Заявление - декларация за изплащане на парична помощ по чл. 11, ал. 3 КСО

Вх. № Вх. №/ /година г.

ДО

ДИРЕКТОРА НА ТЕРИТОРИАЛНО ПОДЕЛЕНИЕ

НА НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН ИНСТИТУТ

ГР. ГР.

ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ

за

изплащане на парична помощ по чл. 11, ал. 3 КСО

От име, презиме и фамилия на лицето

(име, презиме и фамилия на лицето)

ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ,

адрес за кореспонденцияадрес за кореспонденция

град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.

(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)

телефон , мобилен телефон, електронен адрес в интернетелектронен адрес в интернет

попълва се осигурен при осигурител/като самоосигуряващо се лице/ осигурен при осигурител/като самоосигуряващо се лице/

наименование на осигурителя/посочване на дейността като самоосигуряващо се лице

(наименование на осигурителя/посочване на дейността като самоосигуряващо се лице)

ЕИК ЕИК

ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,

Моля да ми бъде отпусната парична помощ, тъй като поради липса на осигурителен стаж ми бе отказано отпускане на лична пенсия за инвалидност поради общо заболяване.

Декларирам, че не ми е изплащана помощ на същото основание.

Прилагам следните документи:

Документ за самоличност (за справка).

Копие от експертно решение на ТЕЛК № от експертно решение на ТЕЛК № от от година г./ НЕЛК, № г./ НЕЛК, № от от година г.

Копие от влязло в сила разпореждане № от влязло в сила разпореждане № от от година г. за отказ за отпускане на лична пенсия за инвалидност поради общо заболяване.

Декларация за изплащане на паричната помощ – приложение № 7 към чл. 8 от наредбата.

ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:

В срок 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам декларация за промяната. Ако не изпълня това задължение, извършвам административно нарушение, за което нося административнонаказателна отговорност по реда на чл. 349 КСО.

Следва да възстановя неправомерно получената помощ по моя вина заедно с дължимата лихва съгласно чл. 114, ал. 1 КСО.

За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.

Данни за упълномощеното лице, което представя заявлението-декларация:

име, презиме, фамилия

(име, презиме, фамилия)

ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ, ЛК № ЛК №, издадена на издадена на година г. от г. от

Дата Дата Подпис на лицето,

гр. (с.) гр. (с.) което иска помощта: което иска помощта

Приложение № 5 към чл. 6