Заявление-декларация за изплащане на парична помощ при смърт на осигурено лице по чл. 11, ал. 2, чл. 12, ал. 2 или чл. 13, ал. 2 от КСО

Вх. № в ТП на НОИ Вх. № в ТП на НОИ//година г.

ДО

ДИРЕКТОРА

НА ТЕРИТОРИАЛНОТО ПОДЕЛЕНИЕ

НА НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН

ИНСТИТУТ

ГР. ГР.

ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ

за изплащане на парична помощ при смърт на осигурено лице

по чл. 11, ал. 2, чл. 12, ал. 2 или чл. 13, ал. 2 КСО

от име, презиме и фамилия на лицето/законния представител на малолетно дете

(име, презиме и фамилия на лицето/законния представител на малолетно дете)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен номер ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен номер

адрес за кореспонденция адрес за кореспонденция

град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., вх., ет., ап.

(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., вх., ет., ап.)

телефон телефон мобилен телефон мобилен телефон

електронен адреселектронен адрес

чрез упълномощено лице/със съгласието на родител/попечител на непълнолетно дете: съгласието на родител/попечител на непълнолетно дете

(име, презиме и фамилия на лицето)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен номер ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен номер

адрес за кореспонденцияадрес за кореспонденция

(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., вх., ет., ап.)

телефон, мобилен телефон, електронен адреселектронен адрес

попълва се

ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,

Заявявам желанието си в качеството ми на:

1. 1.

(съпруг/съпруга/дете/родител на починалото лице)

на име, презиме и фамилия на починалото лице,

(име, презиме и фамилия на починалото лице)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен номер ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен номер,

починал на починал на година г., вследствие на вследствие на,

(общо заболяване, трудова злополука или професионална болест)

осигурен при осигурител/като самоосигуряващо се лице осигурен при осигурител/като самоосигуряващо се лице

(наименование на осигурителя/посочване на дейността като самоосигуряващо се лице)

2. Законен представител на малолетното дете:

име, презиме и фамилия на детето

(име, презиме и фамилия на детето)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен номер ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен номер,

Наследник на Наследник на

(име, презиме и фамилия на починалото лице)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен номер ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен номер

починал на починал на година г., вследствие на вследствие на,

(общо заболяване, трудова злополука или професионална болест)

осигурен при осигурител/като самоосигуряващо се лице осигурен при осигурител/като самоосигуряващо се лице

(наименование на осигурителя/посочване на дейността като самоосигуряващо се лице)

да ми бъде изплатена помощта/полагаемата ми се част от общия размер на паричната помощ при смърт на осигурено лице.

І. Декларирам следните обстоятелства:

1. Не ми е изплащана помощ за същото лице.

2. Личната ми платежна сметка за изплащане на паричната помощ е:

IBAN IBAN

Забележка. Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съответните данни. Ненужното се зачертава.

Прилагам: Документ за самоличност (за справка).

ІІ. Декларирам следните промени в обстоятелствата:

Личната ми платежна сметка за изплащане на паричната помощ е променена, както следва:

IBAN IBAN

ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:

В срок 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам ново заявление-декларация. При неизпълнение на това задължение нося административнонаказателна отговорност по реда на чл. 349 КСО.

Съгласно чл. 114, ал. 1 КСО следва да възстановя неправомерно полученото по моя вина обезщетение заедно с дължимата лихва.

За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.

Дата Дата Подпис на лицето: Подпис на лицето

гр. /с./ гр. /с./

(име и фамилия на заявителя/упълномощеното лице)

Подпис на далото съгласие лице:

име и фамилия на родител/попечител

(име и фамилия на родител/попечител)

Националният осигурителен институт обработва и защитава личните Ви данни, съобразно изискванията на Регламент (ЕС) 2016/679 на Европейския парламент и на Съвета от 27 април 2016 г. и на Закона за защита на личните данни (ЗЗЛД). Повече информация може да намерите на интернет адрес:www.noi.bg.

Приложение № 17 към чл. 26