Заявление - декларация за отпускане на гарантирано вземане

Приложение № 4 към чл. 8, ал. 1

(Изм. – ДВ, бр. 30 от 2024 г., в сила от 31.03.2024 г.)

ТП на НОИ гр. ТП на НОИ гр. ДО

Вх. № Вх. №/ / година г. ДИРЕКТОРА НАТЕРИТОРИАЛНОТО

Длъжностно лице, ПОДЕЛЕНИЕ НА НАЦИОНАЛНИЯ

приело заявление-декларацията: ОСИГУРИТЕЛЕН ИНСТИТУТ

попълва се Гр. Гр.

(име, фамилия, подпис и печат)

ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ

ЗА ОТПУСКАНЕ НА ГАРАНТИРАНО ВЗЕМАНЕ

от име, презиме, фамилия на лицето

(име, презиме, фамилия на лицето)

ЕГН/ЛН, ЛНЧ/Служебен номер ЛНЧ/Служебен номер

Адрес за кореспонденция: гр. (с.) Адрес за кореспонденция: гр. (с.), общ. общ.,

област област, ж.к. ж.к., бул./ул. бул./ул.,

№ №, бл. бл., вх. вх., ет. ет., ап. ап., тел. тел.

Господин (Госпожо) Директор,

Заявявам желанието си да ми бъде отпуснато гарантирано вземане по Закона за гарантираните вземания на работниците и служителите при несъстоятелност на работодателя.

ДЕКЛАРИРАМ следните обстоятелства:

1. Работя /работил/а съм при работодател:

пълно или съкратено наименование на работодателя

(пълно или съкратено наименование на работодателя)

от от на длъжност на длъжност

(дд/мм/гг)

2. Трудовото ми правоотношение е прекратено от Трудовото ми правоотношение е прекратено от .

(дд/мм/гг)

3. Имам трайно намалена работоспособност 50 и над 50 на сто съгласно решение на ТЕЛК №сто съгласно решение на ТЕЛК № за периода от за периода от до до

(дд/мм/гг) (дд/мм/гг)

4. Към момента на началната дата на неплатежоспособността, съответно свръхзадължеността, посочена в съдебното решение по чл. 6 ЗГВРСНР, не съм:

4.1. съдружник в търговското дружество;

4.2. член на органите за управление и контрол на търговеца;

4.3. съпруг/съпруга на лице по т. 4.1 или т. 4.2;

4.4. роднина по права линия на лице по т. 4.1 или т. 4.2.

5. Личната ми банкова сметка за изплащане на гарантираните вземания е:

IBANIBAN BICBIC

при банка при банка

Прилагам следните документи:

1. Документ за самоличност (за справка при лично подаване на заявлението);

2. Други документи 2. Други документи

Забележка: Ненужното се зачертава. Попълват се необходимите данни. С ограждане на съответната цифра се отбелязва кои от изброените документи са приложени.

Известно ми е, че за деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.

Дата Дата

Гр. Гр. Декларатор:. Декларатор:.