застрахования би следвало да се основава на информация, събрана/установена по реда на чл. 362 КЗ, но не и чрез отрицателна информация към застрахования в смисъл "застрахователят не би изплатили обезщетение ако.. ". Дори и в този случай, обаче, следва да е налице конкретика. Формулировката "Всеки случай на смърт, причинена или произтичаща пряко или косвено, изцяло или отчасти от някой от следните фактори не се покрива от настоящата полица: всякакви заболявания и неработоспособност (нетрудоспособност) за които застрахованият клиент е знаел или му е била поставена диагноза или от които застрахованият клиент е бил лекуван или за които е получавал лекарства" може да бъде приложена към всяка причина за настъпване на смърт, доколкото "косвено" и "отчасти" са неясни критерии. Съгласно чл. 143, ал. 2, т. 6 ГПК, неравноправна е тази клауза (съдържаща се в адхезионен договор), която позволява на търговеца да се освободи от задълженията си по договора по своя преценка, като същата възможност не е предоставена на потребителя. В случая, спорната клауза е именно такава. Тя позволява на застрахователя да се позове на изключен застрахователен риск по своя преценка при смърт, настъпила по всяка причина. Това обуславя и отговора на поставения правен въпрос, а именно: Клауза в застрахователен договор в която обстоятелствата, които са от значение за покритите рискове "Смърт", "Пълна трайна неработоспособност (неработоспособност) и "Временна нетрудоспособност (неработоспособност) са формулирани общо в хипотезата на липса на поставени въпроси по чл. 362 КЗ е неравноправна по смисъла на чл. 143, ал. 2, т. 6 ЗЗП.“ Неравноправните клаузи са нищожни – чл.26, ал.1, т.1 ЗЗД, и не следва да се прилагат. Ето защо, възражението на ответника е неоснователно. Относно направените по делото разноски: На осн. чл.78, ал.1 ГПК ответникът е задължен да плати на ищеца направените по делото разноски, съразмерно на отхвърлените части от исковете – 86,87 % от 1150,13 евро, т.е. 999,12 евро .