Заявление-декларация за изплащане на парично обезщетение на основание чл. 53г от КСО за остатъка до 365 дни при неизползване на отпуск при осиновяване на дете до 5-годишна възраст

ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ

за изплащане на парично обезщетение на основание

чл. 53г от КСО за остатъка до 365 дни при неизползване на отпуск при осиновяване на дете до 5-годишна възраст

от име, презиме и фамилия на лицето

(име, презиме и фамилия на лицето)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер

адрес за кореспонденция адрес за кореспонденция

град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., вх., ет., ап.

(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., вх., ет., ап.)

телефон телефон мобилен телефон мобилен телефон

електронен адреселектронен адрес

осигурен при осигурител осигурен при осигурител

(наименование на осигурителя)

за дете за дете, родено на родено на година г.,

(име, презиме и фамилия на детето)

с ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор с ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор

Когато детето не е с ЕГН: Удостоверение за раждане № с ЕГН: Удостоверение за раждане №/ /година г.

Осиновителка Осиновителкапопълва се

(име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификаторЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор

Осиновител Осиновител

(име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор

Децата са близнаци, …… на брой.

Забележка. Когато децата са близнаци, данните се попълват за всяко дете.

Заявявам желанието си в качеството ми на желанието си в качеството ми на,

(осиновител/ка на дете до 5-годишна възраст/осиновител, който сам е осиновил дете до 5-годишна възраст/настойник)

да ми бъде изплащано парично обезщетение при неизползване на отпуск при осиновяване на дете считано от при осиновяване на дете считано от година г.

І. Декларирам следните обстоятелства:

1. Детето е живо.

2. Осиновяването не е прекратено от съда.

3. Детето не е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.

4. Не съм лишен/а от родителски права – не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник.

5. Родителските ми права не са ограничени – не се отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник.

6. Детето не е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето (ЗЗД).

7. Детето не се отглежда от лице, наето по програми за подкрепа на майчинството.

8. Настойничеството не е прекратено от кмета на общината или от определеното от него длъжностно лице – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник.

9. Не ползвам отпуск при осиновяване на дете по чл. 164б, ал. 1 или чл. 164б, ал. 5, изречение първо от Кодекса на труда (КТ).

10. Не съм дала съгласие отпускът при осиновяване на дете да се ползва от някое от лицата по

чл. 164б, ал. 2, изречение второ, ал. 3 или ал. 5, изречение второ от КТ (осиновител на дете до 5-годишна възраст, баба или дядо).

11. Личната ми платежна сметка за изплащане на паричното обезщетение е:

IBAN IBAN

ІІ. Декларирам следните промени в обстоятелствата:

1. Детето е починало на 1. Детето е починало нагодина г.

Считано отСчитано отгодина г.:

2. Осиновяването е прекратено от съда.

3. Детето е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.

4. Лишен/а съм от родителски права – не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник.

5. Родителските ми права са ограничени – не се отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник.

6. Детето е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето (ЗЗД).

7. Детето се отглежда от лице, наето по програми за подкрепа на майчинството.

8. Настойничеството е прекратено от кмета на общината или от определеното от него длъжностно лице – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник.

9. Ползвам отпуск при осиновяване на дете по чл. 164б, ал. 1 или чл. 164б, ал. 5, изречение първо от КТ.

10. Дал/а съм съгласие отпускът при осиновяване на дете да се ползва от някое от лицата по чл. 164б, ал. 2, изречение второ, ал. 3 или ал. 5, изречение второ от КТ (осиновител на дете до 5-годишна възраст, баба или дядо).

11. Личната ми платежна сметка за изплащане на паричното обезщетение е променена, както следва:

IBAN IBAN

Забележка. Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съответните данни.

ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:

В срок 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам ново заявление-декларация. При неизпълнение на това задължение нося административнонаказателна отговорност по реда на чл. 349 от КСО.

Съгласно чл. 114, ал. 1 от КСО следва да възстановя неправомерно полученото по моя вина обезщетение заедно с дължимата лихва.

За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.

Дата Дата Подпис: Подпис

гр. (с.) гр. (с.)

Приложение № 5а към чл. 4, т. 4