Решение на лекарска консултативна комисия

Приложение № 4 към чл. 13, ал.2

РЕШЕНИЕ

НА ЛЕКАРСКА КОНСУЛТАТИВНА КОМИСИЯ

№ №/ / г.

(от книгата за решения на ЛКК)

лечебно заведение – наименование и адрес (лечебно заведение – наименование и адрес)

вид ЛКК (вид ЛКК)

Днес, Днес г., на заседание № на заседание №, ЛКК в състав:

Председател: Председател специалност специалностУИН (фамилия на лекаря) УИН (фамилия на лекаря)

Членове: 1. Членове: 1. специалност специалностУИН (фамилия на лекаря) УИН (фамилия на лекаря)

2. 2. специалност специалностУИН (фамилия на лекаря) УИН (фамилия на лекаря)

по повод жалба Вх. № по повод жалба Вх. №// г., от г., от на основание чл. 112, ал. 1 ал. 1 от Закона за здравето,

разгледа болничен лист № разгледа болничен лист №, издаден от издаден от лечебно заведение – наименование, адрес и регистрационен номер (лечебно заведение – наименование, адрес и регистрационен номер)

за за дни временна неработоспособност от дни временна неработоспособност от до до

на име, презиме и фамилия на лицето (име, презиме и фамилия на лицето) Адрес на лицето по ЛКлицето) Адрес на лицето по ЛК ЕГН/ЛНЧ: ЕГН/ЛНЧ Месторабота Месторабота (предприятие, учреждение, организация, фирма) Адрес на работодателя фирма) Адрес на работодателя (обл., общ., гр./с, ж.к., ул. №, бл., вх., ап.)

Диагноза:

попълва се попълва се попълва се

Изследвания (документи):

попълва се попълва се попълва се попълва се

Заключение на ЛКК:

Лекарската консултативна комисия Лекарската консултативна комисия болничен лист № болничен лист № ( потвърждава/отменя/потвърждава частично ) ( потвърждава/отменя/потвърждава частично ) (брой на потвърдените частично дни временна неработоспособност и период, за който те се отнасят)*Мотиви: за който те се отнасят)*Мотиви попълва се попълва се попълва се

Забележки: *Когато ЛКК “потвърждава частично” се вписва и броя на дните и периода, за който те се отнасят.

Решението е съставено в Решението е съставено в екземпляра.

Председател: Председател (подпис) (печат на лечебното заведение) | Членове: 1. Членове: 1. (подпис) 2. (подпис) 2. (подпис)