Заявление-декларация за изплащане на парична помощ по чл. 11, ал. 3 от КСО

Вх. № в ТП на НОИВх. № в ТП на НОИ//година г.

ДО

ДИРЕКТОРА

НА ТЕРИТОРИАЛНОТО ПОДЕЛЕНИЕ

НА НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН

ИНСТИТУТ

ГР. ГР.

ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ

за изплащане на парична помощ по чл. 11, ал. 3 КСО

от име, презиме и фамилия на лицето

(име, презиме и фамилия на лицето)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер

адрес за кореспонденцияадрес за кореспонденция

град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., вх., ет., ап.

(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., вх., ет., ап.)

телефон телефон мобилен телефон мобилен телефон

електронен адреселектронен адрес

осигурен при осигурител/като самоосигуряващо се лице осигурен при осигурител/като самоосигуряващо се лице

(наименование на осигурителя/посочване на дейността като самоосигуряващо се лице)

чрез упълномощено лице чрез упълномощено лице

(име, презиме и фамилия на лицето)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер

адрес за кореспонденцияадрес за кореспонденция

(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., вх., ет., ап.)

телефон, мобилен телефон, електронен адреселектронен адрес

попълва се

ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,

Заявявам желанието си да ми бъде изплатена парична помощ, тъй като поради липса на осигурителен стаж ми бе отказано отпускане на лична пенсия за инвалидност поради общо заболяване.

І. Декларирам следните обстоятелства:

1. Не ми е изплащана помощ на същото основание.

2. Личната ми платежна сметка за изплащане на паричната помощ е:

IBAN IBAN

Прилагам: Документ за самоличност (за справка).

ІІ. Декларирам следните промени в обстоятелствата:

Личната ми платежна сметка за изплащане на паричната помощ е променена, както следва:

IBAN IBAN

Забележка. Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съответните данни.

ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:

В срок 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам ново заявление-декларация. При неизпълнение на това задължение нося административнонаказателна отговорност по реда на чл. 349 КСО.

Съгласно чл. 114, ал. 1 КСО следва да възстановя неправомерно полученото по моя вина обезщетение заедно с дължимата лихва.

За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.

Дата Дата Подпис на лицето: Подпис на лицето

гр. (с.) гр. (с.) (име и фамилия на заявителя/упълномощеното лице)

Националният осигурителен институт обработва и защитава личните Ви данни, съобразно изискванията на Регламент (ЕС) 2016/679 на Европейския парламент и на Съвета от 27 април 2016 г. и на Закона за защита на личните данни (ЗЗЛД). Повече информация може да намерите на интернет адрес:www.noi.bg.

Приложение № 16 към чл. 25