Заявление за упълномощаване и оттегляне на упълномощаването за представяне на документи по електронен път в НОИ с квалифициран електронен подпис на упълномощено лице

Вх. № в ТП на НОИ Вх. № в ТП на НОИ//година г.

ДО

ДИРЕКТОРА

НА ТЕРИТОРИАЛНОТО ПОДЕЛЕНИЕ

НА НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН ИНСТИТУТ

ГР. ГР.

ЗАЯВЛЕНИЕ

за упълномощаване и оттегляне на упълномощаването за представяне на документи по електронен път в НОИ

с квалифициран електронен подпис на упълномощено лице

от от

(наименование на осигурителя/дружеството/име, презиме и фамилия на самоосигуряващото се лице)

с ЕИК/код по БУЛСТАТ/ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номерс ЕИК/код по БУЛСТАТ/ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер,

адрес за кореспонденция адрес за кореспонденция

град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., вх., ет., ап.

(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., вх., ет., ап.)

телефон телефон мобилен телефон мобилен телефон

електронен адрес електронен адрес

представляван от представляван от

(име, презиме, фамилия и качество, в което представлява осигурителя/дружеството)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номерЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер

Упълномощавам

Оттеглям упълномощаването на

(може да се посочи само една от предложените възможности)

име, презиме и фамилия или наименование на титуляра на КЕП

(име, презиме и фамилия или наименование на титуляра на КЕП)

с ЕИК/код по БУЛСТАТ/ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер с ЕИК/код по БУЛСТАТ/ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер

чрез чрез

(име, презиме и фамилия на лицето, посочено като автор в удостоверението на КЕП)

да ползва електронните услуги, предоставени от НОИ, да подписва и да представя с КЕП документите по чл. 14 от Наредбата за паричните обезщетения и помощи от държавното обществено осигуряване от мое име.

ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:

При оттегляне на упълномощаването се задължавам да представя в съответното ТП на НОИ ново заявление, не по-късно от 3 работни дни преди датата на оттеглянето.

Упълномощавам настоящото заявление да представи:

име, презиме, фамилия

(име, презиме, фамилия)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номерЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер

Дата Дата попълва се

гр. (с.) гр. (с.) (име, фамилия и подпис на упълномощителя)

Приложение № 13 към чл. 19, ал. 1