Справка за приети и върнати документи, представени в НОИ по електронен път

Р Е П У Б Л И К А Б Ъ Л Г А Р И Я

НАЦИОНАЛЕН ОСИГУРИТЕЛЕН ИНСТИТУТ

ТЕРИТОРИАЛНО ПОДЕЛЕНИЕ - ТЕРИТОРИАЛНО ПОДЕЛЕНИЕ

С П Р А В К А

за приети и неприети документи, представени в НОИ с

вх. № вх. №//година г. по електронен път

от от

(наименование на осигурителя/дружеството/име, презиме и фамилия на самоосигуряващото се лице)

ЕИК/код по БУЛСТАТ/ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номерЕИК/код по БУЛСТАТ/ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер

адрес за кореспонденцияадрес за кореспонденция

телефон телефон мобилен телефон мобилен телефон

електронен адрес електронен адрес

* от осигурителна каса * от осигурителна каса (наименование на осигурителната каса) Код по БУЛСТАТ на осигурителна каса Код по БУЛСТАТ на осигурителна каса за наименование на осигурителя/име, презиме и фамилия на самоосигуряващото се лице (наименование на осигурителя/име, презиме и фамилия на самоосигуряващото се лице) ЕИК/код по БУЛСТАТ/ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номерсе лице) ЕИК/код по БУЛСТАТ/ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер адрес за кореспонденцияадрес за кореспонденция телефон телефон мобилен телефон мобилен телефон електронен адрес електронен адрес

*Полето се визуализира, когато данните се представят от осигурителна каса.

А. УДОСТОВЕРЕНИЯ ПРИЛОЖЕНИЕ № 9 ЗА БОЛНИЧНИ ЛИСТОВЕ ПРИЛОЖЕНИЕ № 9 ЗА БОЛНИЧНИ ЛИСТОВЕ броя:

І. За удостоверяване на обстоятелства заІ. За удостоверяване на обстоятелства за броя болнични листове.

1. Приети удостоверения за обстоятелствата по болнични листове - удостоверения за обстоятелствата по болнични листове броя, както следва:

За б. л. № За б. л. №, на на ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен

(име, презиме и фамилия)

номер номер, в отпуск от в отпуск от, в отпуск до в отпуск до, с код за представяне;

За б. л. № За б. л. №, на на ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен

(име, презиме и фамилия)

номерномер, с код за корекция;

За б. л. № За б. л. №, на на ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен

(име, презиме и фамилия)

номер номер, с код за заличаване.

Неприети удостоверения за обстоятелствата по болнични листове - удостоверения за обстоятелствата по болнични листове броя, както следва:

За б. л. № За б. л. №, на на ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен

(име, презиме и фамилия)

номерномер, в отпуск от в отпуск от, в отпуск до в отпуск до, с код за представяне, причина за неприемане причина за неприемане;

За б. л. № За б. л. №, на на ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен

(име, презиме и фамилия)

номерномер, с код за корекция, причина за неприеманепричина за неприемане;

За б. л. № За б. л. №, на на ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен

(име, презиме и фамилия)

номерномер, с код за заличаване, причина за неприемане причина за неприемане .

ІІ. За удостоверяване на промени в обстоятелствата заудостоверяване на промени в обстоятелствата за броя болнични листове.

1. Приети удостоверения за промяна на обстоятелствата по болнични листове - промяна на обстоятелствата по болнични листове броя, както следва:

За б. л. № За б. л. №, на на ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен

(име, презиме и фамилия)

номер номер, в отпуск от в отпуск от, в отпуск до в отпуск до, с код за представяне;

За б. л. № За б. л. №, на на ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен

(име, презиме и фамилия)

номер номер, с код за корекция;

За б. л. № За б. л. №, на на ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен

(име, презиме и фамилия)

номер номер, с код за заличаване.

Неприети удостоверения за промяна на обстоятелствата по болнични листове - промяна на обстоятелствата по болнични листове броя, както следва:

За б. л. № За б. л. №, на на ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен

(име, презиме и фамилия)

номерномер, в отпуск от в отпуск от, в отпуск до в отпуск до, с код за представяне, причина за неприемане причина за неприемане;

За б. л. № За б. л. №, на на ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер

(име, презиме и фамилия)

попълва се, с код за корекция, причина за неприемане причина за неприемане;

За б. л. № За б. л. №, на наЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер

(име, презиме и фамилия)

попълва се, с код за заличаване, причина за неприемане причина за неприемане

ІІІ.Неприети удостоверения приложение № 9 за болнични листове приложение № 9 за болнични листове броя.

Причини за неприемане Причини за неприемане

Б. УДОСТОВЕРЕНИЯ ПРИЛОЖЕНИЕ № 10 от осигурител за ПРИЛОЖЕНИЕ № 10 от осигурител за броя заявления-декларации:

І. За удостоверяване на обстоятелства за І. За удостоверяване на обстоятелства за броя заявления-декларации.

1. Приети удостоверения за обстоятелствата по заявления-декларации - ети удостоверения за обстоятелствата по заявления-декларации броя, както следва:

1.1. На 1.1. НаЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер,

(име, презиме и фамилия)

считано от считано отгодина г., за г., за, с код за представяне;

(вид и основание по КСО)

1.2. На 1.2. НаЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номерЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер,

(име, презиме и фамилия)

считано от считано отгодина г., за г., за, с код за корекция;

(вид и основание по КСО)

1.3. На 1.3. НаЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер,

(име, презиме и фамилия)

считано от считано отгодина г., за г., за, с код за заличаване.

