Декларация за обстоятелствата за изплащане на парично обезщетение при бременност и раждане на основание чл. 50, ал. 1 и 51 КСО - за 2015 г

ДО

ДИРЕКТОРА НА ТЕРИТОРИАЛНО ПОДЕЛЕНИЕ

НА НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН ИНСТИТУТ

ГР. ГР.

ДЕКЛАРАЦИЯ

за

обстоятелствата за изплащане на парично обезщетение при бременност и раждане

на основание чл. 50, ал. 1 и 51 КСО

Отиме, презиме и фамилия на лицето

(име, презиме и фамилия на лицето)

ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ,

адрес за кореспонденция адрес за кореспонденция

град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.

(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)

телефон, мобилен телефон, електронен адрес в интернет електронен адрес в интернет

осигурен при осигурител/като самоосигуряващо се лице осигурен при осигурител/като самоосигуряващо се лице

наименование на осигурителя/посочване на дейността като самоосигуряващо се лице

(наименование на осигурителя/посочване на дейността като самоосигуряващо се лице)

ДЕКЛАРИРАМ, че:

1. Детето1. Детето,

(име, презиме и фамилия на детето)

родено на родено на година г., е живо и е е живо и е дете.

(първо, второ, трето, четвърто и т.н.)

2. Детето не е дадено за осиновяване.

3. Детето не е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.

4. Не съм лишен/а от родителски права и родителските ми права не са ограничени.

Забележка. Там, където е необходимо, се попълват съответните данни.

ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:

В срок 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам декларация за промяната. Ако не изпълня това задължение, извършвам административно нарушение, за което нося административнонаказателна отговорност по реда на чл. 349 от КСО.

Следва да възстановя неправомерно полученото обезщетение по моя вина заедно с дължимата лихва съгласно чл. 114, ал. 1 от КСО.

За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.

Дата Дата Декларатор: Декларатор

гр. (с.) гр. (с.) (подпис)

Приложение № 1 към чл. 3, ал. 4