Справка за приети и върнати документи, представени с придружително писмо или заявление в ТП на НОИ - за 2015 г

Р Е П У Б Л И К А Б Ъ Л Г А Р И Я

НАЦИОНАЛЕН ОСИГУРИТЕЛЕН ИНСТИТУТ

ТЕРИТОРИАЛНО ПОДЕЛЕНИЕ НА НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН ИНСТИТУТ

Гр. Гр.

ПК ПК, ул. ул. № №, тел. тел., факс факс, e-mail e-mail@nssi.bg

С П Р А В К А

за

приети и върнати документи, представени с придружително писмо или заявление

вх. № вх. №//година г. в ТП на НОИ

От наименование на осигурителя/име, презиме и фамилия на самоосигуряващото се лице

(наименование на осигурителя/име, презиме и фамилия на самоосигуряващото се лице)

ЕИК ЕИК

Адрес: Адрес

Телефон: Телефон

І. ПРИЛОЖЕНИЯ КЪМ БОЛНИЧНИ ЛИСТОВЕ:

1. Представени приложения към болнични листове, описани от осигурителя/самоосигуряващото се лице - описани от осигурителя/самоосигуряващото се лице бр.

2. Представени приложения към болнични листове, описани от длъжностно лице в ТП на НОИ - длъжностно лице в ТП на НОИ бр.

3. Общо представени и описани приложения към болнични листове (т. 1 + т. 2) - листове (т. 1 + т. 2) бр.

4. Непредставени приложения към болнични листове, описани от осигурителя/самоосигуряващото се лице - описани от осигурителя/самоосигуряващото се лице бр., както следва:

към б.л. № към б.л. №, на на

(име, презиме и фамилия)

ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ, причина причина, бр. прил. бр. прил.

към б.л. № към б.л. №, на на

(име, презиме и фамилия)

ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ, причина причина, бр. прил. бр. прил.

5. Приети приложения към болнични листове - 5. Приети приложения към болнични листове бр.

6. Върнати приложения към болнични листове - 6. Върнати приложения към болнични листове бр., както следва:

към б.л. № към б.л. №, на на

(име, презиме и фамилия)

ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ, причина причина, бр. прил. бр. прил.

към б.л. № към б.л. №, на на

(име, презиме и фамилия)

ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ, причина причина, бр. прил. бр. прил.

7. Общо представени допълнително приложения - 7. Общо представени допълнително приложения бр.

ІІ. ЗАЯВЛЕНИЯ-ДЕКЛАРАЦИИ ЗА ИЗПЛАЩАНЕ НА ПАРИЧНО ОБЕЗЩЕТЕНИЕ ПРИ БРЕМЕННОСТ И РАЖДАНЕ ЗА ОСТАТЪКА ОТ 135 ДО 410

КАЛЕНДАРНИ ДНИИ ПРИ ОСИНОВЯВАНЕ НА ДЕТЕ ОТ 2- ДО 5-ГОДИШНА ВЪЗРАСТ, И ПРИЛОЖЕНИЯ КЪМ ТЯХ:

1. Представени заявления-декларации, описани от осигурителя/самоосигуряващото се лице - описани от осигурителя/самоосигуряващото се лице бр.

2. Представени заявления-декларации, описани от длъжностно лице в ТП на НОИ - длъжностно лице в ТП на НОИ бр.

3. Общо представени и описани заявления-декларации (т. 1 + т. 2) - заявления-декларации (т. 1 + т. 2) бр.

4. Непредставени заявления-декларации, описани от осигурителя/самоосигуряващото се лице - описани от осигурителя/самоосигуряващото се лице бр., както следва:

попълва се, ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ, причина причина, бр. прил. бр. прил.

(име, презиме и фамилия)

попълва се, ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ, причина причина, бр. прил. бр. прил.

(име, презиме и фамилия)

5. Приети заявления-декларации - 5. Приети заявления-декларации бр.

6. Върнати заявления-декларации - 6. Върнати заявления-декларации бр., както следва:

попълва се, ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ, причина причина, бр. прил. бр. прил.

(име, презиме и фамилия)

попълва се, ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ, причина причина, бр. прил. бр. прил.

(име, презиме и фамилия)

7. Общо приложения към заявления-декларации по т. 3 - приложения към заявления-декларации по т. 3 бр.

8. Приети приложения към заявления-декларации по т. 5 - приложения към заявления-декларации по т. 5 бр.

