Декларация за обстоятелствата за изплащане на паричните обезщетения и/или помощи от държавното обществено осигуряване

Вх. № в ТП на НОИ Вх. № в ТП на НОИ//година г.

ДО

ДИРЕКТОРА НА ТЕРИТОРИАЛНО ПОДЕЛЕНИЕ

НА НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН ИНСТИТУТ

ГР. ГР.

ДЕКЛАРАЦИЯ

за

промяна на обстоятелствата за изплащане на парични обезщетения

и/или помощи от държавното обществено осигуряване

Отиме, презиме и фамилия на лицето

(име, презиме и фамилия на лицето)

ЕГН / ЛНЧ ЕГН / ЛНЧ,

адрес за кореспонденция адрес за кореспонденция

град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.,

(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.,)

телефон, мобилен телефон, електронен адрес в интернетелектронен адрес в интернет

попълва се осигурен при осигурител/като самоосигуряващо се лице осигурен при осигурител/като самоосигуряващо се лице

наименование на осигурител/ посочване на дейността като самоосигуряващо се лице

(наименование на осигурител/ посочване на дейността като самоосигуряващо се лице)

ЕИК ЕИК

Във връзка с изплащане на Във връзка с изплащане на

(парично обезщетение за временна неработоспособност, трудоустрояване, бременност и раждане по болничен лист, бременност и раждане по заявление-декларация, при осиновяване на дете от 2- до 5- годишна възраст, за отглеждане на малко дете и помощи от ДОО)

С настоящата ДЕКЛАРИРАМ за настъпване на следните обстоятелства:

1. 1., считано от считано отгодина г.

2. 2., считано от считано отгодина г.

3. 3., считано от считано отгодина г.

4. 4., считано от считано отгодина г.

5. 5., считано от считано отгодина г.

ПРИЛАГАМ като доказателства следните документи:

попълва се

ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:

За деклариране на неверни данни нося административнонаказателна отговорност по реда на чл. 349 КСО и наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.

Следва да възстановя неправомерно полученото обезщетение по моя вина заедно с дължимата лихва съгласно чл. 114, ал. 1 КСО.

Дата Дата Декларатор: Декларатор

гр. /с./ гр. /с./ (подпис)

Приложение № 12 към чл. 14, ал. 1