Удостоверение относно правото на парично обезщетение на самоосигуряващо се лице

ПРЕДСТАВЯНЕ

КОРЕКЦИЯ

ЗАЛИЧАВАНЕ

ДО

ДИРЕКТОРА

НА ТЕРИТОРИАЛНОТО ПОДЕЛЕНИЕ

НА НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН

ИНСТИТУТ

ГР. ГР.

УДОСТОВЕРЕНИЕ

от име, презиме и фамилия на самоосигуряващото се лице

(име, презиме и фамилия на самоосигуряващото се лице)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер

адрес за кореспонденция адрес за кореспонденция

град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., вх., ет., ап.

(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., вх., ет., ап.)

телефон телефон мобилен телефонмобилен телефон

електронен адрес електронен адрес

осигурен като самоосигуряващо се лицеосигурен като самоосигуряващо се лице

попълва се

(посочва се дейността като самоосигуряващо се лице – регистриран като: упражняващ свободна професия, занаятчийска дейност; едноличен търговец; собственик на търговско дружество; съдружник в търговско дружество; лице, което се облага по реда на чл. 26, ал. 7 от Закона за данъците върху доходите на физическите лица; физическо лице – член на неперсонифицирано дружество; регистриран земеделски стопанин; тютюнопроизводител; лице по чл. 4, ал. 9 от Кодекса за социално осигуряване (КСО)

чрез чрез ЕИК/код по БУЛСТАТ ЕИК/код по БУЛСТАТ

(наименование на дружеството)

Заявявам желанието си в качеството ми на желанието си в качеството ми на,

(майка/баща/баба/дядо/лице, при което е настанено детето по реда на чл. 26 от ЗЗД/съпруг на лице, при което е настанено детето по реда на чл. 26 от ЗЗД/настойник/осиновител/ка на дете до 5-годишна възраст/осиновител, който сам е осиновил дете до 5-годишна възраст, баща на дете до 8-годишна възраст/осиновител на дете до 8-годишна възраст)

да ми бъде изплащано парично обезщетение зами бъде изплащано парично обезщетение за,

(бременност и раждане за остатъка до 410 дни по чл. 50, ал. 1 от КСО/бременност и раждане за остатъка до 410 дни по чл. 50, ал. 5 от КСО/при неизползване на отпуск за бременност и раждане за остатъка до 410 дни по чл. 50а от КСО/раждане на дете по чл. 50, ал. 6 от КСО и при осиновяване на дете до 5-годишна възраст по чл. 53в, ал. 2 от КСО до 15 дни/раждане на дете по чл. 50, ал. 7 от КСО след навършване на 6 месечна възраст на детето за остатъка до 410 дни/ отглеждане на дете до 2-годишна възраст по чл. 53 от КСО осиновяване на дете до 5- годишна възраст за срок до 365 дни по чл. 53в, ал. 1 от КСО/при неизползване на отпуск при осиновяване на дете до 5-годишна възраст за срок до 365 дни по чл. 53г от КСО/осиновяване на дете до 5-годишна възраст по чл. 53в, ал. 3 от КСО след изтичане на 6 месеца от деня на предаване на детето за осиновяване за остатъка до 365 дни/ отглеждане на дете до 8-годишна възраст по чл. 53ж от КСО/при неизползване на отпуск за отглеждане на дете до 2-годишна възраст по чл. 54 от КСО),

считано от считано от година г.

за дете за дете, родено на родено на година г.,

(име, презиме и фамилия на детето)

с ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор с ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор,

Когато детето няма ЕГН: Удостоверение за раждане № няма ЕГН: Удостоверение за раждане №/ / година г.

Майка/ОсиновителкаМайка/Осиновителка

име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето (име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор

Баща/ОсиновителБаща/Осиновител

(име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор

Децата са близнаци, …… на брой.

Забележка. Когато децата са близнаци, данните се попълват за всяко дете.

Удостоверявам следните обстоятелства:

Към датата, от която искам да ми бъде изплащано обезщетението, съм осигурен/а за общо заболяване и майчинство – да/не като самоосигуряващо се лице с безсрочна/срочна регистрация до се лице с безсрочна/срочна регистрация до година г.

Към датата, от която искам да ми бъде изплащано обезщетението, нямам 12 месеца осигурителен стаж като осигурен/а за общо заболяване и майчинство.

