Заявление - декларация за изплащане на парично обезщетение при бременност и раждане на основание чл. 50, ал. 1 и чл. 51 КСО за остатъка от 135 до 410 календарни дни

ДО

ДИРЕКТОРА НА ТЕРИТОРИАЛНО ПОДЕЛЕНИЕ

НА НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН ИНСТИТУТ

ГР. ГР.

ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ

за

изплащане на парично обезщетение при бременност и раждане на основание

чл. 50, ал. 1 и чл. 51 КСО за остатъка от 135 до 410 календарни дни

От име, презиме и фамилия на лицето

(име, презиме и фамилия на лицето)

ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ,

адрес за кореспонденция адрес за кореспонденция

град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.

(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)

телефон, мобилен телефон, електронен адрес в интернетелектронен адрес в интернет

попълва се

осигурен при осигурител/като самоосигуряващо се лице осигурен при осигурител/като самоосигуряващо се лице

попълва се

(наименование на осигурителя / посочване на дейността като самоосигуряващо се лице)

ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,

Моля в качеството ми на Моля в качеството ми на

(майка/баща/баба/дядо/осиновител/настойник)

да ми бъде отпуснато парично обезщетение за бременност и раждане считано от за бременност и раждане считано от годинаг.

Декларирам следните обстоятелства:

Осигурен/а съм по безсрочно/срочно правоотношение до Осигурен/а съм по безсрочно/срочно правоотношение до година г.

Осигурен/а съм като самоосигуряващо се лице с безсрочна/срочна регистрация до се лице с безсрочна/срочна регистрация до година г., с код за вид осигурен съгласно декларация - образец № 1 съгласно декларация - образец № 1 Към датата, от която искам да ми бъде отпуснато обезщетението - искам да ми бъде отпуснато обезщетението година г., съм осигурен/а за общо заболяване и майчинство – да/не (ненужното се зачертава), и имам 12 месеца осигурителен стаж като осигурен/а за общо заболяване и майчинство – да/не (ненужното се зачертава).

Към ден Към ден месец месец година година придобивам изискуемия осигурителен стаж.

(данните се попълват, когато осигурителният стаж се придобива през периода, за който се иска отпускане на обезщетение)

Правоотношението/осигуряването ми е прекратено, считано от считано от годинаг.

Детето Детето, родено на родено на година г.

(име, презиме и фамилия на детето)

с ЕГН/ЛНЧ с ЕГН/ЛНЧ е живо и е е живо и е дете.

(първо, второ, трето, четвърто и т.н.)

Детето не е дадено за осиновяване.

Детето не е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.

Детето не е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето.

Не съм лишен/а от родителски права и родителските ми права не са ограничени.

Ползвам отпуск при раждане на дете по чл. 163 КТ считано от по чл. 163 КТ считано от годинаг.

10. През периода на бременност и раждане за остатъка от 135 до 410 календарни дни не продължавам да упражнявам трудова дейност като самоосигуряващо се лице.

Забележка. Там, където е необходимо, се попълват съответните данни.

Прилагам следните документи:

Заверено от осигурителя копие от заповед за разрешаване на отпуска.

Заверено от осигурителя копие от заповед за прекратяване на правоотношението в случаите на ликвидация или прекратяване на осигурителя.

Оригинал (за справка) и копие от удостоверението за раждане на детето, когато то не е български гражданин – за самоосигуряващо се лице.

Заверено от осигурителя копие от удостоверението за раждане на детето, когато то не е български гражданин – за осигурено лице.

Копие от акта на кмета на общината или на определено от него длъжностно лице за назначаване на настойник.

Копие от протокол на ЛКК за тежко заболяване на майката в случаите по чл. 167 КТ.

Копие от препис-извлечение от акта за смърт на майката и/или бащата на детето в случаите по чл. 167 КТ.

Декларация за изплащане на обезщетението - приложение № 7 към чл. 8 от наредбата.

Удостоверение за размера на дневното парично обезщетение при бременност и раждане за периоди преди 1 януари 2007 г. – за случаите по чл. 49, ал. 2 КСО.

Други документиДруги документи

Забележка.С ограждане на съответната цифра се отбелязва кои от изброените документи са приложени.

ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:

В срок 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам декларация за промяната. Ако не изпълня това задължение, извършвам административно нарушение, за което нося административнонаказателна отговорност по реда на чл. 349 КСО.

Следва да възстановя неправомерно полученото обезщетение по моя вина заедно с дължимата лихва съгласно чл. 114, ал. 1 КСО.

За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.

Дата Дата Подпис: Подпис

гр. (с.) гр. (с.)

Данни от осигурителя:

1. Към деня, от който е разрешен отпускът за раждане, лицето е осигурено за общо заболяване и майчинство - да/не (ненужното се зачертава).

2. Към деня, от който е разрешен отпускът, лицето има 12 месеца осигурителен стаж като осигурено за общо заболяване и майчинство – да/не (ненужното се зачертава).

3. Към ден 3. Към ден месец месец година година лицето придобива изискуемия осигурителен стаж.

(данните се попълват, когато лицето придобива осигурителния стаж през периода на разрешения отпуск)

4. Дневно работно време в часове по правоотношението на лицето за месеца, през който е началото на отпуска - през който е началото на отпуска часа.

5. Лицето е осигурено с код за вид осигурен съгласно декларация - образец № 1 съгласно декларация - образец № 1

6. Брой правоотношения/основания за осигуряване при осигурителя Брой правоотношения/основания за осигуряване при осигурителя

7. Входящ номер и дата на представяне на заявление-декларацията на осигурителя/дружеството ставяне на заявление-декларацията на осигурителя/дружеството// 2020 г.

Дата Дата попълва се

гр. (с.) гр. (с.) (име, фамилия, подпис и печат)

Приложение № 2 към чл. 4