Образец на болничен лист

Приложение № 3 към чл.13, ал.1

(изм., ДВ, бр. 84 от 2019 г., в сила от 01.01.2020 г.)

БОЛНИЧЕН ЛИСТ №

за временна неработоспособност

Издаване Анулиране

ЕГН

№ на амб. лист № на амб. лист първичен мъж ЛНЧ

Ист.забол.№ Ист.забол.№ продължение жена /вярното се отбелязва с Х/

/вярното се отбелязва с Х/

Издаден отИздаден от Рег. № на л. з.:

лечебно заведение по ЗЛЗ /вид, име/

попълва се В отпуск от:

име на лекаря/ вид ЛКК, клиника/ отделение

Адрес: гр. Адрес: гр. ул. ул. №№ж.к. ж.к. В отпуск до:

Всичко отпуск в

Осигурен: Осигурен календарни дни:

име, презиме, фамилия по документ за самоличност възраст

Гр./с. Гр./с. ул. ул. №№ж.к. ж.к.

/по постоянен адрес/

Месторабота: Месторабота

предприятие, учреждение, организация, фирма

Гр./с. Гр./с.улул№№ж.к. ж.к.

Професия Професия Длъжност Длъжност

ДИАГНОЗА: ДИАГНОЗА Диагноза по МКБ:

попълва се

ПРИЧИНА ПРИЧИНА Причина:

за неработоспособността

РЕЖИМ на лечение : Болничен Санаторно-курортен Брой на дните при режим:

Домашен – стаен Домашен – амбулаторен а/ болничен

Домашен - на легло, постоянно или за определени часове от деня б/ домашен

Свободен – без право да напуска населеното място в/ сан.- курортен

Свободен – с право да напуска населеното място в границите на РБ г/ свободен

/вярното се отбелязва с Х/

Дни /словом/ :Дни /словом/

Бременност: Термин Раждане:

дата дата

Придружаване и гледане на болен член от семейството: гледане на болен член от семейството

родствена връзка ЕГН

попълва се ЛНЧ

име, презиме и фамилия на болния /вярното се отбелязва с Х/ ЕГН/ ЛНЧ на болния

Да се яви на преглед на

дата

Решение ЛКК № дата

Решение ТЕЛК/ НЕЛК № дата

БЕЛЕЖКИ : БЕЛЕЖКИ

попълва се ЛЕКАР

вярното се отбелязва с Х ЧЛЕНОВЕ НА ЛКК

вярното се отбелязва с Х /вярното се отбелязва с Х/

попълва се 1. 1. попълва се

попълва се 2. 2. попълва се

попълва се 3. 3. попълва се

фамилия подпис/печат УИН

Издаден на:

дата