обр. УП-23. Заявление за прехвърляне на натрупаните суми по индивидуалната партида в професионален пенсионен фонд във фонд “Пенсии” на държавното обществено осигуряване

Попълва се от ТП на НОИ, приело заявлението

Вх. № Вх. № Дата ДатаППФ по данни от НАП ППФ по данни от НАП попълва се | ЧРЕЗ ТП на НОИ - ЧРЕЗ ТП на НОИ ДО ПОД ДО ПОД попълва се

ЗАЯВЛЕНИЕ

за

прехвърляне на натрупаните суми по индивидуалната партида в професионален пенсионен фонд във фонд “Пенсии” на държавното обществено осигуряване

от от

ЕГН:

лична карта/паспорт серия … №лична карта/паспорт серия … № изд. на изд. на г. от МВР гр. г. от МВР гр.

електронна поща: електронна поща, телефон телефон

постоянен адрес: гр./с. постоянен адрес: гр./с., обл. обл.

ул. ул. № №

ж.к. ж.к. бл. бл., вх. вх., ет. ет., ап. ап.

настоящ адрес: гр./с. настоящ адрес: гр./с., обл. обл.

ул. ул. № №

ж.к. ж.к. бл. бл., вх. вх., ет. ет., ап. ап.

чрез упълномощено лице:

от от

ЕГН:

лична карта/паспорт серия… №лична карта/паспорт серия… № изд. на изд. наг. от МВР гр. г. от МВР гр.

електронна поща: електронна поща, телефон телефон

постоянен адрес: гр./с. постоянен адрес: гр./с., обл. обл.

ул. ул. № №

ж.к. ж.к. бл. бл., вх. вх., ет. ет., ап. ап.

настоящ адрес: гр./с. настоящ адрес: гр./с., обл. обл.

ул. ул. № №

ж.к. ж.к. бл. бл., вх. вх., ет. ет., ап. ……

PAGE 1/2

Във връзка с подадено от мен заявление за отпускане на пенсия за осигурителен стаж и възраст по чл. 69б, ал. 1 - 4 от КСО и на основание чл. 69б, ал. 7 от КСО, заявявам, че съм съгласен набраните средства по индивидуалната ми партида в професионалния пенсионен фонд, представляван от пенсионноосигурителното дружество, да бъдат прехвърлени във фонд “Пенсии” на държавното обществено осигуряване.

Подпис: Подпис

попълва се

/име и фамилия на заявителя/упълномощеното лице/

Попълва се от заявителя

Данни за лицето, упълномощено да представи в ТП на НОИ попълненото заявление:

от от

ЕГН:

лична карта/паспорт серия … №лична карта/паспорт серия … № изд. на изд. на г. от МВР гр. г. от МВР гр.

Попълва се от служител в ТП на НОИ, приел заявлението

Име, фамилия: фамилия

Длъжност: Длъжност

Попълва се от ръководител ПО в ТП на НОИ С разпореждане № ТП на НОИ С разпореждане №// г. на длъжностното лице по чл. 98 от КСО на заявителя е отпусната лична пенсия за осигурителен стаж и възраст по чл. 69б, ал. 1-4 от КСО. Ръководител ПО: (име, фамилия, подпис, печат)

Указания за попълване на заявлението

Заявлението може да бъде подадено лично или чрез лице, упълномощено с изрично пълномощно с нотариална заверка на подписа. Заявление, попълнено от правоимащо лице, може да бъде представено в ТП на НОИ от друго лице, упълномощено с изрично пълномощно с нотариална заверка на подписа.

Трите имена и постоянният адрес се попълват по начина, по който са записани в личната карта или друг документ за самоличност. Полето „настоящ адрес“ се попълва, когато не съвпада с постоянния адрес на лицето.

ТП на НОИ задължително попълва определените за него данни и поставя входящ номер и дата в определеното за това поле.

Средното каре на стр. 2 на заявлението се попълва от служителя в ТП на НОИ, който го е приел, след сверяване на вписаните в заявлението данни с данните в представените документи за самоличност на заявителя/пълномощника.

Последното каре на стр. 2 на заявлението се попълва от ръководител ПО в ТП на НОИ след издаване на разпореждане за отпускане на пенсия.

Поправка на вписани в заявлението данни не се допуска. При констатиране на грешни данни се попълва ново заявление.

УП-23