На Нагодина г. придобивам изискуемия осигурителен стаж.

(данните се попълват, когато осигурителният стаж се придобива през периода, за който се иска изплащане на обезщетение)

2а. Към датата, от която искам да ми бъде изплащано обезщетението, нямам 6 месеца осигурителен стаж като осигурен за общо заболяване и майчинство - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на основание чл. 50, ал. 6 и чл. 53в, ал. 2.

На Нагодина г. придобивам изискуемия осигурителен стаж.

(данните се попълват, когато осигурителният стаж се придобива през периода, за който се иска изплащане на обезщетение)

Код за вид осигурен съгласно декларация - образец № 1 “Данни за осигуреното лице” - № 1 “Данни за осигуреното лице”

(12; 13; 96 )

Считано от Считано от година г. осигуряването ми е прекъснато/прекратено - отнася сеза обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 5; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53в, ал.1; чл. 53в, ал. 2; чл. 53в, ал. 3; чл. 53г; чл. 53ж и чл. 54 от КСО.

Детето е живо – отнася сеза обезщетенията по чл. 50, ал. 1; ; чл. 50, ал. 5; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53в, ал.1; чл. 53в, ал. 2; чл. 53в, ал. 3; чл. 53г; чл. 53ж и чл. 54 от КСО.

6. Детето не е дадено за осиновяване – отнася сеза обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53ж и чл. 54 от КСО. Не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.

7. Детето не е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53в, ал.1; чл. 53в, ал. 2; чл. 53в, ал. 3; чл. 53г; чл. 53ж и чл. 54 от КСО. Не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.

8. Детето не е настанено в детско заведение, включително детска ясла – отнася се само за обезщетението по чл. 53 от КСО.

9. Детето не посещава детско заведение, включително детска ясла или учебно заведение – отнася се само за обезщетенията по чл. 53в, ал. 1 и чл. 53в, ал. 3 от КСО.

10. Осиновяването не е прекратено от съда - отнася сеза обезщетенията по чл. 53;чл. 53в, ал.1; чл. 53в, ал. 2; чл. 53в, ал. 3; чл. 53г; чл. 53ж и чл. 54 от КСО. Не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.

11. Детето не е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето - отнася сеза обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53в, ал. 1; чл. 53в, ал. 2; чл. 53в, ал. 3; чл. 53г; чл. 53ж и чл. 54 от КСО.Не се отнася за лицата, при които е настанено дете по този ред.

12. Детето не се отглежда от лице, включено в програми за подкрепа на майчинството - отнася сеза обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53в, ал. 1; чл. 53в, ал. 3; чл. 53г, чл. 53ж и чл. 54 от КСО. Не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.

13. Не съм лишен/а от родителски права - отнася сеза обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53в, ал. 1; чл. 53в, ал. 3; чл. 53г; чл. 53ж и чл. 54 от КСО. Не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД, за баба, дядо и настойник.

14. Родителските ми права не са ограничени - отнася сеза обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53;чл. 53в, ал. 1; чл. 53в, ал. 3; чл. 53г; чл. 53ж и чл. 54 от КСО. Не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД, за баба, дядо и настойник.

15. През периода на 15. През периода на

(бременност и раждане за остатъка до 410 дни по чл. 50, ал. 1 от КСО/бременност и раждане за остатъка до 410 дни по чл. 50, ал. 5 от КСО /раждане на дете по чл. 50, ал. 6 от КСО/при осиновяване на дете до 5-годишна възраст по чл. 53в, ал. 2 от КСО до 15 дни/раждане на дете по чл. 50, ал. 7 от КСО след навършване на 6 месечна възраст на детето за остатъка до 410 дни/осиновяване на дете до 5- годишна възраст за срок до 365 дни по чл. 53в, ал. 1 от КСО/осиновяване на дете до 5-годишна възраст по чл. 53в, ал. 3 от КСО след изтичане на 6 месеца от деня на предаване на детето за осиновяване за остатъка до 365 дни/отглеждане на дете до 2-годишна възраст по чл. 53/ отглеждане на дете до 8-годишна възраст по чл. 53ж от КСО)

не продължавам да упражнявам трудова дейност като самоосигуряващо се лице.

