Заявление - декларация за изплащане на парично обезщетение при неизползване на отпуск за бременност и раждане на основание чл. 50а от КСО за остатъка до 410 дни

ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ

за изплащане на парично обезщетение при неизползване на отпуск за бременност и раждане на основание

чл. 50а КСО за остатъка до 410 дни

от име, презиме и фамилия на лицето

(име, презиме и фамилия на лицето)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер

адрес за кореспонденция адрес за кореспонденция

град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., вх., ет., ап.

(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., вх., ет., ап.)

телефон телефон мобилен телефон мобилен телефон

електронен адреселектронен адрес

осигурен при осигурител осигурен при осигурител

(наименование на осигурителя)

за дете за дете, родено на родено на година г.,

(име, презиме и фамилия на детето)

с ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор с ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор

Когато детето не е с ЕГН: Удостоверение за раждане № с ЕГН: Удостоверение за раждане №/ /година г.

Майка Майка

(име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификаторЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор

Баща Баща

(име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификаторЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор

Децата са близнаци - …… на брой.

Забележка. Когато децата са близнаци, данните се попълват за всяко дете.

Заявявам желанието си в качеството ми на желанието си в качеството ми на,

(майка/баща/настойник)

да ми бъде изплащано парично обезщетение при неизползване на отпуск за бременност и раждане считано от за бременност и раждане считано от година г.

І. Декларирам следните обстоятелства:

Детето е живо.

Детето не е дадено за осиновяване.

Детето не е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.

Детето не се отглежда от лице, наето по програми за подкрепа на майчинството.

Детето не е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето.

Не съм лишен/а от родителски права - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на майка или баща.

Родителските ми права не са ограничени - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на майка или баща.

Настойничеството не е прекратено от кмета на общината или от определеното от него длъжностно лице – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник.

Не ползвам отпуск за бременност и раждане по чл. 163, ал. 1, чл. 163, ал. 10 или чл. 167, ал. 5 от Кодекса на труда (КТ).

Не съм дала съгласие отпускът за бременност и раждане да се ползва от някое от лицата по

чл. 163, ал. 10 от КТ (баща, баба или дядо).

11.Личната ми платежна сметка за изплащане на паричното обезщетение е:

IBAN IBAN

ІІ. Декларирам следните промени в обстоятелствата:

1. Детето е починало на 1. Детето е починало нагодина г.

Считано отСчитано отгодина г.:

2. Детето е дадено за осиновяване.

3. Детето е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.

4. Детето се отглежда от лице, наето по програми за подкрепа на майчинството.

5. Детето е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство по реда на чл. 26 от ЗЗД.

6. Лишен/а съм от родителски права - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на майка или баща.

7. Родителските ми права са ограничени - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на майка или баща.

8. Настойничеството е прекратено от кмета на общината или от определеното от него длъжностно лице – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник.

9. Ползвам отпуск за бременност и раждане по чл. 163, ал. 1, чл. 163, ал. 10 или чл. 167, ал. 5 от КТ.

10. Дала съм съгласие отпускът за бременност и раждане да се ползва от някое от лицата по чл. 163, ал. 10 от КТ (баща, баба или дядо).

11. Личната ми платежна сметка за изплащане на паричното обезщетение е променена, както следва:

IBAN IBAN

Забележка. Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съответните данни.

ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:

В срок 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам ново заявление-декларация. При неизпълнение на това задължение нося административнонаказателна отговорност по реда на чл. 349 от КСО.

Съгласно чл. 114, ал. 1 от КСО следва да възстановя неправомерно полученото по моя вина обезщетение заедно с дължимата лихва.

За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.

Дата Дата Подпис: Подпис

гр. (с.) гр. (с.)

Приложение № 2а към чл. 4, т. 1