oбр. П-23 Заявление за издаване на удостоверение за доходи от пенсии от други държави, изплащани чрез посредничеството на НОИ

Образец П-23

Утвърден със Заповед № 1016-40-1292 от 30.11.2021 г.

Вх. № Вх. №годинаг.

попълва се попълва се Служител, приел заявлението – име, фамилия и подпис

ДО

ДИРЕКТОРА НА ДИРЕКЦИЯ

„ЕВРОПЕЙСКИ РЕГЛАМЕНТИ

И МЕЖДУНАРОДНИ ДОГОВОРИ“

ГРАД СОФИЯ

З А Я В Л Е Н И Е

от от

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/СЛУЖЕБЕН НОМЕРАдрес за кореспонденция:

гр./с. гр./с.обл. обл. пощ. код

ул./ ж.кул./ ж.к№№

Електронен адрес: e-mail:Електронен адрес: e-mail Персонален профил в Системата за сигурно електронно връчване (ССЕВ):Системата за сигурно електронно връчване (ССЕВ)

ГОСПОДИН/ГОСПОЖО ДИРЕКТОР,

Желая да ми бъде издадено удостоверение Обр. УП-20 за размера на пенсията, получавана от:

FORMCHECKBOX Русия

FORMCHECKBOX Молдова

FORMCHECKBOX Украйна

/посочва се държавата/

изплатена в периода от изплатена в периода отг. до г. дог. по месеци в лева и евро.

Удостоверението да послужи пред Удостоверението да послужи пред

Бих желал/а удостоверението:

FORMCHECKBOX Да бъде изпратено на посочения адрес за кореспонденция;

FORMCHECKBOX Да бъде получено лично в приемната на Д “ЕРМД”/ТП на НОИ;

FORMCHECKBOX Да бъде получено от упълномощено лице в приемната на Д “ЕРМД”/ТП на НОИ;

FORMCHECKBOX Да бъде изпратено на посочения електронен адрес (когато заявлението е подадено с Персонален идентификационен код (ПИК), издаден от НОИ; Квалифициран електронен подпис (КЕП) или чрез Системата за сигурно електронно връчване (ССЕВ));

FORMCHECKBOX Да бъде изпратено на персоналния ми профил в Системата за сигурно електронно връчване (ССЕВ) (когато заявлението е подадено лично, чрез упълномощено лице в Д“ЕРМД”/ТП на НОИ с Персонален идентификационен код (ПИК), издаден от НОИ; Квалифициран електронен подпис (КЕП) или чрез Системата за сигурно електронно връчване (ССЕВ)).

Прилагам: Прилагам

ДатаДата гр. /с./гр. /с./ Подпис:

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Забележка:

1. Удостоверението се издава само на лица, които получават пенсии, отпуснати от компетентните институти на Русия, Молдова и Украйна, които се изплащат чрез НОИ.

2. Държавата и начинът на получаване се отбелязват.

3. Към заявлението се прилага документ за платена такса, когато издаването на удостоверението е платена услуга съгласно Тарифата на услугите в НОИ.