16. През периода на бременност и раждане/осиновяване на дете до 5-годишна възраст/отглеждане на дете до 2-годишна възраст продължавам да упражнявам трудова дейност като самоосигуряващо се лице, осигурено за общо заболяване и майчинство – отнася се за обезщетенията по чл. 50а, чл. 53г и чл. 54 от КСО.

17. Не съм дал/а съгласие отпускът за бременност и раждане да се ползва от някое от лицата по чл. 163, ал. 10 или ал. 12 от КТ (баща, баба или дядо или съпруг на лице, при което е настанено детето по реда на чл. 26 от ЗЗД) - отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1, чл. 50, ал. 5 и чл. 50а от КСО.

18. Не съм дал/а съгласие отпускът при осиновяване на дете до 5-годишна възраст да се ползва от някое от лицата по чл. 164б, ал. 2, изречение второ, ал. 3 или ал. 5, изречение второ от КТ (осиновител на дете до 5-годишна възраст, баба или дядо) - отнася се за обезщетенията по чл. 53в, ал. 1 и чл. 53г от КСО.

19. Не съм дал/а съгласие детето ми да се отглежда от някое от лицата по чл. 164, ал. 3 от КТ (баща/осиновител, баба или дядо) – отнася се за обезщетенията по чл. 53 и чл. 54 от КСО.

20. Правоотношението/осигуряването на майката/осиновителката/лицето, при което е настанено детето по реда на чл. 26 от ЗЗД не е прекратено - отнася сеза обезщетенията по чл. 50, ал. 7, чл. 53 и чл. 53в, ал. 3 от КСО.

21. Назначен/а съм за настойник съгласно акт на кмета на общината или на определено от него длъжностно лице за периода от него длъжностно лице за периода от година г. до г. до година г. - отнася сеза обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50а; чл. 53, чл. 53в, ал. 1, чл. 53г и чл. 54 от КСО.

22. През периода от 22. През периода от година г. до г. до година г. майката/осиновителката на детето не може да се грижи за него поради тежко заболяване съгласно протокол на ЛКК - отнася сеза обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 53 и чл. 53в, ал. 1 от КСО.

23. Майката/осиновителката е починала на 23. Майката/осиновителката е починала на година г. и/или бащата/осиновителят на детето е починал на бащата/осиновителят на детето е починал на година г., съгласно препис-извлечение от акта/актовете за смърт - отнася сеза обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50а; чл. 53; чл. 53в, ал. 1; чл. 53г и чл. 54 от КСО.

24. Датата на влизането в сила на съдебното решение за осиновяване е на съдебното решение за осиновяване е година г. - отнася сеза обезщетенията по чл. 53; чл. 53в, ал. 1, 2 и 3, чл. 53г; чл. 53ж и чл. 54 от КСО.

25. Датата на предаване на детето за осиновяване, съгласно издадения акт е съгласно издадения акт е година г. - отнася сеза обезщетенията по чл. 53;чл. 53в, ал. 1, 2 и 3, чл. 53г; чл. 53ж и чл. 54 от КСО.

26. Съгласно съдебно решение/заповед на директора на дирекция “Социално подпомагане”, детето е настанено по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето за периода от закрила на детето за периода отгодина г. до г. до година г. - отнася сеза обезщетението по чл. 50, ал. 5; чл. 50, ал. 7 и чл. 53 от КСОза лицата, при които е настанено дете по този ред.

27. Детето е изписано от лечебното заведение на е изписано от лечебното заведение на година г. - отнася сеза случаите, в които обезщетението се изплаща на основание чл. 50, ал. 6 от КСО.

28. С майката/осиновителката на детето се намирам в брак - отнася сеза случаите, в които обезщетението се изплаща на основание чл. 50, ал. 6 и чл. 53в, ал. 2 от КСО.

29. Живея в едно домакинство с майката и съм припознал детето - отнася сеза случаите, в които обезщетението се изплаща на основание чл. 50, ал. 6 от КСО.

30. Други обстоятелства 30. Други обстоятелства, считано от считано от година г.

*31. Личната ми платежна сметка за изплащане на паричното обезщетение е:

IBAN IBAN

* Точка 31 се попълва само при първото представяне на удостоверение, приложение № 11.

