Заявление-декларация за изплащане на парично обезщетение при бременност и раждане на основание чл. 50, ал. 1 и ал. 5 от КСО до 410 дни

ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ

за изплащане на парично обезщетение при бременност и раждане на основание

чл. 50, ал. 1 и ал. 5 от КСО за остатъка до 410 дни

от име, презиме и фамилия на лицето

(име, презиме и фамилия на лицето)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер

адрес за кореспонденция адрес за кореспонденция

град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл. ,вх., ет., ап.

(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл. ,вх., ет., ап.)

телефон телефон мобилен телефон мобилен телефон

електронен адреселектронен адрес

осигурен при осигурител осигурен при осигурител

(наименование на осигурителя)

за дете за дете, родено на родено на година г.,

(име, презиме и фамилия на детето)

с ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор с ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор

Когато детето не е с ЕГН: Удостоверение за раждане № с ЕГН: Удостоверение за раждане №/ /година г.

Майка Майка

(име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификаторЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификаторпопълва сепопълва се

Баща Баща

(име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето).

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификаторЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификаторпопълва сепопълва се

Децата са близнаци - …… на брой.

Забележка. Когато децата са близнаци, данните се попълват за всяко дете.

Заявявам желанието си в качеството ми на желанието си в качеството ми на,

(майка/баща/баба/дядо/настойник/лице, при което е настанено детето по реда на чл. 26 от ЗЗД)

да ми бъде изплащано парично обезщетение за бременност и раждане считано от за бременност и раждане считано от година г.

І. Декларирам следните обстоятелства:

1. Детето е живо.

2. Детето не е дадено за осиновяване - не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от Закон за закрила на детето (ЗЗД).

3. Детето не е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка - не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.

4. Детето не се отглежда от лице, наето по програми за подкрепа на майчинството - не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.

5. Детето не е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство по реда на чл. 26 от ЗЗД – не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено детето по реда на чл. 26 от ЗЗД.

6. Не съм лишен/а от родителски права - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на майка или баща.

7. Родителските ми права не са ограничени - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на майка или баща.

8. Настойничеството не е прекратено от кмета на общината или от определеното от него длъжностно лице – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник.

9. Настаняването по реда на чл. 26 от ЗЗД не е прекратено – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.

10. Не съм дал/а съгласие отпускът за бременност и раждане да се ползва от някое от лицата по

чл. 163, ал. 10 или ал. 12 от Кодекса на труда (КТ) (баща, баба или дядо или съпруг на лице, при което

е настанено детето по реда на чл. 26 от ЗЗД) - отнася се за случаите, когато майката или лицето, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД ползва, отпуска за бременност и раждане.

11. Личната ми платежна сметка за изплащане на паричното обезщетение е:

IBAN IBAN

ІІ. Декларирам следните промени в обстоятелствата:

1. Детето е починало на 1. Детето е починало нагодина г.

Считано отСчитано отгодина г.:

2. Детето е дадено за осиновяване - не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.

3. Детето е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка - не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.

4. Детето се отглежда от лице, наето по програми за подкрепа на майчинството - не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.

5. Детето е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство по реда на чл. 26 от ЗЗД– не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.

6. Лишен/а съм от родителски права - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на майка или баща.

7. Родителските ми права са ограничени - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на майка или баща.

8. Настойничеството е прекратено от кмета на общината или от определеното от него длъжностно лице – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник.

9. Настаняването по реда на чл. 26 от ЗЗД е прекратено – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.

10. Дал/а съм съгласие отпускът за бременност и раждане да се ползва от някое от лицата по чл. 163, ал. 10 или ал. 12 от КТ (баща, баба или дядо или съпруг на лице, при което е настанено детето по реда на чл. 26 от ЗЗД) - отнася се за случаите, когато майката или лицето, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД, ползва отпуска за бременност и раждане.

11. Започнал/а съм упражняване на трудова дейност, за която подлежа на задължително осигуряване за общо заболяване и майчинство – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на основание чл. 52 от КСО след прекратяване на осигуряването.

12. Личната ми платежна сметка за изплащане на паричното обезщетение е променена, както следва:

IBAN IBAN

Забележка. Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съответните данни.

ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:

В срок 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам ново заявление-декларация. При неизпълнение на това задължение нося административнонаказателна отговорност по реда на чл. 349 от КСО.

Съгласно чл. 114, ал. 1 от КСО следва да възстановя неправомерно полученото по моя вина обезщетение заедно с дължимата лихва.

За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.

Дата Дата Подпис: Подпис

гр. (с.) гр. (с.)

Приложение № 2 към чл. 4, т. 1