(вид и основание по КСО)

2. Неприети удостоверения за обстоятелствата по заявления-декларации - ети удостоверения за обстоятелствата по заявления-декларации броя, както следва:

На НаЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номерЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер,

(име, презиме и фамилия)

считано от считано отгодина г., за г., за, с код за представяне,

(вид и основание по КСО)

причина за неприеманепричина за неприемане;

На НаЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер,

(име, презиме и фамилия)

считано от считано отгодина г., за г., за, с код за корекция,

(вид и основание по КСО)

причина за неприеманепричина за неприемане;

На НаЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер,

(име, презиме и фамилия)

считано от считано отгодина г., за г., за, с код за заличаване,

(вид и основание по КСО)

причина за неприемане причина за неприемане

ІІ. За удостоверяване на промени в обстоятелства за удостоверяване на промени в обстоятелства за броя заявления-декларации.

1. Приети удостоверения за промяна в обстоятелствата по заявления-декларации - за промяна в обстоятелствата по заявления-декларации броя, както следва:

1.1. На 1.1. НаЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер,

(име, презиме и фамилия)

считано от считано отгодина г., за г., за, с код за представяне;

(вид и основание по КСО)

1.2. На 1.2. НаЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер,

(име, презиме и фамилия)

считано от считано отгодина г., за г., за, с код за корекция;

(вид и основание по КСО)

1.3. На 1.3. НаЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер,

(име, презиме и фамилия)

считано от считано отгодина г., за г., за, с код за заличаване.

(вид и основание по КСО)

2. Неприети удостоверения за промяна в обстоятелствата по заявления-декларации - за промяна в обстоятелствата по заявления-декларации броя, както следва:

На НаЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер,

(име, презиме и фамилия)

считано от считано отгодина г., за г., за, с код за представяне,

(вид и основание по КСО)

причина за неприеманепричина за неприемане;

На НаЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер,

(име, презиме и фамилия)

считано от считано отгодина г., за г., за, с код за корекция,

(вид и основание по КСО)

причина за неприемане причина за неприемане;

На НаЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер,

(име, презиме и фамилия)

считано от считано отгодина г., за г., за, с код за заличаване,

(вид и основание по КСО)

причина за неприемане причина за неприемане

ІІІ.Неприети удостоверения приложение № 10 от осигурител за заявления-декларации № 10 от осигурител за заявления-декларации броя.

Причини за неприемане Причини за неприемане

В. УДОСТОВЕРЕНИЯ ПРИЛОЖЕНИЕ № 11 от самоосигуряващо се лице № 11 от самоосигуряващо се лице броя:

І. За удостоверяване на обстоятелства І. За удостоверяване на обстоятелства броя.

1. Приети удостоверения за обстоятелствата - 1. Приети удостоверения за обстоятелствата броя, както следва:

1.1. На 1.1. НаЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер,

(име, презиме и фамилия)

считано от считано отгодина г., за г., за, с код за представяне;

(вид и основание по КСО)

1.2. На 1.2. НаЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номерЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер,

(име, презиме и фамилия)

считано от считано отгодина г., за г., за, с код за корекция;

(вид и основание по КСО)

1.3. На 1.3. НаЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер,

(име, презиме и фамилия)

считано от считано отгодина г., за г., за, с код за заличаване.

(вид и основание по КСО)

2. Неприети удостоверения за обстоятелствата - 2. Неприети удостоверения за обстоятелствата броя, както следва:

На НаЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номерЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер,

(име, презиме и фамилия)

считано от считано отгодина г., за г., за, с код за представяне,

(вид и основание по КСО)

причина за неприемане причина за неприемане;

На НаЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер,

(име, презиме и фамилия)

считано от считано отгодина г., за г., за, с код за корекция,

(вид и основание по КСО)

причина за неприемане причина за неприемане;

На НаЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер,

(име, презиме и фамилия)

считано от считано отгодина г., за г., за, с код за заличаване,

(вид и основание по КСО)

причина за неприемане причина за неприемане

ІІ. За удостоверяване на промени в обстоятелствата За удостоверяване на промени в обстоятелствата броя.

1. Приети удостоверения за промяна в обстоятелствата - Приети удостоверения за промяна в обстоятелствата броя, както следва:

1.1. На 1.1. НаЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер,

(име, презиме и фамилия)

считано от считано отгодина г., за г., за, с код за представяне;

(вид и основание по КСО)

1.2. На 1.2. НаЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер,

(име, презиме и фамилия)

считано от считано отгодина г., за г., за, с код за корекция;

(вид и основание по КСО)

1.3. На 1.3. НаЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер,

(име, презиме и фамилия)

считано от считано отгодина г., за г., за, с код за заличаване.

(вид и основание по КСО)

2. Неприети удостоверения за промяна в обстоятелствата - Неприети удостоверения за промяна в обстоятелствата броя, както следва:

На НаЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер,

(име, презиме и фамилия)

считано от считано отгодина г., за г., за, с код за представяне,

(вид и основание по КСО)

причина за неприемане причина за неприемане;

На НаЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер,

(име, презиме и фамилия)

считано от считано отгодина г., за г., за, с код за корекция,

(вид и основание по КСО)

причина за неприемане причина за неприемане;

На НаЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер,

(име, презиме и фамилия)

считано от считано отгодина г., за г., за, с код за заличаване,

(вид и основание по КСО)

причина за неприемане причина за неприемане

ІІІ.Неприети удостоверения приложение № 11 от самоосигуряващо се лице № 11 от самоосигуряващо се лице броя.

Причини за неприемане Причини за неприемане

Дата: Дата

Приложение № 14 към чл. 21

попълва се

ПК ПК, ул. ул. № №, тел. тел., факс факс, e-mail e-mail@nssi.bg