II. Удостоверявам следните промени в обстоятелствата:

Детето е починало на Детето е починало на година г. – отнася сеза обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 5; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53в, ал. 1; чл. 53в, ал. 2; чл. 53в, ал. 3; чл. 53г; чл. 53ж и чл. 54 от КСО.

Считано от Считано от година г.:

2. Детето е дадено за осиновяване – отнася сеза обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53ж и чл. 54 от КСО. Не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.

3. Детето е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53в, ал. 1; чл. 53в, ал. 2; чл. 53в, ал. 3; чл. 53г; чл. 53ж и чл. 54 от КСО. Не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.

4. Детето е настанено в детско заведение, включително детска ясла – отнася се само за обезщетенията по чл. 53 от КСО.

5. Детето посещава детско заведение, включително детска ясла или учебно заведение – отнася се само за обезщетенията по чл. 53в, ал. 1 и чл. 53в, ал. 3 от КСО.

6. Осиновяването е прекратено от съда - отнася сеза обезщетенията по чл. 53; чл. 53в, ал. 1; чл. 53в, ал. 2; чл. 53в, ал. 3; чл. 53г; чл. 53ж и чл. 54 от КСО. Не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.

7. Детето е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето - отнася сеза обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53в, ал. 1; чл. 53в, ал. 2; чл. 53в, ал. 3; чл. 53г; чл. 53ж и чл. 54 от КСО.Не се отнася за лицата, при които е настанено дете по този ред.

8. Детето се отглежда от лице, включено в програми за подкрепа на майчинството - отнася сеза обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53в, ал. 1; чл. 53в, ал. 3; чл. 53г, чл. 53ж и чл. 54 от КСО. Не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.

9. Лишен/а съм от родителски права - отнася сеза обезщетенията по чл. 50, ал. 1;чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53;чл. 53в, ал. 1; чл. 53в, ал. 3; чл. 53г; чл. 53ж и чл. 54 от КСО. Не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД, за баба, дядо и настойник.

10. Родителските ми права са ограничени - отнася сеза обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53в, ал. 1; чл. 53в, ал. 3; чл. 53г; чл. 53ж и чл. 54 от КСО. Не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД, за баба, дядо и настойник.

11. През периода на 11. През периода на

(бременност и раждане за остатъка до 410 дни по чл. 50, ал. 1 от КСО/бременност и раждане за остатъка до 410 дни по чл. 50, ал. 5 от КСО /раждане на дете по чл. 50, ал. 6 и при осиновяване на дете до 5-годишна възраст по чл. 53в, ал. 2 от КСО до 15 дни/раждане на дете по чл. 50, ал. 7 от КСО след навършване на 6 месечна възраст на детето за остатъка до 410 дни/ отглеждане на дете до 2-годишна възраст по чл. 53 от КСО/осиновяване на дете до 5-годишна възраст за срок до 365 дни по 53в, ал. 1 от КСО/осиновяване на дете до 5-годишна възраст по чл. 53в, ал. 3 от КСО след изтичане на 6 месеца от деня на предаване на детето за осиновяване за остатъка до 365 дни/ отглеждане на дете до 8-годишна възраст по чл. 53ж от КСО)

продължавам да упражнявам трудова дейност като самоосигуряващо се лице, осигурено и за общо заболяване и майчинство.

12. Прекъснал/а/прекратил/а съм упражняването на трудова дейност като самоосигуряващо се лице по чл. 4, ал. 3 от КСО - отнася сеза обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 5; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а ; чл. 53;чл. 53в, ал. 1; чл. 53в, ал. 2; чл. 53в, ал. 3; чл. 53г; чл. 53ж и чл. 54 от КСО.

13. Променил/а съм вида на осигуряването си в осигуряване само за инвалидност поради общо заболяване, старост и смърт - отнася сеза обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 5; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53;чл. 53в, ал. 1; чл. 53в, ал. 2; чл. 53в, ал. 3; чл. 53г; чл. 53ж и чл. 54 от КСО.

14. Започнал/а съм упражняване на трудова дейност, за която подлежа на задължително осигуряване за общо заболяване и майчинство по чл. 4 от КСО - отнася сеза обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 5; чл. 50, ал. 6, чл. 50, ал. 7 и чл. 53в, ал. 1, 2 или 3 от КСО, които се изплащат на основание чл. 52 от КСО след прекратяване на осигуряването.

