Заявление - декларация за изплащане на парично обезщетение при осиновяване на дете от 2- до 5-годишна възраст на основание чл. 53а КСО

ДО

ДИРЕКТОРА НА ТЕРИТОРИАЛНО ПОДЕЛЕНИЕ

НА НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН ИНСТИТУТ

ГР. ГР.

ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ

за

изплащане на парично обезщетение при осиновяване на дете от 2- до 5-годишна възраст на основание чл. 53а КСО

от име, презиме и фамилия на лицето

(име, презиме и фамилия на лицето)

ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ,

адрес за кореспонденция адрес за кореспонденция

град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.

(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)

телефон, мобилен телефон, електронен адрес в интернетелектронен адрес в интернет

попълва се

осигурен при осигурител/като самоосигуряващо се лице осигурен при осигурител/като самоосигуряващо се лице

наименование на осигурителя/посочване на дейността като самоосигуряващо се лице

(наименование на осигурителя/посочване на дейността като самоосигуряващо се лице)

ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,

Моля в качеството ми на Моля в качеството ми на

(осиновителка/осиновител, който сам е осиновил дете)

да ми бъде отпуснато парично обезщетение при пълно осиновяване на дете от 2- до 5-годишна възраст считано от 2- до 5-годишна възраст считано от годинаг.

Декларирам следните обстоятелства:

Осигурен/а съм по безсрочно/срочно правоотношение до Осигурен/а съм по безсрочно/срочно правоотношение до година г.

Осигурен/а съм като самоосигуряващо се лице с безсрочна/срочна регистрация до се лице с безсрочна/срочна регистрация до година г., с код за вид осигурен съгласно декларация - образец № 1 съгласно декларация - образец № 1 Към датата, от която искам да ми бъде отпуснато обезщетението - искам да ми бъде отпуснато обезщетението година г., съм осигурен/а за общо заболяване и майчинство – да/не (ненужното се зачертава), и имам 12 месеца осигурителен стаж като осигурен/а за общо заболяване и майчинство – да/не (ненужното се зачертава).

Към ден Към ден месец месец година година придобивам изискуемия осигурителен стаж.

(данните се попълват, когато осигурителният стаж се придобива през периода, за който се иска отпускане на обезщетение).

Правоотношението/осигуряването ми е прекратено считано от Правоотношението/осигуряването ми е прекратено считано от годинаг.

Детето Детето, родено на родено нагодинаг., осиновено

(име, презиме и фамилия на детето)

с влязло в сила съдебно решение на влязло в сила съдебно решение нагодинаг., предадено за осиновяване на предадено за осиновяване нагодинаг., с ЕГН/ЛНЧ с ЕГН/ЛНЧ, е живо.

Осиновяването не е прекратено от съда.

Детето не посещава детско заведение, включително детска ясла или учебно заведение.

Не съм лишен/а от родителски права и родителските ми права не са ограничени.

Детето не е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето.

Детето не се отглежда от лице, включено в програми за подкрепа на майчинството.

Ползвам отпуск при осиновяване на дете от 2- до 5-годишна възраст по чл. 164б КТ считано от по чл. 164б КТ считано от годинаг.

През периода на 365-те дни от деня на предаването на детето за осиновяване не продължавам

да упражнявам трудова дейност като самоосигуряващо се лице.

Забележка. Там, където е необходимо, се попълват съответните данни.

Прилагам следните документи:

Заверено от осигурителя копие от заповед за разрешаване на отпуска.

Оригинал (за справка) и копие от удостоверението за раждане на детето, когато то не е български гражданин – за самоосигуряващо се лице.

Заверено от осигурителя копие от удостоверението за раждане на детето, когато то не е български гражданин – за осигурено лице.

Копие от съдебното решение за осиновяване - за самоосигуряващо се лице.

Копие от акта за предаване на детето за осиновяване - за самоосигуряващо се лице.

Декларация за изплащане на обезщетението - приложение № 7 към чл. 8 от наредбата.

Други документиДруги документи

Забележка.С ограждане на съответната цифра се отбелязва кои от изброените документи са приложени.

ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:

В срок 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам декларация за промяната. Ако не изпълня това задължение, извършвам административно нарушение, за което нося административнонаказателна отговорност по реда на чл. 349 КСО.

Следва да възстановя неправомерно полученото обезщетение по моя вина заедно с дължимата лихва съгласно чл. 114, ал. 1 КСО.

За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.

Дата Дата Подпис: Подпис

гр. (с.) гр. (с.)

Данни от осигурителя:

1. Към деня, от който е разрешен отпускът при осиновяване на дете от 2- до 5-годишна възраст, лицето е осигурено за общо заболяване и майчинство - да/не (ненужното се зачертава).

2. Към деня, от който е разрешен отпускът, лицето има 12 месеца осигурителен стаж като осигурено за общо заболяване и майчинство – да/не (ненужното се зачертава).

3. Към ден 3. Към ден месец месец година година лицето придобива изискуемия осигурителен стаж

(данните се попълват, когато лицето придобива осигурителния стаж през периода на разрешения отпуск).

4. Дневно работно време в часове по правоотношението на лицето за месеца, през който е началото на отпуска - през който е началото на отпуска часа.

5. Лицето е осигурено с код за вид осигурен съгласно декларация - образец № 1 съгласно декларация - образец № 1

6. Брой правоотношения/основания за осигуряване при осигурителя Брой правоотношения/основания за осигуряване при осигурителя

7. Входящ номер и дата на представяне на заявление-декларацията на осигурителя/дружеството ставяне на заявление-декларацията на осигурителя/дружеството// 2020 г.

Дата Дата попълва се

гр. (с.) гр. (с.) (име, фамилия, подпис и печат)

Приложение № 2а към чл. 4в, ал. 1