9. Върнати приложения към заявления-декларации по т. 6 - приложения към заявления-декларации по т. 6 бр.

10. Общо представени допълнително приложения - 10. Общо представени допълнително приложения бр.

ІІІ. ЗАВЛЕНИЯ-ДЕКЛАРАЦИИ ЗА ИЗПЛАЩАНЕ НА ПАРИЧНО ОБЕЗЩЕТЕНИЕ ЗА ОТГЛЕЖДАНЕ НА МАЛКО ДЕТЕ И ПРИЛОЖЕНИЯ КЪМ ТЯХ:

1. Представени заявления-декларации, описани от осигурителя/самоосигуряващото се лице - .. бр.

2. Представени заявления-декларации, описани от длъжностно лице в ТП на НОИ - длъжностно лице в ТП на НОИ бр.

3. Общо представени и описани заявления-декларации (т. 1 + т. 2) - заявления-декларации (т. 1 + т. 2) бр.

4. Непредставени заявления-декларации, описани от осигурителя/самоосигуряващото се лице - описани от осигурителя/самоосигуряващото се лице бр.,

както следва:

попълва се, ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ, причина причина, бр. прил. бр. прил.

(име, презиме и фамилия)

попълва се, ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ, причина причина, бр. прил. бр. прил.

(име, презиме и фамилия)

5. Приети заявления-декларации - 5. Приети заявления-декларации бр.

6. Върнати заявления-декларации - 6. Върнати заявления-декларации бр., както следва:

попълва се, ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ, причина причина, бр. прил. бр. прил.

(име, презиме и фамилия)

попълва се, ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ, причина причина, бр. прил. бр. прил.

(име, презиме и фамилия)

7. Общо приложения към заявления-декларации по т. 3 - приложения към заявления-декларации по т. 3 бр.

8. Приети приложения към заявления-декларации по т. 5 - приложения към заявления-декларации по т. 5 бр.

9. Върнати приложения към заявления-декларации по т. 6 - приложения към заявления-декларации по т. 6 бр.

10. Общо представени допълнително приложения - 10. Общо представени допълнително приложения бр.

ІV. ДЕКЛАРАЦИИ ЗА ПРОМЯНА НА ОБСТОЯТЕЛСТВАТА ЗА ИЗПЛАЩАНЕ НА

ПАРИЧНИ ОБЕЗЩЕТЕНИЯ И/ИЛИ ПОМОЩИ ОТ ДЪРЖАВНОТО

ОБЩЕСТВЕНО ОСИГУРЯВАНЕ И ПРИЛОЖЕНИЯ КЪМ ТЯХ:

1. Представени декларации, описани от осигурителя/самоосигуряващото се лице - описани от осигурителя/самоосигуряващото се лице бр.

2. Представени декларации, описани от длъжностно лице в ТП на НОИ - длъжностно лице в ТП на НОИ бр.

3. Общо представени и описани декларации (т. 1 + т. 2) - декларации (т. 1 + т. 2) бр.

4. Непредставени декларации, описани от осигурителя/самоосигуряващото се лице - описани от осигурителя/самоосигуряващото се лице бр.,

както следва:

попълва се, ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ, причина причина, бр. прил. бр. прил.

(име, презиме и фамилия)

попълва се, ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ, причина причина, бр. прил. бр. прил.

(име, презиме и фамилия)

5. Приети декларации - 5. Приети декларации бр.

6. Върнати декларации - 6. Върнати декларации бр., както следва:

попълва се, ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ, причина причина, бр. прил. бр. прил.

(име, презиме и фамилия)

попълва се, ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ, причина причина, бр. прил. бр. прил.

(име, презиме и фамилия)

7. Общо приложения към декларации по т. 3 - приложения към декларации по т. 3 бр.

8. Приети приложения към декларации по т. 5 - приложения към декларации по т. 5 бр.

9. Върнати приложения към декларации по т. 6 - приложения към декларации по т. 6 бр.

10. Общо представени допълнително приложения - 10. Общо представени допълнително приложения бр.

V. ЗАЯВЛЕНИЯ-ДЕКЛАРАЦИИ ЗА ИЗПЛАЩАНЕ НА ПАРИЧНО

ОБЕЗЩЕТЕНИЕ ПРИ РАЖДАНЕ НА ДЕТЕ ДО

15 КАЛЕНДАРНИ ДНИ И ПРИЛОЖЕНИЯ КЪМ ТЯХ:

1. Представени заявления-декларации, описани от осигурителя/самоосигуряващото се лице - описани от осигурителя/самоосигуряващото се лице бр.