15. Дал/а съм съгласие отпускът за бременност и раждане да се ползва от някое от лицата по чл. 163, ал. 10 или ал. 12 от КТ (баща, баба или дядо или съпруг на лице, при което е настанено детето по реда на чл. 26 от ЗЗД) - отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1, ал. 5 и чл. 50а от КСО .

16. Дал/а съм съгласие отпускът при осиновяване на дете до 5-годишна възраст да се ползва от някое от лицата по чл. 164б, ал. 2, изречение второ, ал. 3 или ал. 5, изречение второ от КТ (осиновител на дете до 5-годишна възраст, баба или дядо) - отнася се за обезщетенията по чл. 53в, ал. 1 и чл. 53г от КСО.

17. Дал/а съм съгласие детето ми да се отглежда от някое от лицата по чл. 164, ал. 3 от КТ (баща/осиновител, баба или дядо) – отнася се за обезщетенията по чл. 53 и чл. 54 от КСО.

18. Правоотношението/осигуряването на майката/осиновителката/лицето, при което е настанено детето по реда на чл. 26 от ЗЗД е прекратено - отнася сеза обезщетенията по чл. 50, ал. 7, чл. 53 и чл. 53в, ал. 3 от КСО.

19. Настойничеството ми е прекратено от кмета на общината или от определеното от него длъжностно лице - отнася сеза обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50а; чл. 53, чл. 53в, ал. 1, чл. 53г и чл. 54 от КСО

20. Настаняването на детето по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето e прекратено съгласно съдебно решение/заповед на директора на дирекция “Социално подпомагане” - отнася сеза обезщетението по чл. 50, ал. 5; чл. 50, ал. 7 и чл. 53 от КСО за лицата, при които е настанено дете по този ред.

21. Бракът с майката/осиновителката на детето ми е прекратен - отнася сеза случаите, в които обезщетението се изплаща на основание чл. 50, ал. 6 и чл. 53в, ал. 2 от КСО.

22. Не живея в едно домакинство с майката на детето - отнася сеза случаите, в които обезщетението се изплаща на основание чл. 50, ал. 6 от КСО.

23. Други обстоятелства 23. Други обстоятелства

24. Личната ми платежна сметка за изплащане на паричното обезщетение е променена, както следва:

IBAN IBAN

Забележка. Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съответните данни.

ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:

В срок 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства, се задължавам да подам ново удостоверение. При неизпълнение на това задължение нося административнонаказателна отговорност по реда на чл. 349 от КСО.

Съгласно чл. 114, ал. 1 от КСО следва да възстановя неправомерно полученото по моя вина обезщетение заедно с дължимата лихва.

За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.

Дата Дата попълва се

гр. (с.) гр. (с.) (име, фамилия и подпис )

Указания

за попълване на удостоверение - приложение № 11 към чл. 11, ал. 2, от самоосигуряващо се лице относно правото на парично обезщетение при бременност и раждане, отглеждане на дете до 2-годишна възраст, осиновяване на дете до 5-годишна възраст и отглеждане на дете до 8-годишна възраст от бащата (осиновителя)

Удостоверението се представя за изплащане на парично обезщетение при бременност и раждане, отглеждане на дете до 2-годишна възраст, осиновяване на дете до 5-годишна възраст и отглеждане на дете до 8-годишна възраст от бащата (осиновителя) от самоосигуряващите се лица по чл. 4, ал. 3, т. 1, 2 и 4 от Кодекса за социално осигуряване (КСО)- лицата, регистрирани като упражняващи свободна професия и/или занаятчийска дейност, лицата, упражняващи трудова дейност като еднолични търговци, собственици или съдружници в търговски дружества, лицата, които се облагат по реда на чл. 26, ал. 7 от Закона за данъците върху доходите на физическите лица, физическите лица - членове на неперсонифицирани дружества, регистрираните земеделски стопани и тютюнопроизводители, които са избрали да се осигуряват и за общо заболяване и майчинство, за изплащане на парични обезщетения от държавното обществено осигуряване. Удостоверението се представя и за лицата по чл. 4, ал. 9 от КСО.

Навсякъде в удостоверението датите се попълват от ляво на дясно в две позиции за ден, две позиции за месец и четири позиции за година.

При попълване на удостоверението се отбелязва съответният код – “Представяне”, “Корекция” или “Заличаване”.

