обр. УП-4 Декларация за семейно положение и за годишния доход на член от семейството

Д Е К Л А Р А Ц И Я

за семейно положение и за годишния доход на член от семейството

Подписаният/ата/ Подписаният/ата/ , ЕГН

Адрес за кореспонденция: Адрес за кореспонденция

Д Е К Л А Р И Р А М

І. Семейно положение І. Семейно положение

Съпруг/а/ Съпруг/а/ занятие . . . . . . . . . . . . . . ЕГН Деца*

1. 1. занятие . . . . . . . . . . . . . . ЕГН 2. ЕГН 2. занятие . . . . . . . . . . . . . . ЕГН 3. ЕГН 3. занятие . . . . . . . . . . . . . . ЕГН 4. ЕГН 4. занятие . . . . . . . . . . . . . . ЕГН ІІ.Доходи на заявителя, получени за 12 месеца преди датата на подаване на заявлението в кметството/общината или общинския съвет (за персонална пенсия) или датата на навършване на 70-годишна възраст/датата на заявлението (за социална пенсия за старост): **

сума в левасума в евро

/до 31.12.2025 г./ /от 01.01.2026 г./

1. Възнаграждения от труд/осигурителен доход 1. Възнаграждения от труд/осигурителен доходлева леваевро

2. Пенсия/и и добавка/и, без добавката за чужда помощ без добавката за чужда помощлева леваевро

3. Парично обезщетение за безработица 3. Парично обезщетение за безработицалева леваевро

4. Обезщетения за временна неработоспособност, бременност и раждане,

отглеждане на малко дете и други, изплатени по реда на КСО изплатени по реда на КСОлева лева евро

5. Месечни помощи по чл. 8 от ЗСПД за отглеждане на

дете до навършване на 1 година дете до навършване на 1 годиналева лева евро

6. Наеми 6. Наемилева лева евро

7. Суми от аренда 7. Суми от арендалева лева евро

8. Присъдена издръжка 8. Присъдена издръжкалева лева евро

9. Стипендия 9. Стипендиялева лева евро

10. Доходи от друга държава (включително пенсия) Доходи от друга държава (включително пенсия)лева леваевро

11. Други доходи 11. Други доходилева леваевро

ІІІ.Доходи на съпруг/а на заявителя, получени за 12 месеца преди датата на подаване на заявлението в кметството/общината или общинския съвет (за персонална пенсия) или датата на навършване на 70-годишна възраст/датата на заявлението (за социална пенсия за старост): **

Адрес за кореспонденция на съпруга/та: Адрес за кореспонденция на съпруга/та

1. Възнаграждения от труд/осигурителен доход 1. Възнаграждения от труд/осигурителен доходлева леваевро

2. Пенсия/и и добавка/и, без добавката за чужда помощ без добавката за чужда помощлева леваевро

3. Парично обезщетение за безработица 3. Парично обезщетение за безработицалева леваевро

4. Обезщетения за временна неработоспособност, бременност и раждане,

отглеждане на малко дете и други, изплатени по реда на КСО изплатени по реда на КСОлева леваевро

5. Месечни помощи по чл. 8 от ЗСПД за отглеждане на

дете до навършване на 1 година дете до навършване на 1 годиналева леваевро

6. Наеми 6. Наемилева леваевро

7. Суми от аренда 7. Суми от арендалева леваевро

8. Присъдена издръжка 8. Присъдена издръжкалева леваевро

9. Стипендия 9. Стипендиялева леваевро

10. Доходи от друга държава (включително пенсия) Доходи от друга държава (включително пенсия)лева леваевро

11. Други доходи

Известно ми е, че за неверни данни нося отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.

Дата Дата Подпис: Подпис

* Посочват се децата до 18-годишна възраст, ако не са встъпили в брак, както и децата над тази възраст, ако са неработоспособни, нямат други доходи и не са встъпили в брак (§2а, т. 3 от допълнителните разпоредби на Наредбата за пенсиите и осигурителния стаж).

** За всеки вид доход от т. 1 до т. 11 задължително се отбелязва има или няма такъв. Ако има - на съответния ред се вписва получената сума и се прилага документ за нея. Ако няма доходи - се вписва “0”, “не” или “няма”. Помощите, изплащани от Дирекция „Социално подпомагане“ по реда на ЗСП и ЗСПД (с изключение на помощите по чл. 8 от ЗСПД) не се вписват в декларацията.

Обр. УП-4

Утвърден със заповед № 1016-40-1436 от 23.12.2025 г.