Образец на заявление за издаване на удостоверение за стаж и доход

Приложение № 3

Утвърден със Заповед № 1016-40-878/28.08.2026 г.

Вх. №Вх. № ДО

ДатаДатаТЕРИТОРИАЛНО ПОДЕЛЕНИЕ

НА НОИ

ГР. ГР.

ЗАЯВЛЕНИЕ

От имена на заявителя по документ за самоличност

(имена на заявителя по документ за самоличност)

EГН/ЛН/ЛНЧ/Служ. № EГН/ЛН/ЛНЧ/Служ. №

Адрес за кореспонденция:

гр./с. гр./с. | п. к.

ул./ж. к. ул./ж. к. №№, блбл, вх. вх., ет. ет. ап. ап.

телефон за контакт: телефон за контакт

персонален профил в ССЕВ персонален профил в ССЕВ

Наследник на Наследник на

(попълва се името на наследодателя, когато заявлението се подава от наследник)

УПЪЛНОМОЩЕНО ЛИЦЕ:

(попълва се, когато заявлението се подава от упълномощено лице)

имена по документ за самоличност

(имена по документ за самоличност)

EГН/ЛН/ЛНЧ/Служ. № EГН/ЛН/ЛНЧ/Служ. №

Адрес за кореспонденция:

гр./с. гр./с. | п. к.

ул./ж. к. ул./ж. к. №№, блбл, вх. вх., ет. ет. ап. ап.

телефон за контакт: телефон за контакт

персонален профил в ССЕВ персонален профил в ССЕВ

Заявявам желанието си да ми бъде издадено:

1. Удостоверение за:

☐ осигурителен стаж – за периода от осигурителен стаж – за периода от до до

☐ трудов стаж – за периода от трудов стаж – за периода от до до

☐установяване на трудов и осигурителен стаж по съдебен ред – за периода от съдебен ред – за периода от до до

☐ осигурителен доход – за периода от осигурителен доход – за периода от до до

2. Служебна бележка по чл. 45, ал. 1 от Закона за данъците върху доходите на физическите лица – за периода от физическите лица – за периода от додо

Удостоверението/служебната бележка по чл. 45, ал. 1 от ЗДДФЛ се издава, за да послужи:

☐ за пенсиониране;

‬☐ пред български работодател;

☐ за ползване в чужбина ☐ за ползване в чужбина////

(държава / цел на издаване / легализиране – ДА/НЕ)

(задължително се посочва повод за издаване на удостоверението)

☐ друго ☐ друго

Стажът за този период е положен в за този период е положен в

(име на осигурителя по време на полагане на стажа)

БУЛСТАТ/ ЕИК /ЕКПОУБУЛСТАТ/ ЕИК /ЕКПОУ

(попълва се само, когато лицето разполага с необходимите данни)

при този осигурител съм работил/а за времето от осигурител съм работил/а за времето от до до

в следното поделение (цех, дирекция, отдел и др.): отдел и др.)

(попълва се, когато осигурителят има такива структури)

и съм заемал/а следните длъжности: и съм заемал/а следните длъжности

Промени в наименованието на осигурителя: Промени в наименованието на осигурителя

по възможност се посочват и други имена на осигурителя, които познавате

(по възможност се посочват и други имена на осигурителя, които познавате)

ДЕКЛАРИРАМ, че:

- имената, с които съм записан/а в някои документи които съм записан/а в някои документи

посочва се задължително при наличие на промяна в имената са мои;

(посочва се задължително при наличие на промяна в имената)

- притежавам/не притежавам удостоверение за осигурителен стаж/осигурителен доход,

издадено от работодателя или съхранителя на архивите за същия период;

- деца (родени, припознати, осиновени, доведени, заварени):

посочват се трите имена на децата и датата на раждане;

(посочват се трите имена на децата и датата на раждане)

период на наборна военна служба: период на наборна военна служба

Заявявам следния начин за получаване на удостоверението*:

лично или чрез упълномощено лице на място в ТП на НОИ – на място в ТП на НОИ или регионален архивен център – или регионален архивен център ;

чрез лицензиран пощенски оператор на посочения адрес;

по електронен път чрез Системата за сигурно електронно връчване (ССЕВ)**.

* Подчертайте избрания начин

** Избраният начин на получаване на резултата от услугата е възможен, само ако лицето има създаден профил в Системата за сигурно електронно връчване (ССЕВ). В случай че няма такъв, следва да създаде или да избере друг начин на получаване на резултата.

Приложения и допълнителна информация*

копие от трудова книжка, документ за осигурителен стаж;

документ за идентичност на имената от службата по гражданско състояние към

общината;

удостоверение за родствени връзки;

трите имена на член-кооператора, в чието домакинство съм работил/а баща, майка, свекър и т. н. – титуляр на партидата са: н. – титуляр на партидата са;

декларация дали член-кооператорът е бил пенсионер и в кое ТП на НОИ е получавал пенсията си на НОИ е получавал пенсията си;

пълномощнопълномощно;

друг вид документ друг вид документ

⃰ Подчертайте документите, които прилагате.

Дата Дата Подпис: Подпис

гр./с. гр./с.

3