Заявление - декларация за изплащане на парично обезщетение за отглеждане на малко дете на основание чл. 53 КСО

ДО

ДИРЕКТОРА НА ТЕРИТОРИАЛНО ПОДЕЛЕНИЕ

НА НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН ИНСТИТУТ

ГР. ГР.

ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ

за

изплащане на парично обезщетение за отглеждане на малко дете

на основание чл. 53 КСО

От име, презиме и фамилия на лицето

(име, презиме и фамилия на лицето)

ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ,

адрес за кореспонденция адрес за кореспонденция

град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.

(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)

телефон, мобилен телефон, електронен адрес в интернет електронен адрес в интернет

попълва се осигурен при осигурител/като самоосигуряващо се лице осигурен при осигурител/като самоосигуряващо се лице

наименование на осигурителя/посочване на дейността като самоосигуряващо се лице

(наименование на осигурителя/посочване на дейността като самоосигуряващо се лице)

ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,

Моля в качеството ми на Моля в качеството ми на

(майка/баща/баба/дядо/осиновител/лице, при което е настанено детето по реда на чл. 26, ал. 1 от ЗЗД/настойник)

да ми бъде отпуснато парично обезщетение за отглеждане на малко дете считано от отглеждане на малко дете считано от година г.

Декларирам следните обстоятелства:

Осигурен/а съм по безсрочно/срочно правоотношение до Осигурен/а съм по безсрочно/срочно правоотношение до година г.

Осигурен/а съм като самоосигуряващо се лице с безсрочна/срочна регистрация до се лице с безсрочна/срочна регистрация догодина г., с код за вид осигурен съгласно декларация - образец № 1 съгласно декларация - образец № 1 Към датата, от която искам да ми бъде отпуснато обезщетението – искам да ми бъде отпуснато обезщетениетогодина г., съм осигурен/а за общо заболяване и майчинство – да/не (ненужното се зачертава) и имам 12 месеца осигурителен стаж като осигурен/а за общо заболяване и майчинство– да/не (ненужното се зачертава).

Към ден Към ден месец месец година година придобивам изискуемия осигурителен стаж.

(данните се попълват, когато осигурителният стаж се придобива през периода, за който се иска отпускане на обезщетение)

Детето Детето, родено на

(име, презиме и фамилия на детето)

попълва се година г., с ЕГН/ЛНЧ с ЕГН/ЛНЧ, е живо и е е живо и е дете.

(първо, второ, трето, четвърто и т.н.)

Детето не е дадено за осиновяване.

Детето не е настанено в детско заведение, включително детска ясла.

Детето не се отглежда от лице, наето по програми за подкрепа на майчинството.

Детето не е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето – не се отнася за лицата, при които е настанено дете по този ред.

Не съм лишен/а съм от родителски права и родителските ми права не са ограничени.

Ползвам отпуск за отглеждане на дете по чл. 164 от КТ, считано от считано от годинаг.

През периода на отглеждане на детето не продължавам да упражнявам трудова дейност като самоосигуряващо се лице.

Не съм дал/а съгласие детето ми да се отглежда от някое от лицата по чл. 164, ал. 3 КТ (баща,

баба или дядо) – отнася се за случаите, когато майката (осиновителят) ползва отпуска за отглеждане на малко дете.

Правоотношението/осигуряването на майката/осиновителя не е прекратено – отнася се за случаите, когато баща, баба или дядо ползва отпуск за отглеждане на малко дете.

Забележка. Там, където е необходимо, се попълват съответните данни.

Прилагам следните документи:

Заверено от осигурителя копие от заповед за разрешаване на отпуска.

Оригинал (за справка) и копие от удостоверението за раждане на детето, когато то не е български гражданин – за самоосигуряващо се лице.

Заверено от осигурителя копие от удостоверението за раждане на детето, когато то не е български гражданин – за осигурено лице.

Копие от протокол на ЛКК за тежко заболяване на майката в случаите по чл. 167 от КТ.

Копие от препис-извлечение от акта за смърт на майката и/или бащата на детето в случаите по чл. 167 КТ.

Препис от съдебно решение или от заповед на директора на дирекция “Социално подпомагане” за настаняване на детето по реда на чл. 26 ЗЗД в семейство на роднини или близки или в приемно семейство.

Копие от акта на кмета на общината или на определено от него длъжностно лице за назначаване на настойник.

Декларация за изплащане на обезщетението – приложение № 7 към чл. 8 от наредбата.

Други документи Други документи

Забележка.С ограждане на съответната цифра се отбелязва кои от изброените документи са приложени.

ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:

В срок 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам декларация за промяната. Ако не изпълня това задължение, извършвам административно нарушение, за което нося административнонаказателна отговорност по реда на чл. 349 КСО.

Следва да възстановя неправомерно полученото обезщетение по моя вина заедно с дължимата лихва съгласно чл. 114, ал. 1 КСО.

За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.

Дата Дата Подпис: Подпис

гр. (с.) гр. (с.)

Данни от осигурителя:

1. Към деня, от който е разрешен отпускът за отглеждане на дете, лицето е осигурено за общо заболяване и майчинство - да/не (ненужното се зачертава).

2. Към деня, от който е разрешен отпускът, лицето има 12 месеца осигурителен стаж като осигурено за общо заболяване и майчинство – да/не (ненужното се зачертава).

3. Към ден 3. Към ден месец месец година година лицето придобива изискуемия осигурителен стаж.

(данните се попълват, когато лицето придобива осигурителния стаж през периода на разрешения отпуск)

4. Лицето е осигурено с код за вид осигурен съгласно декларация - образец № 1 съгласно декларация - образец № 1

5. Входящ номер и дата на представяне на заявление-декларацията на осигурителя/дружеството ставяне на заявление-декларацията на осигурителя/дружеството// 2020 г.

Дата Дата попълва се

гр. (с.) гр. (с.) (име, фамилия, подпис и печат)

PAGE2

Приложение № 3 към чл. 5