Заявление - декларация за изплащане на неполучени парични обезщетения и помощи при смърт на осигурено лице

Вх. № Вх. №/ /година г.

ДО

ДИРЕКТОРА НА ТЕРИТОРИАЛНО ПОДЕЛЕНИЕ

НА НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН ИНСТИТУТ

ГР. ГР.

ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ

за

изплащане на неполучени парични обезщетения и помощи при смърт на осигурено лице

от име, презиме и фамилия на лицето

(име, презиме и фамилия на лицето)

ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ,

постоянен/настоящ адрес постоянен/настоящ адрес

(вписва се адресът, по който се подават документите)

адрес за кореспонденция адрес за кореспонденция

(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)

телефон, мобилен телефон, електронен адрес в интернетелектронен адрес в интернет

попълва се

ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,

Моля в качеството ми на:

1.Наследник на 1.Наследник на

(име, презиме, фамилия на починалото лице)

ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ,

починал напочинал нагодина г.

2.Законен представител на 2.Законен представител на,

(име, презиме, фамилия на детето)

ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ,

наследник на наследник на, (име, презиме, фамилия на починалото лице)

ЕГН/ЛНЧЕГН/ЛНЧ,

починал напочинал нагодина г.

да ми бъде изплатена полагащата се сума, представляваща неполучено парично обезщетение и/или парична помощ за

попълва се

(временна неработоспособност/трудоустрояване/бременност и раждане

/осиновяване на дете от 2- до 5-годишна възраст/отглеждане на малко дете/парична помощ за инвалидност поради общо заболяване)

Забележка. Където е необходимо, се попълват съответните данни.

Прилагам следните документи:

1. Документ за самоличност (за справка).

2. Оригинал на удостоверение за наследници № Оригинал на удостоверение за наследници № от отгодинаг. (представя се поне от един от наследниците).

3. Декларация за изплащане на паричното обезщетение и/или помощ – приложение № 7 към чл. 8 от наредбата.

4. Други 4. Други

Забележка. С ограждане на съответната цифра се отбелязва кои от изброените документи са приложени.

ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:

В срок 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам декларация за промяната. Ако не изпълня това задължение, извършвам административно нарушение, за което нося административнонаказателна отговорност по реда на чл. 349 КСО.

Следва да възстановя неправомерно полученото обезщетение и/или помощ по моя вина заедно с дължимата лихва съгласно чл. 114, ал. 1 КСО.

Декларирам, че не съм направил/а отказ от наследство по реда на Закона за наследството.

За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.

Данни за упълномощеното лице, което представя заявлението-декларация:

име, презиме, фамилия

(име, презиме, фамилия)

ЕГН/ЛНЧЕГН/ЛНЧ, ЛК № ЛК №, издадена на издадена нагодина г., от г., от

Дата Дата Подпис на лицето,

гр. /с./ гр. /с./ което иска обезщетението

и/или помощта : и/или помощта

Приложение № 16 към чл. 21а