Декларация за обстоятелствата за изплащане на парични обезщетения за временна неработоспособност, бременност и раждане и трудоустрояване по болнични листове

ДЕКЛАРАЦИЯ

за обстоятелствата за изплащане на парични обезщетения за временна неработоспособност, бременност и раждане и трудоустрояване по болнични листове

от име, презиме и фамилия на лицето

(име, презиме и фамилия на лицето)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер

Адрес за кореспонденция Адрес за кореспонденция

град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл. ,вх., ет., ап.

(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл. ,вх., ет., ап.)

телефон телефон

мобилен телефон мобилен телефон

електронен адрес електронен адрес

осигурен при осигурител осигурен при осигурител

(наименование на осигурителя)

І. Декларирам следните обстоятелства:

* 1. Личната ми платежна сметка за изплащане на паричното обезщетение е:

IBAN IBAN

* Точка 1 се попълва еднократно при първото представяне на болничен лист на осигурителя.

** 2. Детето ** 2. Детето е родено на е родено на година г. (име, презиме и фамилия на детето) с ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор на детето) с ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор Когато детето не е с ЕГН: Удостоверение за раждане № с ЕГН: Удостоверение за раждане №/ /година г. Майка г. Майка (име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето) ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификаторждане на детето) ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор Баща Баща (име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето) ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификаторждане на детето) ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор 3. Децата са близнаци - …… на брой. Забележка. Когато децата са близнаци, данните се попълват за всяко дете. 4. Детето е живо. 5. Детето не е дадено за осиновяване – не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето (ЗЗД). 6. Детето не е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка - не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД. 7. Детето не се отглежда от лице, наето по програми за подкрепа на майчинството - не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД. 8. Детето не е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство по реда на чл. 26 от ЗЗД – не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД. 9. Не съм лишен/а от родителски права – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на майка или баща. 10. Родителските ми права не са ограничени - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на майка или баща. 11. Настойничеството не е прекратено от кмета на общината или от определеното от него длъжностно лице – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник. 12. Настаняването по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето не е прекратено – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.

** Полето се попълва само за деклариране на обстоятелства за изплащане на парично обезщетение по болничен лист за майчинство след 42-рия ден от раждането и за случаите по чл. 167 от Кодекса на труда (КТ).

ІІ. Декларирам следните промени в обстоятелствата:

1. Личната ми платежна сметка за изплащане на паричното обезщетение е променена, както следва:

IBAN IBAN

*** 2. Детето е починало на *** 2. Детето е починало нагодина г. Считано от г. Считано отгодинаг.: 3. Детето е дадено за осиновяване - не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД. 4. Детето е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка - не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД. 5. Детето се отглежда от лице, наето по програми за подкрепа на майчинството - не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД. 6. Детето е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство по реда на чл. 26 от ЗЗД – не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД. 7. Лишен/а съм от родителски права - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на майка или баща. 8. Родителските ми права са ограничени - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на майка или баща. 9. Настойничеството е прекратено от кмета на общината или от определеното от него длъжностно лице – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник. 10. Настаняването по реда на чл. 26 от ЗЗД е прекратено – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.

*** Полето се попълва само за деклариране на промяна в обстоятелства за изплащане на парично обезщетение по болничен лист за майчинство след 42-рия ден от раждането и за случаите по чл. 167 от Кодекса на труда.

11. Болният член на семейството, за който ми се изплаща парично обезщетение по болничен лист, е починал на е починал нагодина г.

Забележка. Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съответните данни.

ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:

В срок 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам нова декларация. При неизпълнение на това задължение нося административнонаказателна отговорност по реда на чл. 349 от КСО.

Съгласно чл. 114, ал. 1 от КСО следва да възстановя неправомерно полученото по моя вина обезщетение заедно с дължимата лихва.

За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.

Дата Дата Подпис: Подпис

гр. (с.) гр. (с.)

Приложение № 1 към чл. 3, ал. 2 и 3

Приложение № 1 към чл. 3, ал. 2