Заявление-декларация за промяна на "съответното ТП на НОИ"

Вх. № в ТП на НОИ Вх. № в ТП на НОИ//годинаг.

ДО

ДИРЕКТОРА

НА ТЕРИТОРИАЛНОТО ПОДЕЛЕНИЕ

НА НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН ИНСТИТУТ

ГР. ГР.

ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ

за промяна на "съответното ТП на НОИ"

от наименование на осигурителя

(наименование на осигурителя)

регистриран в ТП на НОИ - регистриран в ТП на НОИ

ЕИК/код по БУЛСТАТ на осигурителя ЕИК/код по БУЛСТАТ на осигурителя

адрес за кореспонденция адрес за кореспонденция

(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., вх., ет., ап.)

телефон телефон мобилен телефон мобилен телефон

електронен адрес електронен адрес

представляван от:

1. 1.

(име, презиме, фамилия и качество, в което представлява осигурителя/дружеството)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номерЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер

22

(име, презиме, фамилия и качество, в което представлява осигурителя/дружеството)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номерЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер

3. 3.

(име, презиме, фамилия и качество, в което представлява осигурителя/дружеството)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номерЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер

Декларирам, че за обособената дейност че за обособената дейност,

(наименование на обособената дейност)

която се извършва на територията на която се извършва на територията на, с адрес с адрес

(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., вх., ет., ап.)

попълва се

ще представям документи за изплащане на паричните обезщетения от държавното обществено осигуряване на осигурените лица в ТП на НОИ - осигурените лица в ТП на НОИ

Упълномощавам заявлението-декларация да представи:

име, презиме, фамилия

(име, презиме, фамилия)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номерЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер

Дата Дата Подпис/и на представляващия/те осигурителя:

гр. (с.) гр. (с.) 11

22

33

Приложение № 20 към § 1, ал. 2 от ДР

Приложение № 20 към § 1, ал. 2 от ДР