Образец на заявление по чл. 5, ал. 10 от КСО

Приложение № 1

Утвърден със Заповед № 1016-40-878/28.08.2026 г.

Вх. №Вх. №ДО

ДатаДата ДИРЕКТОРА НА

ТЕРИТОРИАЛНО ПОДЕЛЕНИЕ

НА НОИ

ГР. ГР.

ЗАЯВЛЕНИЕ

От имена на заявителя по документ за самоличност

(имена на заявителя по документ за самоличност)

EГН/ЛН/ЛНЧ/Служ. № EГН/ЛН/ЛНЧ/Служ. №

Адрес за кореспонденция:

гр./с. гр./с. | п. к.

ул./ж. к. ул./ж. к. №№, блбл, вх. вх., ет. ет. ап. ап.

телефон за контакт: телефон за контакт

персонален профил в ССЕВ персонален профил в ССЕВ

в качеството на в качеството на

(длъжност)

наименование на осигурителя

(наименование на осигурителя)

БУЛСТАТ/ЕИК/ЕКПОУ БУЛСТАТ/ЕИК/ЕКПОУ

седалище и адрес: гр./сседалище и адрес: гр./с, ул. ул.

телефон телефон

място за развитие на дейността: гр./с място за развитие на дейността: гр./с

Наследник на Наследник на

(попълва се името на наследодателя, когато заявлението се подава от наследник)

УПЪЛНОМОЩЕНО ЛИЦЕ:

(попълва се, когато заявлението се подава от упълномощено лице)

имена по документ за самоличност

(имена по документ за самоличност)

EГН/ЛН/ЛНЧ/ Служ. № EГН/ЛН/ЛНЧ/ Служ. №

Адрес за кореспонденция:

гр./с. гр./с. | п. к.

ул./ж. к. ул./ж. к. №№, блбл, вх. вх., ет. ет. апап

телефон за контакт: телефон за контакт

персонален профил в ССЕВ персонален профил в ССЕВ

ГОСПОДИН/ГОСПОЖО ДИРЕКТОР,

На основание чл. 5, ал. 10 от КСО и с оглед прекратяването на дейността на осигурителя оглед прекратяването на дейността на осигурителя по смисъла на чл. 5, ал.1 от Инструкция № 5 от 30.06.2005 г. за приемане и съхраняване на ведомости за заплати и трудовоправни документи на прекратени осигурители без правоприемник, заявявам желанието си за откриване на приемо-предавателна процедура съгласно раздел III от инструкцията.

Декларирам следните обстоятелства:

Трудовите договори на работниците и служителите са прекратени

Осигурителят е имал наети лица за периода(ите):

ототдодо

ототдодо

Подлежащите на предаване документи (ведомости за заплати и/или трудовоправни документи) на хартиен носител са систематизирани в дела и се отнасят за периода, както следва:

ототдодо //бр. дела.

ототдодо //бр. дела.

Подлежащите на предаване документи (ведомости за заплати и/или трудовоправни документи) в електронен вид, създадени и съхранявани като електронни документи, се отнасят за периода, както следва:

ототдодо //бр. дела.

ототдодо //бр. дела.

Подлежащите на предаване документи (ведомости за заплати), създадени и съхранявани на технически носител чрез използване на счетоводен софтуер, автоматични устройства или други информационни системи, съгласно изискванията на Закона са счетоводството, се отнасят за периода, както следва:

ототдодо //бр. дела.

ототдодо //бр. дела.

Осигурителят има наети лица, но липсват ведомости за заплати/трудовоправни документи за периода: отза заплати/трудовоправни документи за периода: от до до

4. Осигурителят няма наети лица и не са водени ведомости за заплати и трудовоправни документи за периода на съществуване на предприятието от периода на съществуване на предприятието от до до

5. Осигурителят през продължителни периоди от време от през продължителни периоди от време от до до е осъществявал дейност на територията на ТП на НОИ, различно от седалището му, поради което заявявам желание документите да бъдат предадени в ТП на НОИ бъдат предадени в ТП на НОИ, на чиято територия е осъществявана дейността.

Заявявам следния начин за получаване на удостоверението*:

на място в ТП на НОИ – на място в ТП на НОИ или регионален архивен център – или регионален архивен център – лично или чрез упълномощено лице;

чрез лицензиран пощенски оператор;

по електронен път чрез Системата за сигурно електронно връчване (ССЕВ)**.

* Подчертайте избрания начин

** Избраният начин на получаване на резултата от услугата е възможен, само ако лицето има създаден профил в Системата за сигурно електронно връчване (ССЕВ). В случай че няма такъв, следва да създаде или да избере друг начин на получаване на резултата.

Дата: Дата Подпис:

гр./с. гр./с.