Придружително писмо

Вх. № в ТП на НОИ Вх. № в ТП на НОИ//година г.

ДО

ДИРЕКТОРА

НА ТЕРИТОРИАЛНОТО ПОДЕЛЕНИЕ НА НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН

ИНСТИТУТ

ГР. ГР.

ПРИДРУЖИТЕЛНО ПИСМО

от от

(наименование на осигурителя/дружеството/име, презиме и фамилия на самоосигуряващото се лице)

ЕИК/код по БУЛСТАТ на осигурителя/дружеството/самоосигуряващия се од по БУЛСТАТ на осигурителя/дружеството/самоосигуряващия се

адрес за кореспонденция адрес за кореспонденция

(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)

телефон телефон мобилен телефон мобилен телефон

електронен адрес електронен адрес

представляван от:

1. 1.

(име, презиме, фамилия и качество, в което представлява осигурителя/дружеството)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номерЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер

22

(име, презиме, фамилия и качество, в което представлява осигурителя/дружеството)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номерЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер

3. 3. попълва се

(име, презиме, фамилия и качество, в което представлява осигурителя/дружеството)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номерЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер

На основание чл. 16, ал. 1 от Наредбата за паричните обезщетения и помощи от държавното обществено осигуряване, Ви представямследните документи:

Документи на хартиен носител:

Брой удостоверения приложение № 9 - Брой удостоверения приложение № 9

Брой удостоверения приложение № 10 - Брой удостоверения приложение № 10

Брой удостоверения приложение № 11 - Брой удостоверения приложение № 11

Документи на електронен носител:

Брой записи на удостоверения приложениe № 9 - записи на удостоверения приложениe № 9

Брой записи на удостоверения приложение № 10 - записи на удостоверения приложение № 10

Брой записи на удостоверения приложение № 11 - записи на удостоверения приложение № 11

Упълномощавам настоящите документи да представи:

име, презиме, фамилия

(име, презиме, фамилия)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номерЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер

Дата Дата Подпис/и на представляващия/те осигурителя/

гр. (с.) гр. (с.) дружеството/самоосигуряващото се лице:

попълва се

попълва се

попълва се

Приложение № 12 към чл. 16, ал. 1

- PAGE 2 -

EMBED Word.Document.8 \s

Приложение № 12 към чл. 16, ал. 1