Придружително писмо

Вх. № в ТП на НОИ Вх. № в ТП на НОИ//година г.

ДО

ДИРЕКТОРА

НА ТЕРИТОРИАЛНОТО ПОДЕЛЕНИЕ

НА НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН ИНСТИТУТ

ГР. ГР.

ПРИДРУЖИТЕЛНО ПИСМО

от от

(наименование на осигурителя/дружеството/име, презиме и фамилия на самоосигуряващото се лице)

ЕИК/код по БУЛСТАТ на осигурителя/дружеството/самоосигуряващия се од по БУЛСТАТ на осигурителя/дружеството/самоосигуряващия се

адрес за кореспонденция адрес за кореспонденция

(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., вх., ет., ап.)

телефон телефон мобилен телефон мобилен телефон

електронен адреселектронен адрес

представляван от:

1. 1.

(име, презиме, фамилия и качество, в което представлява осигурителя/дружеството)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номерЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер

22

(име, презиме, фамилия и качество, в което представлява осигурителя/дружеството)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номерЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер

3. 3.

(име, презиме, фамилия и качество, в което представлява осигурителя/дружеството)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номерЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер

На основание чл. 44, ал. 1 от Наредбата за паричните обезщетения и помощи от държавното обществено осигуряване и чл. 27 от Регламент на Съвета (ЕО) № 987/2009, Ви представям следните документи на хартиен носител:

1.Оригинални медицински документи, издадени по законодателството на издадени по законодателството на - попълва се броя.

(посочва се държавата )

2. Удостоверения приложение № 9 - 2. Удостоверения приложение № 9 броя.

3. Други - 3. Други - попълва се броя.

Упълномощавам настоящите документи да представи:

име, презиме, фамилия

(име, презиме, фамилия)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер

ДатаДата Подпис/и на представляващия/те осигурителя/дружеството

самоосигуряващото се лице:

гр. (с.) гр. (с.) 11

22

33

EMBED Word.Document.8 \s