Заявление-декларация за изплащане на неполучени от починало лице парични обезщетения и помощи

Вх. № в ТП на НОИВх. № в ТП на НОИ//година г.

ДО

ДИРЕКТОРА

НА ТЕРИТОРИАЛНОТО ПОДЕЛЕНИЕ

НА НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН

ИНСТИТУТ

ГР. ГР.

ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ

за изплащане на неполучени от починало лице

парични обезщетения и помощи

от име, презиме и фамилия на лицето/законния представител на малолетно дете

(име, презиме и фамилия на лицето/законния представител на малолетно дете)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен номер ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен номер

адрес за кореспонденция адрес за кореспонденция

(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., вх., ет., ап.)

телефонтелефон мобилен телефон мобилен телефон

електронен адреселектронен адрес

чрез упълномощено лице/със съгласието на родител/попечител на непълнолетно дете: съгласието на родител/попечител на непълнолетно дете

(име, презиме и фамилия на лицето)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер

адрес за кореспонденцияадрес за кореспонденция

(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., вх., ет., ап.)

телефон, мобилен телефон, електронен адреселектронен адрес

попълва се

ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,

Заявявам желанието си в качеството ми на:

1. Наследник на 1. Наследник на,

(име, презиме, фамилия на починалото лице)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен номер ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен номерпочинал на починал на годинаг.,

2. Законен представител на малолетното дете: 2. Законен представител на малолетното дете,

(име, презиме, фамилия на детето)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен номерЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен номер,

наследник на наследник на, (име, презиме, фамилия на починалото лице)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен номер ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен номерпочинал на починал на годинаг.,

да ми бъде изплатена полагащата се сума, представляваща неполучено парично обезщетение и/или парична помощ за

попълва се

(временна неработоспособност/трудоустрояване/бременност и раждане

/осиновяване на дете до 5-годишна възраст/отглеждане на дете до 2-годишна възраст/отглеждане на дете до 8-годишна възраст от бащата (осиновителя)/парична помощ за инвалидност поради общо заболяване)

І. Декларирам следните обстоятелства:

1. Не съм направил/направила отказ от наследство по реда на Закона за наследството.

Личната ми платежна сметка за изплащане на сумата е:

IBAN IBAN

Забележка. Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съответните данни. Ненужното се зачертава.

Прилагам следните документи:

1. Документ за самоличност (за справка).

2. Други 2. Други

Забележка. С ограждане на съответната цифра се отбелязва кои от изброените документи са приложени.

ІІ. Декларирам следните промени в обстоятелствата:

1. Направил/направила съм отказ от наследство по реда на Закона за наследството, считано от считано от годинаг.

Личната ми платежна сметка за изплащане на сумата е променена, както следва:

IBAN IBAN

Забележка. Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съответните данни.

ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:

В срок 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам ново заявление-декларация. При неизпълнение на това задължение нося административнонаказателна отговорност по реда на чл. 349 от КСО.

Съгласно чл. 114, ал. 1 от КСО следва да възстановя неправомерно полученото по моя вина обезщетение заедно с дължимата лихва.

За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.

Дата Дата Подпис на лицето: Подпис на лицето

гр. /с./ гр. /с./

(име и фамилия на заявителя/упълномощеното лице)

Подпис на далото съгласие лице:

име и фамилия на родител/попечител

(име и фамилия на родител/попечител)

Националният осигурителен институт обработва и защитава личните Ви данни, съобразно изискванията на Регламент (ЕС) 2016/679 на Европейския парламент и на Съвета от 27 април 2016 г. и на Закона за защита на личните данни (ЗЗЛД). Повече информация може да намерите на интернет адрес:www.noi.bg.

Приложение № 18 към чл. 27