Заявление за издаване на удостоверение за изплатени парични обезщетения и помощи от ДОО

НОИзаявление10 fields

НОИ's official file НОИ's page

What you will fill in

10 fields

От
ЕГН/ЛНЧ
Адрес за кореспонденция
Електронен адрес в интернет
ЗА/ПРЕЗ (ненужното се зачертава) периода от
До
Е необходимо за да послужи пред
Дата
Град
Което иска удостоверението

The form

ДО

ДИРЕКТОРА НА

ТЕРИТОРИАЛНО ПОДЕЛЕНИЕ НА

НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН ИНСТИТУТ

ГР. ГР.

ЗАЯВЛЕНИЕ

ОтОт ЕГН/ЛНЧЕГН/ЛНЧ

/име, презиме, фамилия/

адрес за кореспонденция адрес за кореспонденция

/град/село, община, област, улица, №, Ж.K., бл., ет., ап./

телефон, мобилен телефон, електронен адрес в интернет електронен адрес в интернет

ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,

Моля да ми бъде издадено удостоверение за изплатените парични обезщетения и помощи от Държавното обществено осигуряване ЗА/ПРЕЗ (ненужното се зачертава) периода от ЗА/ПРЕЗ (ненужното се зачертава) периода от до до вкл.

Удостоверението ми е необходимо за да послужи пред е необходимо за да послужи пред

попълва се

Данни за упълномощеното лице, което представя зявлението:

попълва сеЕГН/ЛНЧЕГН/ЛНЧ

/име, презиме, фамилия/

Дата Дата 20 г. Подпис на лицето,

Град Град което иска удостоверението : което иска удостоверението

The form is a state institution's own template, and we show it under the rules for re-use (чл. 2а и чл. 4, ал. 4 ЗДОИ), with a visible link to the official file. Pravko does not file documents for you; filing is done with НОИ.