Заявление за изплащане на парични обезщетения при ликвидация или прекратяване на осигурителя или при прекратяване на трудовия договор по реда на чл. 327 ал. 2 от КТ

Вх. № в ТП на НОИ Вх. № в ТП на НОИ//година г.

ДО

ДИРЕКТОРА НА

ТЕРИТОРИАЛНОТО ПОДЕЛЕНИЕ НА

НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН

ИНСТИТУТ

ГР. ГР.

ЗАЯВЛЕНИЕ

за изплащане на парични обезщетения при ликвидация или прекратяване на осигурителя или при прекратяване на трудовия договор по реда на чл. 327, ал. 2 от Кодекса на труда

от име, презиме и фамилия на лицето

(име, презиме и фамилия на лицето)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен номер ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен номер

адрес за кореспонденцияадрес за кореспонденция

град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., вх., ет., ап.

(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., вх., ет., ап.)

телефонтелефон мобилен телефонмобилен телефон

електронен адреселектронен адрес

осигурен при осигурител/като самоосигуряващо се лице осигурен при осигурител/като самоосигуряващо се лице

наименование на осигурителя/посочване на дейността като самоосигуряващо се лице

(наименование на осигурителя/посочване на дейността като самоосигуряващо се лице)

ЕИК/код по БУЛСТАТ ЕИК/код по БУЛСТАТ

чрез упълномощено лице чрез упълномощено лице

(име, презиме и фамилия на лицето)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен номер ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен номер

адрес за кореспонденцияадрес за кореспонденция

град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., вх., ет., ап.

(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., вх., ет., ап.)

телефонтелефон мобилен телефонмобилен телефон

електронен адреселектронен адрес

ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,

Заявявам желанието си да ми бъде отпуснато парично обезщетение за ми бъде отпуснато парично обезщетение за попълва се,

(временна неработоспособност/трудоустрояване/бременност и раждане/отглеждане на дете до 2-годишна възраст/осиновяване на дете до 5-годишна възраст/отглеждане на дете до 8-годишна възраст)

считано от считано от година г.

Прилагам следните документи:

1. Документ за самоличност (за справка).

2. Декларация за обстоятелствата за изплащане на парични обезщетения за временна неработоспособност, бременност и раждане и трудоустрояване по болнични листове - приложение № 1 към чл. 3, ал. 2 и 3 от Наредбата за паричните обезщетения и помощи от държавното обществено осигуряване (НПОПДОО).

3. Заявление-декларация за изплащане на парично обезщетение при бременност и раждане на основание чл. 50, ал. 1 и ал. 5 от Кодекса за социално осигуряване (КСО) за остатъка до 410 дни – приложение № 2 към чл. 4, т. 1 от НПОПДОО.

4. Заявление-декларация за изплащане на парично обезщетение при неизползване на отпуск за бременност и раждане на основание чл. 50а КСО за остатъка до 410 дни – приложение № 2а към чл. 4, т. 1 от НПОПДОО.

5. Заявление-декларация за изплащане на парично обезщетение при раждане на дете на основание чл. 50, ал. 6 и при осиновяване на дете до 5-годишна възраст на основание чл. 53в, ал. 2 от КСО до 15 дни – приложение № 3 към чл. 4, т. 2 от НПОПДОО.

6. Заявление-декларация за изплащане на парично обезщетение при раждане на дете на основание чл. 50, ал. 7 от КСО след навършване на 6-месечна възраст на детето за остатъка до 410 дни – приложение № 4 към чл. 4, т. 3 от НПОПДОО.

7. Заявление-декларация за изплащане на парично обезщетение при осиновяване на дете до 5-годишна възраст за срок до 365 дни на основание чл. 53в, ал. 1 от КСО – приложение № 5 към чл. 4, т. 4 от НПОПДОО.

8. Заявление-декларация за изплащане на парично обезщетение при неизползване на отпуск при осиновяване на дете до 5-годишна възраст на основание чл. 53г от КСО за срок до 365 дни – приложение № 5а към чл. 4, т. 4 от НПОПДОО.

9. Заявление-декларация за изплащане на парично обезщетение при осиновяване на дете до 5-годишна възраст на основание чл. 53в, ал. 3 от КСО след изтичане на 6 месеца от деня на предаване на детето за осиновяване за остатъка до 365 дни – приложение № 6 към чл. 4, т. 5 от НПОПДОО.

10. Заявление-декларация за изплащане на парично обезщетение за отглеждане на дете до 2-годишна възраст на основание чл. 53 от КСО – приложение № 7 към чл. 4, т. 6 от НПОПДОО.

11. Заявление-декларация за изплащане на парично обезщетение за отглеждане на дете до 8-годишна възраст от бащата (осиновителя) на основание чл. 53ж от КСО - приложение № 7а към чл. 4, т. 7 от НПОПДОО.

12. Заявление-декларация за изплащане на парично обезщетение при неизползване на отпуск за отглеждане на дете до 2-годишна възраст на основание чл. 54 КСО – приложение № 8 към чл. 4, т. 6 от НПОПДОО.

13. Акт за прекратяване на правоотношението – за справка.

14. Други 14. Други

Забележка.С ограждане на съответната цифра се отбелязва кои от изброените документи са приложени.

Дата Дата Подпис на лицето:

гр. /с./ гр. /с./ (име и фамилия на заявителя/упълномощеното лице)

Националният осигурителен институт обработва и защитава личните Ви данни, съобразно изискванията на Регламент (ЕС) 2016/679 на Европейския парламент и на Съвета от 27 април 2016 г. и на Закона за защита на личните данни (ЗЗЛД). Повече информация може да намерите на интернет адрес:www.noi.bg.

Приложение № 15 към чл. 24