2. Представени заявления-декларации, описани от длъжностно лице в ТП на НОИ - длъжностно лице в ТП на НОИ бр.

3. Общо представени и описани заявления-декларации (т. 1 + т. 2) - заявления-декларации (т. 1 + т. 2) бр.

4. Непредставени заявления-декларации, описани от осигурителя/самоосигуряващото се лице - описани от осигурителя/самоосигуряващото се лице бр., както следва:

попълва се, ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ, причина причина, бр. прил. бр. прил.

(име, презиме и фамилия)

попълва се, ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ, причина причина, бр. прил. бр. прил.

(име, презиме и фамилия)

5. Приети заявления-декларации - 5. Приети заявления-декларации бр.

6. Върнати заявления-декларации - 6. Върнати заявления-декларации бр., както следва:

попълва се, ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ, причина причина, бр. прил. бр. прил.

(име, презиме и фамилия)

попълва се, ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ, причина причина, бр. прил. бр. прил.

(име, презиме и фамилия)

7. Общо приложения към заявления-декларации по т. 3 - приложения към заявления-декларации по т. 3 бр.

8. Приети приложения към заявления-декларации по т. 5 - приложения към заявления-декларации по т. 5 бр.

9. Върнати приложения към заявления-декларации по т. 6 - приложения към заявления-декларации по т. 6== бр.

10. Общо представени допълнително приложения - 10. Общо представени допълнително приложения бр.

VІ. ЗАЯВЛЕНИЯ-ДЕКЛАРАЦИИ ЗА ИЗПЛАЩАНЕ НА ПАРИЧНО ОБЕЗЩЕТЕНИЕ ПРИ РАЖДАНЕ НА ДЕТЕ СЛЕД НАВЪРШВАНЕ НА 6-МЕСЕЧНА ВЪЗРАСТ НА ДЕТЕТО ЗА ОСТАТЪКА ДО 410 КАЛЕНДАРНИ ДНИ И ПРИ ОСИНОВЯВАНЕ НА ДЕТЕ ОТ 2- ДО 5-ГОДИШНА ВЪЗРАСТ СЛЕД ИЗТИЧАНЕ НА 6 МЕСЕЦА ОТ ДЕНЯ НА ПРЕДАВАНЕ НА ДЕТЕТО ЗА ОСИНОВЯНАНЕ ЗА ОСТАТЪКА ДО 365 ДНИ, И ПРИЛОЖЕНИЯ КЪМ ТЯХ:

1. Представени заявления-декларации, описани от осигурителя/самоосигуряващото се лице - описани от осигурителя/самоосигуряващото се лице бр.

2. Представени заявления-декларации, описани от длъжностно лице в ТП на НОИ - длъжностно лице в ТП на НОИ бр.

3. Общо представени и описани заявления-декларации (т. 1 + т. 2) - заявления-декларации (т. 1 + т. 2) бр.

4. Непредставени заявления-декларации, описани от осигурителя/самоосигуряващото се лице - описани от осигурителя/самоосигуряващото се лице бр., както следва:

попълва се, ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ, причина причина, бр. прил. бр. прил.

(име, презиме и фамилия)

попълва се, ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ, причина причина, бр. прил. бр. прил.

(име, презиме и фамилия)

5. Приети заявления-декларации - 5. Приети заявления-декларации бр.

6. Върнати заявления-декларации - 6. Върнати заявления-декларации бр., както следва:

попълва се, ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ, причина причина, бр. прил. бр. прил.

(име, презиме и фамилия)

попълва се, ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ, причина причина, бр. прил. бр. прил.

(име, презиме и фамилия)

7. Общо приложения към заявления-декларации по т. 3 - приложения към заявления-декларации по т. 3 бр.

8. Приети приложения към заявления-декларации по т. 5 - приложения към заявления-декларации по т. 5 бр.

9. Върнати приложения към заявления-декларации по т. 6 - приложения към заявления-декларации по т. 6 бр.

10. Общо представени допълнително приложения - 10. Общо представени допълнително приложения бр.

Дата: Дата Приел документите: Приел документите

(име, фамилия, длъжност, подпис и печат)

Приложение № 10 към чл. 11, ал. 8