Корекция на представено удостоверение се извършва, като се попълва удостоверение с коректните данни и се отбелязва код “Корекция”.

Не се коригират: ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер на лицето, издаден от Националната агенция за приходите, ЕИК/код по БУЛСТАТ, началната дата за изплащане, вид и основание на обезщетението, за което се отнасят данните в удостоверението. При необходимост от корекции на посочените данни, удостоверението се заличава, след което се попълва и представя ново удостоверение с коректни данни.

Заличаване на представено удостоверение се извършва, като се отбелязва код „Заличаване" и се попълват: ЕГН/ЛН/ЛНЧ/ Служебен номер на лицето, издаден от Националната агенция за приходите, ЕИК/код по БУЛСТАТ, началната дата за изплащане, вид и основание на обезщетението.

І. “Удостоверявам следните обстоятелства” – този раздел се попълва, когато с удостоверението се иска изплащане на парично обезщетение, по следния начин:

1.“Към датата, от която искам да ми бъде изплащано обезщетението съм осигурен/а за общо заболяване и майчинство – да/не като самоосигуряващо се лице с безсрочна/срочна регистрация до се лице с безсрочна/срочна регистрация до година г.” – отбелязва се дали самоосигуряващото се лице е осигурено за съответния риск. Ако е отбелязано, че регистрацията му като самоосигуряващо се лице е срочна, се попълва датата, на която изтича срокът на регистрацията. Ако е отбелязано, че лицето не е осигурено се попълва и дата в т. 4.

2.“Към датата, от която искам да ми бъде изплащано обезщетението, нямам 12 месеца осигурителен стаж като осигурен/а за общо заболяване и майчинство.”

“На“На година г. придобивам изискуемия осигурителен стаж”.

2а. „Към датата, от която искам да ми бъде изплащано обезщетението, нямам 6 месеца осигурителен стаж като осигурен за общо заболяване и майчинство - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на основание чл. 50, ал. 6 и чл. 53в, ал. 2.

На Нагодина г. придобивам изискуемия осигурителен стаж.

Забележка към т. 2 и т. 2а. Обстоятелството се отбелязва само когато лицето няма необходимия осигурителен стаж.

Когато е отбелязано, че самоосигуряващото се лице няма изискуемия осигурителен стаж към деня,от който се иска изплащане на парично обезщетение, се попълва датата, на която го придобива, когато тази дата е през периода на исканото обезщетение, т.е. попълва се последният ден, с който се придобива необходимият осигурителен стаж.

3.“Код за вид осигурен съгласно декларация - образец № 1 “Данни за осигуреното лице”-

в 2 позиции се попълва кодът за "Вид осигурен" към деня, от който се иска изплащане на парично обезщетение, попълнен в декларация образец № 1 "Данни за осигуреното лице" към Наредба № Н-8 на министъра на финансите от 29 декември 2005 г.

Забележка. Когато къмденя, от който се иска изплащане на парично обезщетение осигуряването е прекратено или прекъснато, се попълва кодът за "Вид осигурен" за последния по време период, през който лицето е било осигурено.

4.“Считано от 4.“Считано от година г.” осигуряването ми е прекъснато/прекратено - попълва се, ако осигуряването е прекъснато/прекратено, независимо дали рискът е настъпил преди или след прекъсването/прекратяването. Датата, от която осигуряването е прекъснато/прекратено е календарният ден непосредствено след последния календарен ден, през който лицето е осигурено.

II. “Удостоверявам следните промени в обстоятелствата” –този раздел се попълва, когато се удостоверява промяна в декларираните в раздел І обстоятелства, водеща до прекратяване на изплащането на паричното обезщетение или когато се удостоверява промяна в личната платежна сметка на самоосигуряващото се лице. Отбелязват се обстоятелствата, които са променени спрямо декларираните в раздел І за същото обезщетение, вписва се датата, от която се променя съответното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съответните данни.

Допуска се попълване на данни едновременно в раздел І и раздел ІІ, когато в удостоверението се отбелязват както декларирани обстоятелства, така и обстоятелства, които подлежат на промяна, отнасящи се за същото обезщетение, считано от точно определена дата.

На последния ред се попълва името и фамилията на самоосигуряващото се лице и се подписва, когато удостоверението е на хартиен носител.

Приложение № 11 към чл. 11, ал. 2