Заявление за изплащане на парично обезщетение за временна неработоспособност и бременност и раждане за периоди след ликвидация или прекратяване на осигурителя

Вх. № Вх. №/ /година г.

ДО

ДИРЕКТОРА НА ТЕРИТОРИАЛНО ПОДЕЛЕНИЕ

НА НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН ИНСТИТУТ

ГР. ГР.

ЗАЯВЛЕНИЕ

за

изплащане на парично обезщетение за временна

неработоспособност и бременност и раждане за периоди след ликвидация или прекратяване на осигурителя

От име, презиме и фамилия на лицето

(име, презиме и фамилия на лицето)

ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ,

адрес за кореспонденцияадрес за кореспонденция

град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.

(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)

телефон, мобилен телефон, електронен адрес в интернет електронен адрес в интернет

попълва сеосигурен при осигурител/като самоосигуряващо се лице осигурен при осигурител/като самоосигуряващо се лице

наименование на осигурителя/посочване на дейността като самоосигуряващо се лице

(наименование на осигурителя/посочване на дейността като самоосигуряващо се лице)

ЕИК ЕИК

ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,

Моля да ми бъде отпуснато парично обезщетение за ми бъде отпуснато парично обезщетение за

попълва се

(временна неработоспособност, бременност и раждане по болничен лист и бременност и раждане по заявление-декларация)

считано от считано от година г.

Прилагам следните документи:

1. Документ за самоличност (за справка).

2. Болничен лист.

3. Декларация за обстоятелствата за изплащане на парично обезщетение при бременност и раждане на основание чл. 50, ал. 1 и чл. 51 КСО - приложение № 1 към чл. 3, ал. 3 и 4 от наредбата.

4. Заявление-декларация за изплащане на парично обезщетение при бременност и раждане на основание чл. 50, ал. 1 и чл. 51 КСО за остатъка от 135 до 410 календарни дни - приложение № 2 към чл. 4 от наредбата.

5. Заявление-декларация за изплащане на парично обезщетение при раждане на дете на основание чл. 50, ал. 6 КСО до 15 календарни дни – приложение № 13 към чл. 4а от наредбата.

6. Заявление-декларация за изплащане на парично обезщетение при раждане на дете на основание чл. 50, ал. 7 КСО след навършване на 6-месечна възраст на детето за остатъка до 410 календарни дни – приложение № 14 към чл. 4б от наредбата.

7. Акт за прекратяване на правоотношението.

8. Документ за заверен трудов, служебен и осигурителен стаж.

9. Декларация за изплащане на обезщетението - приложение № 7 към чл. 8 от наредбата.

Забележка.С ограждане на съответната цифра се отбелязва кои от изброените документи са приложени.

Данни за упълномощеното лице, което представя заявлението-декларация:

име, презиме, фамилия

(име, презиме, фамилия)

ЕГН/ЛНЧЕГН/ЛНЧ, ЛК № ЛК №, издадена на издадена на година г. от г. от

Дата Дата Подпис на лицето, което

гр. /с./ гр. /с./ иска паричното обезщетение: иска паричното обезщетение

Приложение № 11 към чл. 12