Заявление за получаване на уникални номера на болнични листове

Вх. № в ТП на НОИ Вх. № в ТП на НОИ//година г.

ДО

ДИРЕКТОРА НА

ТЕРИТОРИАЛНО ПОДЕЛЕНИЕ

НА НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН

ИНСТИТУТ

попълва се

ЗАЯВЛЕНИЕ

за получаване на уникални номера на болнични листове

От име, презиме и фамилия на лицето, представляващо лечебното заведение

(име, презиме и фамилия на лицето, представляващо лечебното заведение)

ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ, ЛК № ЛК №, издадена на издадена на година г., от г., от

ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,

Моля, на основание чл. 8, ал. 1 от Наредбата за реда за представяне в Националния осигурителен институт на данните от издадените болнични листове и решенията по обжалването им, лечебно заведение лечебно заведение

(наименование и вид)

с ЕИК с ЕИК , регистрационен номер по ЗЛЗрегистрационен номер по ЗЛЗ,

адрес за кореспонденция адрес за кореспонденция попълва се

(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)

телефон/ителефон/и

e-mail: e-mail

удостоверение за регистрация по чл. 40, ал. 9 от ЗЛЗ/разрешение за осъществяване на дейност по чл. 46, ал. 2 от ЗЛЗ № ал. 2 от ЗЛЗ № от от година г.,

с извършвани дейности по ЗЛЗ с извършвани дейности по ЗЛЗ попълва се

попълва се

попълва се

попълва се

попълва се

попълва се

и подвижни структури:

1. 1.

2. 2.

3. 3.

( адрес на подвижната структура)

да получава уникални номера на болнични листове за осъществяващите дейност в лечебното заведение лекари/лекари по дентална медицина и ЛКК.

Прилагам следните документи:

1. Документ за самоличност (за справка);

2. Оригинал (за справка) и копие от удостоверението за регистрация на лечебното заведение съгласно чл. 40, ал. 9 от ЗЛЗ;

3. Оригинал (за справка) и копие от разрешението за осъществяване на дейност на лечебното заведение съгласно чл. 46, ал. 2 от ЗЛЗ;

4. Изрично нотариално заверено пълномощно (за случаите, когато заявлението се подава от пълномощник).

Забележка:С ограждане на съответната цифра се отбелязва кои от изброените документи са приложени.

ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ при промяна на данните, съдържащи се в заявлението, съм задължен в 7-дневен срок от настъпване на съответното обстоятелство да уведомя териториалното поделение на Националния осигурителен институт.

Упълномощавам настоящите документи да представи:

име, презиме, фамилия

(име, презиме, фамилия)

ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ, ЛК № ЛК №, издадена на издадена на година г., от г., от

Дата Дата Представляващ лечебното заведение: Представляващ лечебното заведение

(подпис ипечат)

Приложение № 1 към чл. 8, ал. 1